- 英
- cisplatin
- 同
- シスプラチナム cis-platinum, シスジアミンジクロロプラチナム cis-diamine-dichloroplatinum CDDP
- 商
- Platinol。ブリプラチン、プラトシン、ランダ、アイエーコール
- 関
- アルキル化剤
- first aid step1 2006 p.208,307,309
特徴
- 抗悪性腫瘍薬
- 白金錯化合物 platinum coordination complexes
- 細胞周期非依存的に作用 (GOO.1320)
- DNAと共有結合してDNA合成、細胞分裂を阻害
- 静脈内投与のみ
- 腎排泄
- the aquated species of the drug then reacts with nucleophilic sites on DNA and proteins
適応
- 精巣癌、卵巣癌、頭頚部癌、膀胱癌、食道癌、肺癌、直腸癌
- testicular, bladder, ovary, and lung carcinomas(first aid step1 2006 p.309)
副作用
- 重篤な腎障害、骨髄抑制、聴力障害、消化器毒性
- 視覚障害、脳梗塞、うっ血性心不全、悪心嘔吐
- nephrotoxicity and acoustic nerve damage(first aid step1 2006 p.309)
禁忌
-CDDP
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シスプラチン
|
|
IUPAC命名法による物質名 |
(SP-4-2)-Diamminedichloroplatinum |
臨床データ |
胎児危険度分類 |
- |
法的規制 |
毒薬
指定医薬品
処方せん医薬品 |
投与方法 |
点滴静注 |
薬物動態的データ |
生物学的利用能 |
- |
血漿タンパク結合 |
98%(24時間) |
代謝 |
- |
半減期 |
20〜30分 |
排泄 |
尿中 |
識別 |
CAS登録番号 |
15663-27-1 |
ATCコード |
L01XA01 |
PubChem |
CID 84691 |
DrugBank |
APRD00359 |
KEGG |
D00275 |
化学的データ |
化学式 |
Cl2H6N2Pt |
分子量 |
300.05 |
シスプラチン(cisplatin : CDDP)は白金錯体に分類される抗悪性腫瘍剤(抗がん剤)。シスプラチンの「シス」は、立体化学の用語のシスに由来する。錯体の中心金属は白金、配位子はアンミンと塩化物イオンであり、物質名はシス-ジアミンジクロロ白金(II)(cis-diamminedichloro-platinum(II)、cis-[PtCl2(NH3)2])である。なお、日光によって分解されるため、直射日光を避けて保存する必要があり、点滴にかかる時間を長く取る必要がある場合は点滴容器の遮光が必要となることもある。
商品名は、ブリプラチン(ブリストル・マイヤーズ)、ランダ(日本化薬)など。白金製剤としては、ほかにカルボプラチン、ネダプラチン、オキサリプラチンがある。 薬理作用を発現するのはシス型だけでトランス型は抗がん作用を示さない。
目次
- 1 開発経緯
- 2 合成経路
- 3 作用機序
- 4 効能・効果
- 5 主な副作用
- 5.1 腎毒性
- 5.2 悪心・嘔吐
- 5.3 聴器毒性
- 6 適用上の注意
- 7 関連事項
- 8 脚注
- 9 外部リンク
- 10 参考資料
開発経緯[編集]
シスプラチンは、1845年にイタリアの化学者ミケーレ・ペイローネ(Michele Peyrone、1813-1883年)により錯体の研究材料として合成され[1]、「ペイロン塩(Peyrone's salt)」と呼ばれた。
1965年、アメリカ合衆国のバーネット・ローゼンバーグ(w:Barnett Rosenberg)らは、電場の細菌に対する影響を調べている時に、偶然プラチナ電極の分解産物が大腸菌の増殖を抑制し、フィラメントを形成させることを発見した。その後1969年には、ローゼンバーグらにより白金化合物の大腸菌に対する細胞分裂阻止作用を応用して癌細胞の分裂抑制に対する研究が行われ、その結果ペイロン塩、つまりシスプラチンが動物腫瘍において比較的広い抗腫瘍スペクトルを有する化合物であることが判明した。
1972年にはアメリカ国立癌研究所(NCI)の指導で臨床試験が開始されたが、強い腎毒性のため、いったんは開発が中断された。しかし、その後シスプラチン投与時に大量の水分負荷と、さらに利尿薬を使用することによって腎障害を軽減することが可能となった。その後の臨床開発により、1978年にカナダ、アメリカ等で承認され、1983年に日本で承認された。
合成経路[編集]
シスプラチンの合成反応は、トランス効果の典型例である。まず、テトラクロロ白金酸カリウム(PtCl42−)を出発物質とする。最初のNH3基は4つのCl基どれとも無作為に置換される。しかし、Cl−はNH3より大きなトランス効果を持ち、そのトランス位を置換活性とするため、NH3基の置換は、すでに存在しているNH3基に対してトランスの位置にはあまりおこらず、Cl基のトランスの位置におきやすい。したがって、2番目のNH3基はシス型に置換される。一方、Pt(NH3)42+が出発物質であれば、Cl基のトランス効果のため2番目のCl基は最初のCl基のトランスの位置に入り、生成物はトランス型になる。
en:Image:trans_effect.png
作用機序[編集]
シスプラチンは、DNAの構成塩基であるグアニン、アデニンのN-7位に結合する。2つの塩素原子部位でDNAと結合するため、DNA鎖内には架橋が形成される。シス体に比べ、トランス体は架橋が形成されにくいため、投与量の制限により臨床的に用いることはできない。
効能・効果[編集]
- 睾丸腫瘍、膀胱癌、腎盂・尿管腫瘍、前立腺癌、卵巣癌、頭頸部癌、非小細胞肺癌、食道癌、子宮頸癌、神経芽細胞腫、胃癌、小細胞肺癌、骨肉腫、胚細胞腫瘍(精巣腫瘍、卵巣腫瘍、性腺外腫瘍)
- 悪性胸膜中皮腫・・ペメトレキセドと併用
- 以下の悪性腫瘍に対する他の抗悪性腫瘍剤との併用療法
- 悪性骨腫瘍、子宮体癌(術後補助化学療法、転移・再発時化学療法)・・・ドキソルビシンと併用
- 再発・難治性悪性リンパ腫、小児悪性固形腫瘍(横紋筋肉腫、神経芽腫、肝芽腫その他肝原発悪性腫瘍、髄芽腫等)
- M-VAC療法(シスプラチン、メトトレキサート、ビンブラスチン及びドキソルビシンとの併用療法)
禁忌:重篤な腎障害
主な副作用[編集]
