- 英
- atrial fibrillation, AF, AFIB
- 関
- 心房粗動、心室細動
定義
- 心房細動は心房が高頻度に、しかも同期せずに興奮する状態である。その結果、心房は心室に血液を送るための律動的な収縮を行えなくなり、また心室の興奮も不規則となる。 (参考2)
分類
- 参考2
- 発作性心房細動
- 自然停止する心房細動
- 持続性心房細動
- 停止に薬物などを必要とするものを持続性心房細動
- 孤立性心房細動
- 基礎心疾患を認めず，高血圧もない症例に出現した心房細動
- 永続性心房細動
完全房室ブロックを伴う心房細動(EAB 135)
原因
- 原発性
- 加齢によるもの
- 他の疾患に続発
- 若年性の心房細動は要注意
心房細動を合併しやすい病態
- 医学大事典
- 虚血性心疾患、高血圧症、リウマチ性心疾患、心筋症、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、高齢者心房中隔欠損症、WPW症候群など
- 心房負荷で僧帽弁狭窄症を来しやすい
甲状腺機能亢進症
危険因子 QB.C-410
- 高齢者(65歳以上)
- 脳卒中の既往
- 高血圧
- 心不全
- 心房・心室拡大
症状
- 頻拍に因る：動悸、胸部圧迫感
- 拍出量低下による：(器質的心疾患のある場合)心不全
- 心房収縮低下による：心房内血栓形成 → 血栓塞栓症
- 血栓塞栓症は心房細動の時と心房細動から洞調律に復帰させるときに起こりやすい。
心電図
- 着目する誘導：P波 = II誘導、f波 = V1誘導
- 1. f波の出現(400-700/分(EAB.160), 350-600/分(PHD.295))←多数興奮旋回 multiple reentry
- 2. P波の欠如
- 3. RR間隔が不整 ← f波が時々心室に伝わるため
治療
QB.C-410
- 48-72時間以内に新規発症した心房細動では抗凝固療法不要
- 経食道心エコーにより左房内血栓を認めなければ、除細動施行。
- 慢性経過(6ヶ月程度)した慢性心房細動では除細動を行っても再発する率が高いので、除細動の適応にはならない？？？？
概要
- 薬物療法と抗凝固療法を施行する
- electrical direct-current cardioversionによる洞調律の回復は、頻脈の時にすべき(心房の興奮が心室に伝導しているとき)
- カテーテルアブレーションは症状があって、かつ他の内科的治療法が奏効しない特に行う
- 外科治療はMaze手術がある
薬物治療
薬物治療 (不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004))
| 心機能の低下 | 第一選択 | 第二選択 |
| 正常* | Naチャネル阻害薬 | Na チャネル遮断薬 |
| slow drug | intermediate | |
| ジソピラミド | プロカインアミド | |
| シベンゾリン | キニジン | |
| ピルジカイニド | プロパフェノン | |
| アプリンジン | ||
| 軽度* | Na チャネル遮断薬 | |
| intermediate | ||
| プロカインアミド | ||
| キニジン | ||
| プロパフェノン | ||
| アプリンジン | ||
| 中度以上 | Na チャネル遮断薬 | |
| intermediate | ||
| プロカインアミド | ||
| キニジン | ||
| アプリンジン |
抗凝固療法
- ワーファリンはINR 1.6-2.5に調節。欧米では2.0-3.0。 (QB.C347)日本人ではPT-INRを1.5-2.0に設定。 治療域が狭く個人差が大きいのでPT-INRをモニターする。
- CHADS2
- C cardiac failure
- H hypertension
- A age >75yr
- D disbites mellitus
- S2 prior stroke or TIA
- score
- 0 LOW: aspirin 81-325 mg PO dialy
- 1 MODERATE: aspirin or warfarin
- 2 MODERATE: previous CVA/TIA/embolism? YES: warfarin/NO: aspirin or warfarin
- 3-6 HIGH: warfarin
外科的療法 (NSU.440)
- 適応
- 再発性の発作性心房細動で患者の社会生活に障害が生じているもの
- 塞栓症の既往のある心房細動
- 冠状動脈疾患、僧帽弁膜症、心房中隔欠損症などのため手術を受ける症例で、発作性あるいは慢性心房細動を有する症例
- 右心房、心房中隔、左心房に切り込みを入れ一方向性の伝導しか起こらなくする。
- Coxが創案し、手術法はMazeIII法と呼ばれる。
心房細動の存在により面倒くさくなること
参考
- 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）
- 2. 不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)
国試
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/03/11 20:55:11」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 心房細動の概要 overview of atrial fibrillation
- 2. 新規発症した心房細動のマネージメント management of new onset atrial fibrillation
- 3. 発作性心房細動 paroxysmal atrial fibrillation
- 4. 心房細動：塞栓予防のための抗血栓治療 atrial fibrillation anticoagulant therapy to prevent embolization
- 5. 心房細動の疫学および危険因子 epidemiology of and risk factors for atrial fibrillation
Japanese Journal
- CQ & CORE 不整脈 リスクを有する非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法は,新規抗凝固薬か,ワルファリンか?
