- 48歳の女性。性器出血を主訴に来院した.5年前から性交時に性器出血を認め、1年前から下腹部痛と腰痛とを自覚している。子宮頚部に径7cmで易出血性の腫瘍を認めた。子宮頚癌IIIb期と診断され、手術療法は適応外と判断された。体温37.2℃。血液所見:赤血球 285万、Hb 7.0g/dl、Ht 23%、網赤血球 1.0%、白血球 9,500、血小板 25万。血液生化学所見:総蛋白 6.8g/dl、アルブミン 3.5g/dl、尿素窒素 28mg/dl、クレアチニン 0.7mg/dl、AST 30IU/l、ALT 22IU/l。CRP 2.4mg/dl。
- 治療として適切なのはどれか。3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［105E058］←［国試_105］→［105E060］
★リンクテーブル★
[★]
- 次の文を読み、60-62の問いに答えよ。
- 38歳の女性。強い息苦しさのため搬入された。
- 現病歴 3か月前から歩行時に両下肢の疲労感を自覚していたが、休息にて改善していた。2か月前から家事をする際に、両上肢の疲労感を感じ、特にフライパンを持つのに苦労するようになった。これらの症状は朝に比して夕方に強い傾向があった。1か月前からは両側の眼瞼下垂を自覚するようになった。1週前から風邪気味であったが、昨日から動くと息苦しいと訴えていた。今朝、息苦しさが強くなったため救急車を要請した。
- 既往歴 25歳時に急性虫垂炎で手術。
- 家族歴 特記すべきことはない。
- 現症 意識レベルはJCS II-20。身長156cm.体重51kg。体温37.8℃。呼吸数32/分。脈拍104/分、整。血圧174/66mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)93%。両側の眼瞼下垂を認める。眼球運動はほぼ正常であるが、複視がある。四肢筋力は全体に軽度低下(4/5)している。腱反射は正常。感覚系に異常を認めない。
- 検査所見 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 463万、Hb 13.2g/dl、Ht 40%、白血球 9,800(分葉核好中球55%、好酸球6%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球33%)、血小板28万。血液生化学所見:血糖 85mg/dl、HbA1c 5.2%(基準4.3-5.8)、総蛋白 7.5g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.4mg/dl、尿酸7.2mg/dl、総コレステロール 183mg/dl、トリグリセリド 120mg/dl、総ビリルビン 0.5mg/dl、直接ビリルビン0.3 mg/dl、AST 12IU/l、ALT 7IU/l、LD 183IU/l(基準176-353)、ALP288IU/l(基準115-359)、Na 141mEq/l、K 4.5mEq/l、Cl 102mEq/l。CRP 9.8mg/dl、動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.32、PaCO2 59Torr、PaO2 74Torr、HCO3- 29mEq/l。
[正答]
※国試ナビ4※ ［105E059］←［国試_105］→［105E061］
[★]
- 84歳の女性。1か月前から食事中に時々むせるようになり、心配した娘に伴われて来院した.5年前に発症した脳塞栓症によって左片麻痺と構音障害の後遺症があり、入浴するときや車椅子を押してもらって自宅近くを散歩するとき以外、ほぼ終日ベッド上で生活している。坐位保持は可能で食欲はあるが、移動、食事、排泄推、入浴、着替え及び整容には介助が必要である。7年前に夫と死別し、現在は娘夫婦と同居している。
- 現時点の対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
- a 胃瘻を造設する。
- b 食事形態を工夫する。
- c 嚥下機能を評価する。
- d 全身状態を評価する。
- e 絶食とし点滴治療を行う。
[正答]
※国試ナビ4※ ［105E057］←［国試_105］→［105E059］
[★]
- 英
- cervical cancer, cancer of the cervix, cancer of the uterine cervix, uterine cervical cancer, endocervical carcinoma
- ラ
- carcinoma colli uteri
- 同
- 子宮頸癌
- 関
- 子宮頚部、子宮、腫瘍