腎毒性[編集]
- シスプラチンは主に近位尿細管細胞を障害する。
- 腎組織内でのシスプラチン濃度を低下させ、毒性を軽減することを目的に水分負荷(水分を与えておくこと、ハイドレーションとも言う)及び強制利尿を行う。このため投与時は尿量を調べることが必須となる。総投与量が 300〜700 mg/m2 までは腎機能障害の発現頻度は低いとされている。なお、フロセミドによる強制利尿を行う場合には腎障害、聴器障害が増強されることがあるので、輸液等による水分補給を十分に行うことが重要となる。
悪心・嘔吐[編集]
- 延髄外側網様体に位置する嘔吐中枢が刺激されて発現する。
- 急性の悪心・嘔吐に対しては、オンダンセトロン、グラニセトロン、アザセトロンといった5-HT3受容体拮抗薬を投与することにより、発現を大幅に減少させることができる。遅延性の嘔吐や予測性の嘔吐に対しては、メチルプレドニゾロンやデキサメタゾン等のステロイドホルモンと5-HT3受容体拮抗薬あるいはメトクロプラミド等との併用が臨床的によく用いられている。
聴器毒性[編集]
- 聴力低下、難聴、耳鳴り
- 蝸牛の外側有毛細胞の障害と考えられ、総投与量で300mg/m2 以上になると発現頻度が高くなる。
- 不可逆的であり、根本的な治療法は見つかっていない。障害が軽度な場合は投与中止で改善する可能性もあるので、定期的な聴力検査(オーディオグラム)を行い、障害の徴候があらわれたら、投与継続の是非を考慮する必要がある。
適用上の注意[編集]
調製時の注意[編集]
- 本剤を点滴静注する際、塩化物イオン濃度が低い輸液を用いるとSN2反応で加水分解し、細胞内に到達する前に、輸液中で塩化物イオンが水に置換した活性型となってしまい、腎毒性が現れやすくなるとともに、細胞内に入りにくくなってしまうため、必ず塩化物イオンがある程度含まれる輸液を用いること。また、この機序を利用した低張シスプラチン療法というものが考案された事もある[2]。
関連事項[編集]
脚注[編集]
- ^ Michele Peyrone (1813–1883), Discoverer of Cisplatin, "Platinum Metals Review", 2010, 54, (4) 250-256
- ^ Katano K. “Pharmacokinetics of hypotonic cisplatin chemotherapy administered into the peritoneal and the pleural cavities in experimental model.”. 2011年11月4日閲覧。
外部リンク[編集]
参考資料[編集]
- 『ブリプラチン®注』医薬品インタビューフォーム・新様式第2版(ブリストル・マイヤーズ)
UpToDate Contents
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Japanese Journal
- ゲムシタビンとシスプラチンを含む併用化学療法を施行した転移性膀胱癌患者の生存に関するHuman equilibrative nucleoside transporter 1(hENT1) 発現の意義
- 松村 永秀,原 勲
- 泌尿器科紀要 57(3), 157-161, 2011-03-31
- Systemic combination chemotherapy, such as the methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin (MVAC) regimen, has shown certain activity in advanced bladder cancer, but is associated with a sign …
- NAID 120003001360
- Form 座談会 肺癌に対する外来化学療法の日本と米国における現状比較--QOL評価とシスプラチンベースレジメンの導入について
Related Links
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- シスプラチンは数多くのがんに有効性が認められているプラチナ製剤で、現在の抗がん剤 治療では中心的な役割を果たしています。
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![4:「シスプラチン製剤](https://1mg.info/0/0/n/2392.jpg)
Japan Pharmaceutical Reference
薬効分類名
販売名
動注用アイエーコール50mg
組成
- 動注用アイエーコール50mgは、1バイアル中に次の成分を含有する。
有効成分・含有量
禁忌
[腎障害を増悪させることがある。また、腎からの排泄が遅れ、重篤な副作用が発現することがある。]
- 本剤又は他の白金を含む薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者
- 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人
[「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照]
効能または効果
- 本剤と肝動脈塞栓療法との併用における有効性及び安全性は確立していない。
- 本剤の術後補助療法における有効性及び安全性は確立していない。
- シスプラチン100mgあたり70mLの生理食塩液を加えて溶解し、65mg/m2(体表面積)を肝動脈内に挿入されたカテーテルから、1日1回肝動脈内に20?40分間で投与し、4?6週間休薬する。これを1クールとし、投与を繰り返す。
なお、投与量は症状等により適宜減量する。
- 本剤の投与時には腎毒性を軽減するために下記の処置を行うこと。
- 本剤投与前、1,000?2,000mLの適当な輸液を4時間以上かけて投与する。
- 本剤投与時から投与終了後、1,500?3,000mLの適当な輸液を6時間以上かけて投与する。
- 本剤投与中は、尿量確保に注意し、必要に応じてマンニトール及びフロセミド等の利尿剤を投与すること。
- 本剤を速やかに溶解するため、調製時には湯浴(約50℃)で加温した生理食塩液を加えて強く振り混ぜる。また、溶解後は速やかに投与すること。
[「適用上の注意」の項参照]
- 本剤をシスプラチン100mgあたり70mL未満の生理食塩液に溶解した場合、結晶が析出するおそれがある。
慎重投与
[腎機能が低下しているので、副作用が強くあらわれることがある。]