- 是恒 之宏,名郷 直樹
- CORE journal循環器 : current opinion & review for the next stage (5), 92-103, 2015-05
- NAID 40020460058
- CQ & CORE 頻脈性心房細動を合併した急性心不全をどう治療するか?
- 安村 良男,名郷 直樹
- CORE journal循環器 : current opinion & review for the next stage (5), 80-91, 2015-05
- NAID 40020460043
- FORUM : AYUMI COLUMN 続・逆システム学の窓(Vol.9)心房細動に対するカテーテル治療のコスト論
- 児玉 龍彦
- 医学のあゆみ 253(4), 329-333, 2015-04-25
- NAID 40020436141
- ゲノムワイド関連研究でわかった心房細動関連遺伝子
- 江花 有亮,古川 哲史
- 循環器内科 77(4), 371-378, 2015-04
- NAID 40020456045
Related Links
- 心房細動。Atrial fibrillation. 心房細動の原因は何か心房細動は、僧帽弁(そうぼうべん)疾患などの心臓弁膜症(しんぞうべんまくしょう)、高血圧性心疾患、虚血性(きょけっせい)心疾患、拡張型心筋症(かくちょうがたしんきんしょう)や ...
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- 国立循環器病研究センターの循環器病情報サービスサイトでは心臓病や脳卒中などの循環器病の症状や原因、予防や治験についての情報を提供しています。心房細動とその治療について解説しています。
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「109G066」「109B061」「109B059」「109G064」「109B060」「109G065」「112E043」「104B061」「107E058」「104B060」「104B059」「105H032」「105H031」「100C021」「106D038」「106H037」「106H038」「108D024」「108G064」「106D059」 |
| リンク元 | 「人工心臓ペースメーカー」「急性動脈閉塞症」「手術」「ジギタリス」「ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群」 |
「109G066」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 入院し、ベッド上安静とした上で治療を開始した。入院3日目には発熱と呼吸不全とは改善した。同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるようになった。翌日に撮影した頭部CTで脳全体の萎縮を認める。
- 今後の対応として正しいのはどれか。
- a 胃瘻造設
- b 身体拘束
- c 早期離床
- d 認知症治療薬の投与
- e ベンゾジアゼピン系睡眠薬の経口投与
※国試ナビ4※ ［109G065］←［国試_109］→［109G067］
「109B061」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
- 現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
- 既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
- 生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 148cm、体重 43kg。体温 36.1℃。脈拍 104/分、不整。血圧 152/74mmHg。呼吸数 16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 412万、Hb 12.1g/dL、Ht 40%、白血球 6,300、血小板 20万、PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) 1.09(基準 0.9～1.1)、APTT 24.3秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 306mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 2.2ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 232IU/L(基準 176～353)、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.6%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 154mg/dL、HDLコレステロール 38mg/dL、LDLコレステロール 143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52%。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像(別冊No. 9Ａ、Ｂ)を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
- 治療として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109B060］←［国試_109］→［109B062］
「109B059」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
- 現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
- 既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