概念
疫学
- 95%扁平上皮癌、5%腺癌。腺癌の割合は年々増えてきている。
- 腺癌は若年者で多く、高分化型腺癌である。原因は不明
- 子宮頚癌：子宮体癌＝90：10 ← とにかく子宮頚癌が多い
- 50歳前後
病因
- HPV遺伝子型の16,18型で7割を占める。他のハイリスク型は31,33,35,45,52,58である。
- 感染者の90%が治癒するが、10%は持続感染する。
- 持続感染者の一部が5-10年を経て異形成から子宮頚癌に進展する。
病理
扁平上皮癌
腺癌
- 腺上皮類似の細胞より構成され、腺管形成傾向を示す。表層では乳頭状に、深部では腺管形成を示して増殖する。粘液を産生している細胞が認められる。
- 腺癌は手術で根治治療できない場合、放射線や化学療法が奏効しづらく予後不良である。
リスクファクター
- 発展途上国在住、活発な性行動、低所得階級、多産婦、喫煙、ピル、ステロイド、HIV、眼瞼親身受診、他のSTD
症状
- 初期：上皮内癌(臨床進行期では0期)および微小浸潤癌(Ia期)のほとんどが無症状(⇔子宮体癌では不正出血) ← 検診が重要となる
- 浸潤癌：不正性器出血、接触出血あるいは帯下など
- 周辺臓器浸潤：骨盤痛、血尿、下血
検査
細胞診
| ベセスダシステム
|
推定病変
|
用語説明
|
日母分類
|
| NILM
|
非腫瘍性病変, 炎症
|
陰性
|
I/II
|
| ASC-US
|
軽度扁平上皮内病変(LSIL)疑い
|
意義不明異型扁平上皮
|
II/IIIa
|
| ASC-H
|
高度扁平上皮内病変(HSIL)疑い
|
高度病変を除外できない異型扁平上皮
|
III/IIIb
|
| LSIL
|
HPV感染, 軽度異形成
|
軽度扁平上皮内病変
|
IIIa
|
| HSIL
|
中等度異形成, 高度異形成, 上皮内癌
|
高度扁平上皮内病変
|
IIIa, IIIb, IV
|
| SCC
|
扁平上皮癌（微小浸潤含む）
|
扁平上皮癌
|
V
|
| AGC
|
腺異形成, 腺系病変疑い
|
異型腺細胞
|
III
|
| AIS
|
上皮内腺癌
|
上皮内腺癌
|
IV
|
| adenocarcinoma
|
腺癌
|
腺癌
|
V
|
| other
|
その他のがん
|
その他の悪性腫瘍
|
V
|
HPV検査
- スクリーニング検査押して行われる
- 癌または前癌病変の発見率95%。細胞診と組み合わせると発見率は100%。
コルポ診
- コルポスコープと呼ばれる拡大鏡を用いて子宮頚部粘膜表面を拡大し、観察。
- 3-5%の酢酸を子宮頚部に接触させ、それによる変化も所見とする。
画像検査
- T2：淡い高信号(中～高信号)。子宮頚部間質は低信号。このコントラスト差を利用して浸潤の程度を把握する。水平断ではstromal ring(子宮内腔を取り囲む低信号)の消失がみられる
- T1Gd造影：腫瘍は低信号となる。周囲組織浸潤を見積もるために使用される
臨床進行期
出典不明
| 子宮頸癌
|
0期(上皮内癌)
|
上皮内癌
|
・円錐切除(挙児希望)
・円錐切除or単純子宮全摘術(挙児希望なし)
|
I期
子宮頚部に限局
|
Ia期
微小浸潤癌
|
Ia1期
|
(微小浸潤癌)
病理組織
間質浸潤
深さ3mm以内
幅7mmを超えない
|
・円錐切除(挙児希望)
・単純子宮全摘術(挙児希望なし)
|
| Ia2期
|
(微小浸潤癌)
病理組織
間質浸潤
深さ3-5mm以内
幅7mmを超えない
|
・(準)広汎子宮全摘術+骨盤リンパ節郭清術
・広汎子宮全摘術
|
| Ib期
|
Ib1期
|
4cm以下
|
・広汎子宮全摘術
|
| Ib2期
|
4cmを超える
|
・広汎子宮全摘術
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
II期
頸部を超えて進展かつ
骨盤壁or膣壁下1/3に達しない
|
IIa期
|
膣壁浸潤のみ
|
・広汎子宮全摘術
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
| IIb期
|
子宮傍組織浸潤のみ
|
・広汎子宮全摘術
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
III期
骨盤壁に達するor
膣壁浸潤下1/3
|
IIIa期
|
膣壁浸潤下1/3
|
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
| IIIb期
|
骨盤壁に達する
|
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
IV期
膀胱,直腸の粘膜へ浸潤or
小骨盤を超えて進展
|