[肝細胞癌患者の多くは肝硬変等により代謝機能等が低下しているので、副作用が強くあらわれることがある。]
[骨髄抑制を増悪させることがある。]
[聴器障害を増悪させることがある。]
[骨髄抑制により、感染症を増悪させることがある。]
[致命的全身症状があらわれるおそれがある。]
[「高齢者への投与」の項参照]
[「小児等への投与」の項参照]
[腎障害、骨髄抑制等が強くあらわれ、遷延性に推移することがある。]
重大な副作用
急性腎不全 (頻度不明)
- 急性腎不全等の重篤な腎障害があらわれるおそれがあるので、観察を十分に行い、BUN、血清クレアチニン、クレアチニン・クリアランス値等に異常が認められた場合は投与を中止し、適切な処置を行うこと。その他、血尿、尿蛋白、乏尿、無尿があらわれることがある。
汎血球減少 (頻度不明) 等の骨髄抑制
- 汎血球減少、貧血、白血球減少、好中球減少、血小板減少等があらわれることがあるので、頻回に血液検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には減量、休薬、中止等の適切な処置を行うこと。
血小板減少 (頻度不明)
- 本剤投与1?4日後に急激な血小板減少があらわれることがあるので、本剤投与後は頻回に血液検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。
劇症肝炎 (頻度不明) 、肝機能障害 (1%未満) 、黄疸 (頻度不明)
- AST(GOT)、ALT(GPT)、Al-P、LDH、γ-GTP、血清ビリルビン値上昇等を伴う重篤な肝機能障害、劇症肝炎、黄疸があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には減量、休薬、中止等の適切な処置を行うこと。その他、血清アルブミン、血清総蛋白、ICG値等に異常があらわれることがある。また、本剤の反復投与等により胆汁うっ滞があらわれるおそれがある。
肝・胆道障害 (頻度不明)
- 胆嚢炎、胆汁性嚢胞、肝膿瘍等の肝・胆道障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。
心筋梗塞 (1%未満) 、狭心症 (頻度不明) 、うっ血性心不全 (頻度不明) 、不整脈 (頻度不明)
- 心筋梗塞、狭心症(異型狭心症を含む)、うっ血性心不全、不整脈(心室細動、心停止、心房細動、徐脈等)があらわれることがあるので、観察を十分に行い、胸痛、失神、息切れ、動悸、心電図異常等が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
肺結核 (1%未満)
- 肺結核等の重大な感染症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合は投与を中止すること。
聴覚障害 (3.8%)
- 高音域の聴力低下、難聴、耳鳴等があらわれることがある。また、シスプラチン静注時においては投与量の増加に伴い聴器障害の発現頻度が高くなり、特に1日投与量では80mg/m2以上で、総投与量では300mg/m2を超えるとその傾向は顕著となることが知られているので十分な観察を行い投与すること。
ショック、アナフィラキシー様症状 (頻度不明)
- ショック、アナフィラキシー様症状を起こすおそれがあるので、観察を十分に行い、顔面浮腫、気管支痙攣、チアノーゼ、呼吸困難、胸痛、血圧低下等の症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
乳頭浮腫、球後視神経炎、皮質盲 (すべて頻度不明)
- 乳頭浮腫、球後視神経炎、皮質盲等の視覚障害があらわれるおそれがあるので、異常が認められた場合は投与を中止すること。
脳梗塞 (頻度不明)
- 脳梗塞があらわれるおそれがあるので、異常が認められた場合は投与を中止すること。
溶血性尿毒症症候群 (頻度不明)
- 血小板減少、溶血性貧血、腎不全を主徴とする溶血性尿毒症症候群があらわれるおそれがあるので、定期的に血液検査(血小板、赤血球等)及び腎機能検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
溶血性貧血 (頻度不明)
- クームス試験陽性の溶血性貧血があらわれるおそれがあるので、異常が認められた場合には投与を中止すること。
間質性肺炎 (頻度不明)
- 発熱、咳嗽、呼吸困難、胸部X線異常等を伴う間質性肺炎があらわれるおそれがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。
抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 (頻度不明)
- 低ナトリウム血症、低浸透圧血症、尿中ナトリウム排泄量の増加、高張尿、痙攣、意識障害等を伴う抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)があらわれるおそれがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、水分摂取の制限等の適切な処置を行うこと。
消化管出血、消化性潰瘍、消化管穿孔 (すべて頻度不明)
- 消化管出血、消化性潰瘍、消化管穿孔があらわれるおそれがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には減量、休薬、中止等の適切な処置を行うこと。
急性膵炎 (頻度不明)
- 急性膵炎があらわれるおそれがあるので、観察を十分に行い、血清アミラーゼ値、血清リパーゼ値等に異常が認められた場合には投与を中止すること。
高血糖 (頻度不明)、糖尿病の悪化 (頻度不明)
- 高血糖、糖尿病の悪化があらわれるおそれがあり、シスプラチン静注時においては昏睡、ケトアシドーシスを伴う重篤な症例も報告されているので、血糖値や尿糖に注意するなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
横紋筋融解症 (頻度不明)
- 横紋筋融解症があらわれるおそれがあるので、CK(CPK)上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇等が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
薬効薬理
抗腫瘍効果
in vitro
- 本剤は5株のヒト肝癌培養細胞に対し、0.21?3.6μg/mLのIC50値を示した。
in vivo