- 生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 148cm、体重 43kg。体温 36.1℃。脈拍 104/分、不整。血圧 152/74mmHg。呼吸数 16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 412万、Hb 12.1g/dL、Ht 40%、白血球 6,300、血小板 20万、PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) 1.09(基準 0.9～1.1)、APTT 24.3秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 306mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 2.2ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 232IU/L(基準 176～353)、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.6%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 154mg/dL、HDLコレステロール 38mg/dL、LDLコレステロール 143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52%。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像(別冊No. 9Ａ、Ｂ)を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
- この患者の失語はどれか。
- a 全失語
- b 伝導失語
- c Broca失語
- d Wernicke失語
- e 超皮質性感覚失語
※国試ナビ4※ ［109B058］←［国試_109］→［109B060］
「109G064」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 経胸壁心エコー検査で予想されるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G063］←［国試_109］→［109G065］
「109B060」
- 次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
- 78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
- 現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
- 既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
- 生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 148cm、体重 43kg。体温 36.1℃。脈拍 104/分、不整。血圧 152/74mmHg。呼吸数 16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
- 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 412万、Hb 12.1g/dL、Ht 40%、白血球 6,300、血小板 20万、PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) 1.09(基準 0.9～1.1)、APTT 24.3秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン 306mg/dL(基準 200～400)、Dダイマー 2.2ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.1g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 232IU/L(基準 176～353)、血糖 138mg/dL、HbA1c 6.6%(基準 4.6～6.2)、トリグリセリド 154mg/dL、HDLコレステロール 38mg/dL、LDLコレステロール 143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52%。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像(別冊No. 9Ａ、Ｂ)を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
- 病変部位はどれか。
※国試ナビ4※ ［109B059］←［国試_109］→［109B061］
「109G065」
- 次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
- 現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
- 現症：意識レベルはJCS I-3。身長 150cm、体重 54kg。体温 38.4℃。脈拍 112/分、不整。血圧 152/72mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎(全)収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血液所見：赤血球 347万、Hb 9.9g/dL、Ht 30%、白血球 10,200(桿状核好中球 30%、分葉核好中球 45%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17%)、血小板 28万。血液生化学所見：総蛋白 5.4g/dL、アルブミン 2.7g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 28IU/L、ALT 26IU/L、LD 280IU/L(基準 176～353)、ALP 174IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 24IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 72IU/L(基準 37～160)、CK 135IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸 6.9mg/dL、血糖 112mg/dL、HbA1c 6.0%(基準 4.6～6.2)、Na 133mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 7.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