IVa期
|
膀胱,直腸の粘膜へ浸潤
|
・放射線療法
・同時科学放射線療法
|
| IVb期
|
小骨盤を超えて進展
|
・放射線療法
・化学療法
|
妊娠と治療
- 0期(CIN), Ia期：分娩まで経過観察し、分娩後治療(円錐切除もしくは単純子宮全摘術)
- Ib期：原則的に広汎子宮全摘出術 ← 妊娠継続は母体へのリスクが大きすぎるため(周辺臓器浸潤、転移など？)。
診断
- 視診、内診、直腸診、細胞診、コルポスコピー、組織診、尿路系検査、単純X線撮影、超音波検査、CT、MRI、腫瘍マーカー、リンパ管造影、ガリウムシンチグラム。
- 新臨床進行期分類(日産婦1997, FIGO 1994)(参考4)により治療前に病期を決定する。決定の根拠とできる診察＆検査は以下の通りである。触診、視診、コルポスコピー、診査切除、頸管内掻爬、子宮鏡、膀胱鏡、直腸鏡、排泄性尿路造影、肺及び骨のＸ線検査。なお、子宮頸部円錐切除術は臨床検査とみなす。
治療
手術療法
化学療法
放射線療法
- 適応：(1)腫瘍切除後に顕微鏡的に癌の残存が疑われる、(2)リンパ節転移あり、(3)骨盤近くまで浸潤、(4)脈管内浸潤有り、(5)膣摘出不十分 (NGY.223)
- QB Q-288
- 外部照射：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性
- 外部照射＋腔内照射(遠隔操作式後装填法 RALS)：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性、あるいはIII,IV期
- ガイドライン2
| 進行期
|
外部照射（Gy）
|
腔内照射（Gy／
回，A点線量）
|
| 全骨盤
|
中央遮蔽
|
| Ⅰ
|
0
|
45～50
|
'29／5
|
| Ⅱ
|
小
|
0
|
45～50
|
'29／5
|
| 大
|
20
|
30
|
'23／4
|
| Ⅲ
|
小～中
|
20～30
|
20～30
|
'23／4
|
| 大
|
30～40
|
20～25
|
'15／3～20／4
|
| ⅣA
|
30～50
|
10～20
|
'15／3～20／4
|
- 総照射線量は進行期によって変わる。ガイドライン2によれば、外部照射は45-70Gyまでありうる。施設ごとに放射線治療のプロトコールは異なる。例えば、参考7を参照すると、外部照射は最大54Gyである。
合併症
- ガイドライン2
- 急性期：悪心(放射線宿酔)、下痢、膀胱炎、皮膚炎(特に下方へ延長した照射野を設定した場合の会陰部)、白血球減少症
- 晩発性(grade3以上の頻度)：直腸炎(出血)(5?10%)、膀胱炎(出血)(5%以下)、小腸障害(腸閉塞)(5%以下)皮下組織繊維化・浮腫(下腹部)、腟粘膜の癒着・潰瘍、膀胱腟瘻、直腸腟瘻、骨折、下肢浮腫
予後
- 参考3
| 病期
|
症例数
|
５年相対生存率
|
| I期
|
1137
|
92.1％
|
| II期
|
447
|
69.8％
|
| III期
|
428
|
48.9％
|
| IV期
|
151
|
17.2％
|
ガイドライン
- http://www.jsgo.gr.jp/guideline/keigan.html
- 2. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会，日本放射線腫瘍学会，日本医学放射線学会編集
- http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008/
参考
- http://www.gan-pro.com/public/cancer/cervical.html
- http://ganjoho.jp/public/cancer/data/cervix_uteri.html
- 4. 臨床進行期分類（日産婦1997年、FIGO1994年）
- http://plaza.umin.ac.jp/~jsog-go/CC/CC_youkou_main9.htm
- http://www.kawasaki-m.ac.jp/pathology2/pdf/Bethesda-moriya.pdf
- 6. [charged] Invasive cervical adenocarcinoma - uptodate [1]
- 7. 子宮頸癌の進行期別線量配分
- http://web.sapmed.ac.jp/radiol/uterus.html
国試
- 105E059：治療。放射線治療を行う際、貧血を改善しないと効果が低下するから輸血すべし、らしい。
- 102I041：コルポスコピー所見で高度の白色上皮を呈する子宮頚部癌上皮内腫瘍(CIN)。細胞診ではクラスIIIb
[★]