- ヌードマウスの肝臓に移植したヒト肝細胞癌PLC/PRF/5及びHuH-7に対して本剤7mg/kgの単回静脈内投与によって抗腫瘍作用が認められた。その効果は、ドキソルビシン12mg/kgの単回静脈内投与と同等以上であった。
ウサギの肝臓に移植したVX2癌に対して、本剤の単回肝動脈内投与において、50%以上の増殖抑制効果を示した。
本剤の肝動脈内投与した群の増殖抑制率は耳静脈内投与した群より高かった。
作用機序4)
- 癌細胞内のDNAと結合し、DNA合成及びそれに引き続く癌細胞の分裂を阻害するものと考えられている。
有効成分に関する理化学的知見
一般名:
化学名:
- (SP -4-2)-Diamminedichloroplatinum
分子式:
分子量:
- 300.05
- シスプラチンは、黄色の結晶性の粉末である。
N , N -ジメチルホルムアミドにやや溶けにくく、水に溶けにくく、エタノール(99.5)にほとんど溶けない。
★リンクテーブル★
[★]
- 62歳の女性。蛋白尿と腎機能低下のため来院した。4か月前から肺癌のためシスプラチンを含む薬物療法を受けており、治療開始時の蛋白尿は陰性、血清クレアチニンは0.8mg/dLであった。昨日の外来検査で蛋白尿と腎機能低下が認められたため紹介されて受診した。意識は清明。身長 158cm、体重 54kg。脈拍 68/分、整。血圧 134/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見:尿比重 1.014、蛋白1+、糖2+、潜血1+、沈渣は赤血球 5~9/HPF。1日尿量 1,200mL、1日尿蛋白 1.1g/日。尿中β2-マイクログロブリン 54,630μg/L(基準 200以下)。血液所見:赤血球 308万、Hb 10.8g/dL、Ht 32%、白血球 4,000、血小板 14万。血液生化学所見:総蛋白 6.4g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 16U/L、ALT 11U/L、ALP 489U/L(基準 115~359)、γ-GT 16U/L(基準 8~50)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.3mg/dL、尿酸 1.8mg/dL、血糖 84mg/dL、HbA1c 5.2%(基準 4.6~6.2)、Na 142mEq/L、K 3.3mEq/L、Cl 120mEq/L、Ca 7.8mg/dL、P 1.2mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.30、PaCO2 30Torr、PaO2 98Torr、HCO3- 15mEq/L。
- 考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [114D047]←[国試_114]→[114D049]
[★]
- 68歳の男性。健康診断で肺野の異常陰影を指摘され精査のため来院した。身長 175cm、体重 71 kg。体温 36.7℃。脈拍 64/分、整。血圧 134/68 mmHg。呼吸数 12/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見:赤血球 410万、 Hb 13.1 g/dl、Ht 37%、白血球 5,700、血小板 21万。血液生化学所見:総蛋白 7.1 g/dl、アルブミン 3.7 g/dl、AST 37 IU/l、ALT 31 IU/l、LD 126 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 19 mg/dl、クレアチニン 1.0 mg/dl、Na 136 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 109 mEq/l、Ca 9.2 mg/dl。CRP0.2 mg/dl。呼吸機能検査所見:% VC 83%、 FEV1% 74%。肺野条件の胸部 CT(別冊 No.28A)と腹部造影 CT再構成三次元画像 (別冊 No.28B)とを別に示す。
- 治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [108D056]←[国試_108]→[108D058]
[★]
- 62歳の男性。咳嗽を主訴に来院した。6か月前に腹部造影CTで異常を認めたため右腎摘出術を受けた。術前の胸部CTでは異常を認めなかった。1か月前から時々せき込むことがあり心配になり受診した。心音と呼吸音とに異常を認めない。身長175cm、体重72kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧136/82mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%(room air)。血液所見:赤血球420万、Hb 13.4g/dl、Ht41%、白血球7,500、血小板18万。CRP 0.1mg/dl。胸部単純CTで両肺に複数の腫瘤陰影を認める。右腎摘出前の腹部造影CT(別冊No.28)を別に示す。
- 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [107I077]←[国試_107]→[107I079]
[★]
- 48歳の女性。性器出血を主訴に来院した.5年前から性交時に性器出血を認め、1年前から下腹部痛と腰痛とを自覚している。子宮頚部に径7cmで易出血性の腫瘍を認めた。子宮頚癌IIIb期と診断され、手術療法は適応外と判断された。体温37.2℃。血液所見:赤血球 285万、Hb 7.0g/dl、Ht 23%、網赤血球 1.0%、白血球 9,500、血小板 25万。血液生化学所見:総蛋白 6.8g/dl、アルブミン 3.5g/dl、尿素窒素 28mg/dl、クレアチニン 0.7mg/dl、AST 30IU/l、ALT 22IU/l。CRP 2.4mg/dl。
- 治療として適切なのはどれか。3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [105E058]←[国試_105]→[105E060]
[★]
- 63歳の女性。未経妊。血性帯下の増量を主訴に来院した。 6か月前から少量の褐色帯下に気付いていたという。 50歳で閉経した。
- 身長152cm、体重68kg。