- 次に行うべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109G064］←［国試_109］→［109G066］
「112E043」
- 次の文を読み、42、43の問いに答えよ。
- 68歳の女性。意識障害と右上下肢の麻痺のため救急車で搬入された。
- 現病歴：3年前から高血圧症と心房細動に対して降圧薬と抗凝固薬との内服治療を受けていた。夕方、夫との買い物の途中で右手に力が入らなくなり、右足の動きも悪くなった。帰宅後、玄関先に倒れ込んでしまい意識もはっきりしない様子であったため、夫が救急車を要請した。
- 既往歴：7歳時に急性糸球体腎炎で入院。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父親が高血圧症で治療歴あり。
- 現症：意識レベルはGCS9(E3V2M4)。身長 158cm、体重 54kg。体温 35.8℃。心拍数 68/分、不整。血圧 192/88mmHg。呼吸数 10/分。SpO2 97%(鼻カニューラ4L/分酸素投与下)。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右上下肢に弛緩性麻痺を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 398万、Hb 10.2g/dL、Ht 34%、白血球 8,800、血小板 22万、PT-INR 2.1(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dL、AST 18U/L、ALT 12U/L、尿素窒素 22mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 109mEq/L。頭部CTで左被殻に広範な高吸収域を認める。
- CT撮影を終え処置室に戻ってきたところ、呼吸状態が悪化した。舌根沈下が強く、用手気道確保を行ったがSpO2の改善がみられなかった。
- その後の経過：薬物療法とリハビリテーションによって順調に回復した。この患者に抗凝固薬を再開すべきかどうかについて文献検索を行うため、患者の問題を以下のようにPICOで定式化した。
- Patient(対象患者) ：高血圧症と心房細動とを合併した脳出血の女性
- Intervention(介入) ：抗凝固薬内服再開
- Comparison(対照) ：抗凝固薬内服中止
- Outcome(結果) ：(ア)
- (ア)に適さない項目はどれか。
※国試ナビ4※ ［112E042］←［国試_112］→［112E044］
「104B061」
- 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴 普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
- 既往歴 75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
- 生活歴 2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
- 現 症 意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
- 検査所見 心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
- 経過 妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
- 回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテーションは順調に進み、屋内歩行は遠位見守り、屋外移動は車椅子介助が必要である。食事、整容は自立している。更衣、トイレ動作は軽介助、入浴は介助レベルとなった。本人、家族とも自宅退院を強く希望している。退院準備として必要がないのはどれか。
- a 家族に介助の仕方を指導する。
- b 日中2時間の安静を本人に指示する。
- c ワルファリンの投与量を最終決定する。
- d 自宅を訪問して改修プランを提示する。
- e 多職種によるカンファレンスを開催する。
※国試ナビ4※ ［104B060］←［国試_104］→［104B062］
「107E058」
- 次の文を読み、58～60の問いに答えよ。
- 79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
- 現病歴：3年前に妻を亡くし、1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており、数か月前から物忘れが目立ち、残薬も多いことに気づいたが、主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが、服薬管理など生活上の問題を心配した娘が、2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり、心配した職員に付き添われて受診した。
- 既往歴：60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され、1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。