- 血液所見:赤血球430万、 Hb13.1g/dl、 Ht39%、白血球8,800、血小板24万。免疫学所見: CA19-9 68U/ml(基準37以下)、 CA125 54U/ml(基準35以下)。子宮内膜組織診で高分化型類内膜腺癌が検出された。骨盤部MRIのT2強調矢状断像(別冊No. 21)を別に示す。
- 治療として最も適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106A046]←[国試_106]→[106A048]
[★]
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[★]
[★]
[★]
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[★]
- 英
- uterine corpus cancer, carcinoma of uterine corpus, cancer of the uterine body
- ラ
- carcinoma corporis uteri
- 同
- 子宮内膜癌 endometrial carcinoma endometrial cancer
- 関
- 子宮、腫瘍、産婦人科学、子宮内膜増殖症(前癌病変)
定義
疫学
- 発生頻度は欧米に多く、日本では少ない(女性人口10万当たり4)→高齢化、生活習慣との関連
- 発症年齢は50歳代が最も多く、閉経後が7割を占める。40歳以下の婦人は5%程度。
- 妊娠中および分娩後5年以内に体癌が発見されることはほとんどない。
- 日本では近年増加傾向。子宮癌全体の30%を占める(みえる9.150)
リスクファクター
- プロゲステロンに拮抗されずに、エストロゲンに長期暴露されることによる
- 典型像:60歳くらいの太った未産の女性
- 未婚、不妊、閉経後、高い初婚・初妊年齢、少ない妊娠・出産回数、卵胞ホルモン服用歴、肥満
- 卵巣機能異常(無排卵周期症、PCOSなどの既往) → 正常量のエストロゲンが存在するものの、これに拮抗するプロゲステロンが欠乏する
- 出典不明
症状
- ほとんどの場合に症状がある。
- 9割で不正性器出血がみられる。そのほか過多月経、異常帯下、下腹部痛など。
子宮体癌の組織的分類
- ()内の頻度はG9M.155
-
G9M.155
- 類内膜癌(80-90%) → 類内膜腺癌(60-70%)、扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌(20-30%)
- 細胞異型が強い場合にはGradeを上げる。
- Grade1(高分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の5%以下。プロゲステロン受容体陽性率高。予後良好
- Grade2(中分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の6-50%。プロゲステロン受容体陽性率中。予後中等度
- Grade3(低分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の50%超。プロゲステロン受容体陽性率低。予後不良
発生機序による分類
- type I:エストロゲン依存性。発症は遺伝子変異とエストロゲンの長期持続刺激による子宮内膜細胞の異常増殖
- type II:エストロゲン非依存性。子宮内膜異型増殖症を介さないで癌化する
検査
超音波エコー(経膣超音波)
腫瘍マーカー
MRI
- T2画像が有用。
- junctional zoneの菲薄化・欠損
- 子宮内膜>腫瘍>筋層>junctional zone
診断
- 子宮腔内の吸引あるいは擦過細胞診による検出率:90%以上
- 子宮頚・腟部からの細胞採取による検出率:50%以下
手術進行期分類 (日産婦 1995,FIGO1998)
- 原則として手術進行期分類を用い、手術を行っていない例では臨床進行期分類を用いる
体 → 頚 → 骨盤内 → 骨盤外
- 0期: 子宮内膜異型増殖症
- I期: 子宮体部に限局
- Ia期: 子宮内膜に限局
- Ib期: 浸潤が子宮筋層1/2以内
- Ic期: 浸潤が子宮筋層1/2を越える
- II期: 子宮頸部に及ぶ
- IIa期: 頸管腺のみ
- IIb期: 頸部間質浸潤
- III期: 子宮外に広がるが小骨盤腔を越えない、または所属リンパ節転移
- IIIa期: 漿膜浸潤、付属器浸潤、腹膜細胞診陽性
- IIIb期: 膣転移
- IIIc期: 所属リンパ節転移(骨盤リンパ節、傍大動脈リンパ節)
- IV期: 小骨盤腔を越える、または明らかな膀胱または腸粘膜を侵す
- IVa期: 膀胱、腸粘膜へ浸潤
- IVb期: 遠隔転移(腹腔内リンパ節、鼠径リンパ節転移を含む)
転移
症状
治療
- 手術療法、放射線療法、薬物療法(抗ガン剤、ホルモン療法)
- 治療法の基本は手術療法(単純子宮全摘術、準広汎子宮全摘術、広汎子宮全摘術)。
- 補助的に摘出術を追加することがある:両側付属器切除術、リンパ節郭清、部分大網切除術
- 薬物療法・放射線療法:手術不能例、再発例、術後の補助療法
薬物療法
抗悪性腫瘍薬
- シスプラチン、アドリアマイシン、タキサン系の多剤併用療法
化学療法のレジメン
- 参考:http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/nmk/cr/report/200702/502818.htm
ガイドライン的には「アンスラサイクリン系とプラチナ製剤を含む薬剤の選択が薦められている(グレードB)。タキサン系製剤も併用さているが、その十分な根拠は得られていない(グレードC)。(子宮体癌の治療ガイドライン2006年)
一般的な抗腫瘍薬による副作用
ホルモン療法
- ホルモン療法単体:挙児希望のGrade1のIa期:高用量MPA
- 術後補助療法:再発リスクの低い場合、高用量黄体ホルモン療法は非推奨(グレードD)(参考2)
手術療法
-
- MRIや肉眼で明らかな頸部間質浸潤が認められるとき。
- 骨盤リンパ節郭清:基本的に施行。省略するのは、類内膜癌Grade1で、画像診断で病変が子宮内膜に限局すると推定される場合のみ。
- 傍大動脈リンパ節郭清
- 鼠径リンパ節郭清
傍大動脈リンパ節郭清術と部分大網切除術の適応
- 転移リスクが高いため
- 1. 骨盤リンパ節転移例
- 2. 付属器転移例
- 3. 筋層浸潤が1/2を超す例
- 4. 予後不良例(組織型が類内膜癌Grade3、漿液性腺癌、明細胞腺癌、癌肉腫など)。太字の物は特に大網転移率が高い。
放射線療法
- 子宮頚癌(扁平上皮癌)より放射線は有効ではない。 → 放射線療法は腺癌に奏効しづらい!!!
子宮温存を希望する若年性子宮体癌
- 根治治療ではなく、いずれは子宮全摘が必要。
- 再発例では子宮全摘
適応
治療
予後
予後規定因子
- 筋層浸潤の深さ、頚部浸潤、子宮外進展、リンパ節転移、病理組織型、組織学的分化度、血管・リンパ管侵襲
5年生存率
臨床進行期
|
5年生存率(%)
|
出典不明(相対)
|
NGY.229
|
I
|
86
|
79
|
II
|
68
|
66.8
|
III
|
42
|
37.5
|
IV
|
16
|
8.5
|
国試
症例
- 55歳の女性。不正性器出血を主訴に来院した。未経妊、閉経51歳。不妊治療をした経験がある。子宮は鶏卵大で卵巣は両側とも触知しない。経膣超音波で子宮内膜の肥厚が見られる。
子宮体癌治療ガイドライン(2006年)
- 1)進行期決定のために手術術式の選択が必要である。
- 2)子宮体癌は放射線感受性が低く、抗ガン剤の標準治療の確立が遅れている。
- このことから子宮体癌では手術療法が第一選択。高齢や内科的合併症などの理由で、放射線療法が選択される場合もある。
参考
- http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2006/10/post_d2b6.html
- 2. 子宮体がん治療ガイドライン2009年版:(金原出版)
- http://www.jsgo.gr.jp/guideline/taigan.html
- http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0050/1/0050_G0000135_GL.html
[★]
- 英
- hepatocellular carcinoma, HCC, hepatocarcinoma, liver cell carcinoma
- 同
- ヘパトーム hepatoma
- 関
- 肝腫瘍、肝癌
特徴
- 外科的治癒切除を行っても、5年以内の再発率は約70%以上 ← 他の癌より高い。3年で50-60%とも
- リンパ節転移は少なく、肝内転移が多い ← 経門脈
- 多中心発癌が多い
- 肝細胞癌の約70-80%に肝硬変、10%前後に慢性肝炎を合併
疫学
- 原発性肝癌のうち肝細胞癌は95%を占める
- 男女比は3-4:1
- 死因では男性では3位、女性では4位である。
- 原発性肝癌の90%以上が肝炎ウイルス陽性である。
- 原発性肝癌の解検例の84%に肝硬変を合併している。
- 肝細胞癌の70-80%に肝硬変が認められ、10%前後に慢性肝炎の合併が見られる。
- 肝硬変から肝癌が発生する年間発生率はB型肝炎で3%、C型肝炎で7%である。
病因
- 病因の90%が肝炎ウイルスである。
- HCV(+) 75%、HBV(+) 15%、HBV(+)&HCV(+) 3%、TTV(+) 1-3%、アルコール性 3-4% (YN)
- その他
病理
- 肝細胞類似の細胞からなる上皮性の悪性腫瘍。多くが皮膜を有する。(SSUR.595)
- 多発性、多中心性
- 胆汁のために肉眼的に緑色に見える
- 壊死、出血しやすい。 → hemoperitoneum
病態
転移
症状
検査
超音波エコー
[show details]
造影CT
- ダイナミック造影CTでは動脈相で不均一な造影効果、門脈相、平衡相になるにつれ造影効果が低下する。(RNT.209) ⇔ 肝血管腫:造影効果が持続
- [show details]
- 被膜がある腫瘍に対しては造影効果が残存。(RNT.209)
前癌病変の造影CT
- SRA.479
- 肝細胞癌は多段階発癌により発生するという説が唱えられている。
- 腺腫様過形成(adenomatous hyperplasia AH)は肝癌とは異なる結節病変を形成するものである。
- 多段階発癌次の順に肝細胞癌に至るという;異型腺腫様過形成 → 肝細胞癌を内包する異型腺腫様過形成 → 高分化肝癌 → 中~低分化肝細胞癌(古典的肝癌)
- 多段階発癌の初期には門脈血の支配が多いが次第に肝動脈からの新生血管により支配されるようになる。
- すなわち、中~低分化肝細胞癌は肝動脈で支配される多血性肝細胞癌であり、高分化肝細胞癌は肝動脈の支配が比較的少ない。
- 造影CTにおいてもこれを反映し、高分化細胞癌では動脈相では造影効果が弱い(文献によっては乏血性で濃染しないとも)が、中~低分化細胞癌では高い造影効果が認められることになる。
MRI
- T1:等信号 低~高信号(YN.B-50)
- T2:高信号 ⇔ 肝血管腫のような著しい高信号は呈しない?