- 家族歴：父親が脳卒中のため65歳で死亡。
- 現症：意識は清明。身長165cm、体重67kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており、浮腫を認めない。腱反射に異常はない。
- 検査所見：血液所見：赤血球407万、Hb 12.4g/dl、Ht 38%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見：随時血糖126mg/dl、HbA1c(NGSP)6.5%(基準4.6～6.2)、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、AST 38IU/l、ALT 32IU/l、Na 135mEq/l、K 4.6mEq/l、Cl108mEq/l。CRP 0.3mg/dl。心電図(別冊No.8)を別に示す。
- 心電図所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［107E057］←［国試_107］→［107E059］
「104B060」
- 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴 普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
- 既往歴 75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
- 生活歴 2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
- 現 症 意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
- 検査所見 心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
- 経過 妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
- 入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。転院までに主治医が行うべきことはどれか。 3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104B059］←［国試_104］→［104B061］
「104B059」
- 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴 普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
- 既往歴 75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
- 生活歴 2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
- 現 症 意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
- 検査所見 心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
- 経過 妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
- 面談までに主治医が行う必要がないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104B058］←［国試_104］→［104B060］
「105H032」
- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 64歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
- 現病歴 半年前から立ち仕事で疲れやすくなったが、年のせいだと思い医療機関を受診していなかった。1か月前から階段を昇るときの息切れが強くなり、徐々に増悪してきた。
- 既往歴 50歳台のとき健康診断で肥満と高血圧とを指摘されたが、医療機関は受診していない。
- 生活歴 自営業。喫煙は20本/日を44年間。飲酒は日本酒換算で2合半/日を30年間。
- 家族歴 特記すべきことはない。
- 現症 身長159cm、体重78kg、腹囲94cm。体温36.8℃。呼吸数26/分。脈拍104/分、不整。血圧168/92mmHg。頚静脈の怒張を認める。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両側下腿の浮腫を認める。
- 検査所見 血液所見:赤血球 406万、Hb 13.7g/dl、Ht 41%、白血球 8,700、血小板 26万。血液生化学所見:血糖 108mg/dl、HbA1c 5.6%(基準4.3-5.8)、総蛋白 6.4g/dl、アルブミン 3.6g/dl、尿素窒素 19mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、LDLコレステロール 126mg/dl(基準65-139)、HDLコレステロール 38mg/dl、トリグリセリド 286mg/dl、AST 48IU/l、ALT 46IU/l、LD 346IU/l(基準176-353)、ALP 358IU/l(基準115-359)、γ-GTP 76IU/l(基準8 -50)、Na 136mEq/l、K 4.lmEq/l、Cl 101mEq/l。CRP 0.3mg/dl。心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比64%。
- 治療を開始するにあたり、行うよう指導すべき生括習慣として適切でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105H031］←［国試_105］→［105H033］
「105H031」
- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 64歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。
- 現病歴 半年前から立ち仕事で疲れやすくなったが、年のせいだと思い医療機関を受診していなかった。1か月前から階段を昇るときの息切れが強くなり、徐々に増悪してきた。
- 既往歴 50歳台のとき健康診断で肥満と高血圧とを指摘されたが、医療機関は受診していない。
- 生活歴 自営業。喫煙は20本/日を44年間。飲酒は日本酒換算で2合半/日を30年間。
- 家族歴 特記すべきことはない。
- 現症 身長159cm、体重78kg、腹囲94cm。体温36.8℃。呼吸数26/分。脈拍104/分、不整。血圧168/92mmHg。頚静脈の怒張を認める。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両側下腿の浮腫を認める。
- 検査所見 血液所見:赤血球 406万、Hb 13.7g/dl、Ht 41%、白血球 8,700、血小板 26万。血液生化学所見:血糖 108mg/dl、HbA1c 5.6%(基準4.3-5.8)、総蛋白 6.4g/dl、アルブミン 3.6g/dl、尿素窒素 19mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、LDLコレステロール 126mg/dl(基準65-139)、HDLコレステロール 38mg/dl、トリグリセリド 286mg/dl、AST 48IU/l、ALT 46IU/l、LD 346IU/l(基準176-353)、ALP 358IU/l(基準115-359)、γ-GTP 76IU/l(基準8 -50)、Na 136mEq/l、K 4.lmEq/l、Cl 101mEq/l。CRP 0.3mg/dl。心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比64%。
- 次に必要な検査はどれか。
- a 心エコー検査
- b 呼吸機能検査
- c 24時間血圧測定
- d 心筋シンチグラフィ
- e 経口ブドウ糖負荷試験
※国試ナビ4※ ［105H030］←［国試_105］→［105H032］
「100C021」
- 次の文を読み、19～21の問いに答えよ。
- 28歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
- 現病歴 ： 6年前、入社時の健康診断で高血糖と尿糖とを指摘されたが、症状がないため放置していた。半年前からロ渇と多尿とがあり、ジュースやスポーツドリンクをよく飲むようになっていた。最大体重27歳時94kgであった。1か月前から体重が急激に減少し、倦怠感が増強していた。今朝からぐったりとなり意識がもうろうとなった。
- 既往歴 ： 子供のころから肥満であった。
- 家族歴 ： 父と兄とが糖尿病である。
- 現症 ： 傾眠傾向で、大声で呼ぶと開眼する。身長176cm、体重84kg。体温 36.2℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧132/88mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めず、眼球結膜に黄疸を認めない。口唇と舌とは乾燥している。心雑音は聴取しない。肝は右肋骨弓下に2ｃｍ触知する。浮腫は認めない。アキレス腱反射は両側消失している。
- 検査所見 ： 尿所見：比重1.036、蛋白(-)、糖4＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球480万、Hb14.6g/dl、Ht46％、白血球9,800、血小板22万。血清生化学所見：血糖820mg/dl、HbA1C14.6％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素34mg/dl、総コレステロール282mg/dl、トリグリセライド340mg/dl、AST32単位、ALT48単位。
- この患者の治療中に注意すべき心電図所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［100C020］←［国試_100］→［100C022］
「106D038」
- 70歳の男性。右利き。言動が異常であることを心配した家族に伴われて来院した。 2日前、急に不可解な発言をするようになり、落ち着きがなくなった。昨日は症状がやや改善した印象であったが、今朝から奇妙な言動が続いている。 10年前から脂質異常症の治療を受けている。不整脈を指摘されたことがある。母親と兄とが高血圧症である。意識は清明。身長160cm、体重67kg。体温36.0℃。脈拍68/分、不整。血圧160/68mmHg。呼吸数17/分。項部硬直を認めない。脳神経系に異常を認めない。頸部で血管雑音を聴取しない。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。四肢に運動麻痺を認めない。発話量は多いが、質問とは無関係なことを答える。 「口を開けて舌を出して下さい」と指示を与えても別の動作をする。胸部エックス線写真上、心胸郭比58%であり、肺野に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。頭部単純CT(別冊No. 12)を別に示す。
- この患者の病態として正しいのはどれか。
- a 認知症
- b Broca失語
- c Wernicke失語
- d Gerstmann症候群
- e 偽性球麻痺性構音障害
※国試ナビ4※ ［106D037］←［国試_106］→［106D039］
「106H037」
- 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
- 57歳の男性。会社員。労作時の息苦しさを主訴に来院した。
- 現病歴: 10日前から夜に咳込むようになった。 4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。