血管造影
腫瘍マーカー
- PIVKA-II:≦2cmの陽性率は25-30%
- AFP:≦2cmの陽性率は30%。肝細胞癌、卵黄嚢腫瘍、肝芽腫の腫瘍マーカー、炎症性肝疾患における肝再生の指標
診断
- 病歴、身体所見、血液検査所見(肝炎ウイルスマーカー、腫瘍マーカー、肝機能検査)、画像検査に基づいて判断する。
- 画像で確定診断される場合は組織診断を行わないように勧められている。 → 針生検に伴う重篤な合併症として,針穿刺経路播種(needle tract seeding)と出血がある。前者の発生頻度は1.6~3.4%とされている(ガイドライン1)
治療
。
治療アルゴリズム
- 肝癌診療ガイドライン 2017年版
- http://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/examination_jp_2017
局所療法
手術療法
- 肝機能A,Bであって、腫瘍の数が1,2個の場合は腫瘍切除が適応となる。
- 再発肝癌であっても肝切除が標準治療となる(ガイドライン1 CQ19 再発肝細胞癌に対する有効な治療は?)
推奨
- ガイドライン1
- TA(C)EはOkuda分類I、II、Child A、Bの進行肝細胞癌(手術不能で、かつ経皮的凝固療法の対象とならないもの)に対する治療として推奨される。
- 化学塞栓される非癌部肝容積の非癌部全肝容積に占める割合と残肝予備能を考慮したTACEが推奨される。
- 高ビリルビン血症のない肝細胞癌破裂症例の治療には救急TA(C)Eは有効な治療法である。
禁忌
- ガイドライン1
化学療法
- 肝癌は抗癌剤に対する抵抗性が高い。肝癌患者は肝機能の低下が存在するため十分量の抗癌剤治療はできない。このようなこともあり、肝癌に有効な抗がん薬は少ない。
日本で使用できる薬剤
- ガイドライン1
肝移植
- 肝硬変に肝細胞癌を合併する場合は、多発最大径3cm・3個まで、単発5cmまで、遠隔転移・リンパ節転移・脈管侵襲なし
- ミラノ基準によれば、他の両性疾患と同程度の移植成績
- 肝機能不良でミラノ基準を満たすものは肝移植を考慮。
ガイドライン
- http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0018/0018_ContentsTop.html
国試
原発性肝細胞癌
- 英
- primary hepatocellular carcinoma
- 関
- [[]]
[★]
- 英
- vasopressin VP
- 同
- バゾプレッシン, arginine vasopressin AVP、抗利尿ホルモン antidiuretic hormon ADH
- 商
- ピトレシン Pitressin
- 関
- デスモプレシン、尿細管
[show details]
分類
性状
産生組織
- PED. 1328
標的組織
- 腎臓の集合管
- 腎臓の細い上行脚、太い上行脚、接合尿細管にも作用する (SP.816)
生理作用
- 血管平滑筋の収縮(V1受容体)
- V1受容体は抗利尿作用を示すより大用量で動作(SAN.189) ← 生理的な量では血管収縮による血圧上昇はない。
- 髄質内層集合管で尿素の再吸収を高める(SP.817)
作用機序
抗利尿作用
|
集合管上皮細胞
|
V2R
|
血管平滑筋収縮(昇圧作用)
|
血管内皮
|
V1R
|
分泌調節
- 血漿浸透圧↑、循環血漿量↓→分泌↑ ( 出血 )
- 血漿浸透圧↓、循環血漿量↑→分泌↓ ( 水の大量摂取 )
ADH分泌促進/作用増強する薬物
- QB.D-331
ADHの作用を修飾する物質
- 糖質コルチコイド:水代謝作用(水利尿):GFR↑させたりADHに拮抗することで細胞内への水移動を抑制する
癌患者とADH
- 日腎会誌 2012:54(7):1016-1022
- Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. NEJM. 2007;356:2064-2072. PMID 17507705
- 異所性ADH産生腫瘍、抗悪性腫瘍薬の副作用、手術侵襲、嘔気・嘔吐、疼痛
分子機構
ここまで、2007後期生理学授業プリント&想像 でまとめた
- 集合管の上皮の基底側に発現していると思われるV(75%){2};Rを介して、アクアポリン2(AQP2)が発現して尿細管腔側に局在、アクアポリン2から水を細胞内に取り込み、アクアポリン3を介して細胞基底側(血管腔)に水が移動する (2007後期生理学授業プリント, SP.817 図12-63)
- 以下の記述と矛盾する気がする・・・
- 水輸送体apuaporin1(AQP1)に作用して集合管における水透過性を高める(SP.817)。
効能又は効果
- ピトレシン注射液20
薬効薬理
- ピトレシン注射液20
- 遠位尿細管における水の再吸収を促進することにより、抗利尿作用を発揮する1)。
- 腹部内臓の細動脈を収縮させ、門脈血流を減少させるので、一時的に門脈圧が下降するため、門脈圧亢進による食道出血時に止血作用を発揮する。
副作用
- ピトレシン注射液20
- 血管収縮による血圧上昇、狭心症、腹痛がありうる。(QB.D-357)
- 重大な副作用:ショック、横紋筋融解症、心不全・心拍動停止、精神錯乱・昏睡、水中毒、中枢神経障害(中心性橋脱髄症)、無償、心室頻拍
禁忌
- ピトレシン注射液20
- 1. 本剤の成分に対しアナフィラキシー又は過敏症の既往歴のある患者
- 2. 冠動脈硬化症 (心筋梗塞症、狭心症等) の患者[心筋虚血を延長させることがある。]
- 3. 急速な細胞外水分の増加が危険となるような病態 (心不全、喘息、妊娠中毒症、片頭痛、てんかん等) のある患者[水中毒を起こすことにより、それらの病態を悪化させるおそれがある。]
- 4. 血中窒素貯留のある慢性腎炎の患者[水分貯留を起こすことにより、血中窒素の排泄が抑制されるおそれがある。]
添付文書
- http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2414402A1035_1_02/2414402A1035_1_02?view=body
臨床検査
基準値
- 0.3-4.2pg/ml (RIA2抗体法) (検査の本)