- 既往歴 : 43歳時に尿管結石。会社の健康診断で、 45歳時に高血圧を、 55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。
- 生活歴 : 3か月前からオウムを飼っている。
- 家族歴:父親が高血圧症で加療中。
- 現 症:意識は清明。身長167cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、 III音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。
- 検査所見:心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
- この患者の胸部エックス線写真の所見として認められるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H036］←［国試_106］→［106H038］
「106H038」
- 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
- 現病歴: 10日前から夜に咳込むようになった。 4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。
- 既往歴 : 43歳時に尿管結石。会社の健康診断で、 45歳時に高血圧を、 55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。
- 生活歴 : 3か月前からオウムを飼っている。
- 家族歴:父親が高血圧症で加療中。
- 現 症:意識は清明。身長167cm、体重64kg。体温36.1℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、 III音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。
- 検査所見:心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
- 次に行うべき検査として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106H037］←［国試_106］→［106I001］
「108D024」
- 67歳の男性。腹部全体の持続する強い痛みを主訴に来院した。 3年前から虚血性心疾患と心房細動とで通院中である。 10時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強した。体温 36.7℃。脈拍 88/分、不整。血圧 124/78 mmHg。呼吸数 16/分。 SpO2 97%(room air)。腹部は全体に膨隆し、腸雑音を聴取しない。腹部全体に圧痛と Blumberg徴候とを認める。血液所見：赤血球 512万、 Hb 16.2 g/dl、Ht 48%、白血球 12,800(桿状核好中球 28%、分葉核好中球 46%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 17% )、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 7.6 g/dl、アルブミン 4.6g/dl、総ビリルビン 0.6 mg/dl、AST 112 IU/l、ALT 35 IU/l、LD 482 IU/l(基準 176～353)、アミラーゼ 124 IU/l(基準 37～160)、 CK 186 IU/l(基準 30～140)。腹部造影 CT(別冊 No. 8、頭側から順にＡ、Ｂ、Ｃ)を別に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108D023］←［国試_108］→［108D025］
「108G064」
- 次の文を読み、 64～ 66の問いに答えよ。
- 65歳の男性。頭部挫創を主訴に来院した。
- 現病歴：飲酒後、家の階段の下で倒れているところを帰宅した家族に発見された。頭部に挫創を認めたため家族に付き添われて受診した。
- 既往歴：心房細動のためワルファリン内服中。
- 生活歴：定年退職後無職。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：アルコール臭があるが意識は清明。ただし、本人は受傷時のことは覚えていない。脈拍 80/分、不整。血圧 150/90 mmHg。呼吸数 24/分。頭頂部やや後方に 3 cmの挫創があり出血を認めた。身体の他の部位に創傷は認められなかった。検査所見：頭部 CTでは頭蓋骨骨折は認められず、後頭蓋窩にごくわずかな硬膜下血腫が認められた。
- この患者における頭蓋内病変の重症化を予測する上で、最も注意すべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108G063］←［国試_108］→［108G065］
「106D059」
- 40歳の男性。労作時の呼吸困難と動悸とを主訴に来院した。 2か月前から急いで歩いたときに呼吸困難と動悸とを自覚するようになり、次第に増悪してきたため受診した。 3年前から糖尿病のために食事療法と運動療法とを行っている。弟が35歳で突然死したという。意識は清明。身長168cm、体重52kg。脈拍72/分、不整。血圧102/76mmHg。呼吸数20/分。心尖拍動を鎖骨中線から2cm外側に触知する。 III音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。心エコー図(別冊No. 27A、 B、 C)を別に示す。
- 治療薬として適切なのはどれか。 3つ選べ。
- a α遮断薬
- b β遮断薬
- c 抗コリン薬
- d ワルファリン
- e アンジオテンシン変換酵素阻害薬
※国試ナビ4※ ［106D058］←［国試_106］→［106D060］
「人工心臓ペースメーカー」
適応
徐脈性不整脈
頻脈性不整脈
- 心房細動 ← 徐脈を伴うことがあるため
YN2010
- 1. 完全房室ブロック
- 2. Mobitz II型の2度房室ブロック