- 0.3-4.0pg/ml (RIA2抗体法) (LAB.695)
[★]
- 日
- げんうん、めまい
- 英
- vertigo, dizziness
- ラ
- vertigo
- 同
- めまい発作 dizzy spell
- 関
- めまい、耳鳴り
めまいの分類
IMD. 276
- SOD.134
原因部位による分類
めまいをきたしうる疾患
- IMD.277
原因部位と眼振
原因部位の鑑別
- 研修医当直御法度 症例帳 p.22
- IMD.279
|
末梢前庭性めまい
|
中枢性めまい
|
性状
|
回転性が多い
|
回転性は少ない
|
強さ
|
強い
|
軽度
|
持続時間
|
数日まで
|
数日以上
|
眼振の方向
|
一方向性
|
注視方向性
|
自発眼振の性状
|
水平回旋性が多
|
純回旋性、垂直性
|
固視の影響
|
抑制される
|
抑制されない
|
注視眼振の増強する方向
|
健側
|
患側
|
蝸牛症状
|
多い
|
稀
|
中枢神経症候
|
なし
|
あり
|
悪心・嘔吐
|
軽度~重度
|
ない or 軽度
|
疫学
- IMD.277
- 1. 末梢前庭性眩暈:4-5割 → 良性発作性頭位眩暈が多い。
- 2. 中枢性眩暈 :3割
眩暈、難聴をきたす疾患
検査
参考
- 1. [charged] Benign paroxysmal positional vertigo - uptodate [1]
[★]
- 英
- osteosarcoma
- 同
- 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma OS
- 関
- 骨腫瘍
概念
- 類骨を形成する悪性骨腫瘍。骨組織に原発し、腫瘍細胞が直接類骨あるいは骨組織を形成する。
疫学
- 0.3人/10万人。男子にやや多い?(出典不明)。
- 原発性悪性骨腫様のなかで最多。Paget病などからの二次性発症もある
- 年齢:15歳ピーク。10歳:60%。20歳:15%
分類
病理
- 未分化で異形成の強い悪性腫瘍の増殖及びそれによる類骨形成が認められる。
[show details]
好発部位
- 大腿骨遠位、脛骨近位、合わせて75%。次いで上腕骨近位
- 少ない: 脊椎、手指骨、足趾骨、扁平骨
転移
- 血行性。肺転移
- 局所症状が現れる頃には肺に転移を考慮
症状
検査
- 高値:血清アルカリフォスファターゼ、乳酸脱水素酵素
- 骨硬化を伴わない骨破壊、種々の程度の腫瘍性骨新生(境界不明瞭の淡い綿花様、綿球様の骨硬化)
- 外骨膜反応(コットマン三角、スピクラ形成)
治療
予後
参考
- 未分化で異形成の強い腫瘍細胞の増殖と、類骨形成が認められる。
- http://www.flickr.com/photos/electrothompson/galleries/72157622824733847/#photo_3927151514
骨肉腫とユーイング肉腫
|
骨肉腫
|
ユーイング肉腫
|
概念
|
類骨を形成する悪性骨腫瘍 骨組織に原発し、腫瘍細胞が直接類骨あるいは骨組織を形成する。
|
分化の高悪性度小円形細胞肉腫。発生母細胞は神経外胚葉
|
疫学
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15歳ピーク 10歳代:60% 20歳代:15% 男性にやや多い
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10-30歳で見られるが、10代から10代未満に好発し、80%が20歳以下である。骨肉腫より若年者に好発する。 男女比 = 2:1
|
原発性悪性骨腫様のなかで最多
|
骨肉腫、骨髄腫、軟骨肉腫に次いで多い。
|
好発部位
|
大腿骨遠位 脛骨近位 合わせて75% 次いで上腕骨近位
|
長幹骨の骨幹部 骨盤、大腿骨、上腕骨、脛骨の順に好発する
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症状
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腫脹、疼痛、腫瘍の増大で発赤、局所熱感、静脈怒張
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疼痛、腫脹、全身症状(白血球増多、発熱)
|
血液検査
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血清アルカリフォスファターゼ、乳酸脱水素酵素
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白血球増多、CRP上昇、赤沈亢進
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単純X線写真
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骨硬化を伴わない骨破壊、種々の程度の腫瘍性骨新生(境界不明瞭の淡い綿花様、綿球様の骨硬化) 外骨膜反応(コットマン三角、スピクラ形成)
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骨皮質を破壊しつくす前にフォルクマン管を介して軟部組織に浸潤し骨外に浸潤する。このために骨膜を持ち上げ骨膜反応(たまねぎの皮様(onion skin appearance))を呈する。 斑点状、蚕喰状の骨吸収破壊像
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転移
|
血行性、肺転移
|
|
予後
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5年生存率50-70%
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予後不良 日本での5年累積生存率は45%
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国試
[★]
- 英
- cisplatin nephropathy
- 関
- シスプラチン