- 3. 洞不全症候群
- 4. 一般的には脈拍40回/分以下の徐脈で、3秒以上の心停止、めまい、失神、心不全などの症状を呈する場合
不整脈の非薬物療法ガイドライン
| ClassⅠ | ClassⅡa | ClassⅡb | ClassⅢ | |
| 有益であるという根拠があり，適応であることが一般に同意されている | 有益であるという意見が多いもの | 有益であるという意見が少ないもの | 有益でないまたは有害であり，適応でないことで意見が一致している | |
| 房室ブロック | １ 徐脈による明らかな臨床症状を有する第2度、高度または第3度房室ブロック ２ 高度または第3度房室ブロックで以下のいずれかを伴う場合 （1）投与不可欠な薬剤によるもの （2）改善の予測が不可能な術後房室ブロック （3）房室接合部のカテーテルアブレーション後 （4）進行性の神経筋疾患に伴う房室ブロック （5）覚醒時に著明な徐脈や長時間の心室停止を示すもの |
１ 症状のない持続性の第3度房室ブロック ２ 症状のない第2度または高度房室ブロックで、以下のいずれかを伴う場合 （1）ブロック部位がHis束内またはHis束下のもの （2）徐脈による進行性の心拡大を伴うもの （3）運動または硫酸アトロピン負荷で伝導が不変もしくは悪化するもの 3。徐脈によると思われる症状があり、他に原因のない第1度房室ブロックで、ブロック部位がHis束内またはHis束下のもの |
１ 至適房室間隔設定により血行動態の改善が期待できる心不全を伴う第1度房室ブロック | |
| 2枝ブロック 3枝ブロック |
１ 慢性の2枝または3枝ブロックがあり、第2度MobitzⅡ型、高度もしくは第3度房室ブロックの既往のある場合 ２ 慢性の2枝または3枝ブロックがあり、投与不可欠な薬剤の使用が房室ブロックを誘発する可能性の高い場合 3。慢性の2枝または3枝ブロックとWenckebach型第2度房室ブロックを認め、失神発作の原因として高度の房室ブロック発現が疑われる場合 |
１ 慢性の2枝または3枝ブロックがあり、失神発作を伴うが原因が明らかでないもの ２ 慢性の2枝または3枝ブロックがあり、器質的心疾患を有し、電気生理検査によりHis束以下での伝導遅延・途絶が証明された場合 |
１ 慢性の2枝または3枝ブロックがあり、電気生理検査でHis束以下での伝導遅延・途絶の所見を認めるが、器質的心疾患のないもの | |
| 洞機能不全症候群 | １ 失神、痙攣、眼前暗黒感、めまい、息切れ、易疲労感等の症状あるいは心不全があり、それが洞結節機能低下に基づく徐脈、洞房ブロック、洞停止あるいは運動時の心拍応答不全によることが確認 された場合。それが長期間の必要不可欠な薬剤投与による場合を含む |
１ 上記の症状があり、徐脈や心室停止を認めるが、両者の関連が明確でない場合 ２ 徐脈頻脈症候群で、頻脈に対して必要不可欠な薬剤により徐脈を来たす場合 |
１ 症状のない洞房ブロックや洞停止 | |
| 徐脈性心房細動 | １ 失神、痙攣、眼前暗黒感、めまい、息切れ、易疲労感等の症状あるいは心不全があり、それが徐脈や心室停止によるものであることが確認された場合。それが長期間の必要不可欠な薬剤投与による場合を含む | １ 上記の症状があり、徐脈や心室停止を認めるが、両者の関連が明確でない場合 | ||
| 過敏性頸動脈洞症候群 反射性失神 |
１ 過敏性頸動脈洞症候群で、心拍抑制による反復する失神発作を認める場合 ２ 反射性失神で、心電図で心拍抑制が記録され、反復する失神発作を認める場合 |
１ 反射性失神で、反復する失神発作があり、head-uptilt試験により心拍抑制反応が認められる場合 | １ head-up tilt試験により心拍抑制反応が認められない過敏性頸動脈症候群・反射性失神 | |
| 閉塞性肥大型心筋症 | １ 有意な流出路圧較差があり、圧較差に基づく症状によりQOL低下を来たす閉塞性肥大型心筋症で、他にペースメーカ植込みの適応となる理由を有する場合（薬剤による徐脈を含む）。 | １ 有意な圧較差があり、圧較差に基づく症状によりQOL低下を来たす閉塞性肥大型心筋症で、症状と圧較差が関連しており、薬物治療が無効か副作用のため使用不能か、他の方法が不適当な場合 | １ 圧較差がなく、徐脈による植込み適応もない場合。 |
禁忌
- MRI：磁場により機能異常をきたす
参考
- 不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011年改訂版）
「急性動脈閉塞症」
病因
- ガイドライン1改変
| 塞栓症 | 血栓症 | |
| 心原性 | 心房細動 | |
| 不整脈 | ||
| 僧帽弁狭窄症 | ||
| 心筋梗塞後壁在血栓 | ||
| 左室瘤 | ||
| 心筋症 | ||
| 人工弁置換術後 | ||
| 心臓腫瘍（左房粘液腫） | ||
| 卵円孔開存 | ||
| 血管性 | 大動脈瘤 | 閉塞性動脈硬化症 |
| 末梢動脈瘤 | バージャー病 | |
| shaggy aorta syndrome | 大動脈解離 | |
| 動静脈瘻 | 膝窩動脈瘤 | |
| グラフト閉塞 | ||
| 血管炎(大動脈炎症候群など、膠原病) | ||
| 膝窩動脈外膜嚢腫 | ||
| 膝窩動脈捕捉症候群 | ||
| 胸郭出口症候群 | ||
| 外傷 | ||
| 医原性 | ||
| その他 | 空気塞栓 | 多血症 |
| 腫瘍塞栓 | 血小板増多症 | |
| カテーテル検査 | 悪性腫瘍 |
臨床的分類
| 予後 | 臨書所見 | ドプラ聴診器所見 | ||||
| 知覚消失 | 筋力低下 | 動脈 | 静脈 | |||
| I | viable (下肢循環が維持されている状態) |
ただちに下肢生命が脅かされることはない | なし | 聞こえる | 聞こえる | |
| IIa | threatened viability (下肢生命が脅かされる状態)/marginally(境界型) |
早急な治療により救肢が可能 | 軽度（足趾）/なし | なし | （しばしば） 聞き取れない |
聞き取れる |
| IIb | threatened viability (下肢生命が脅かされる状態)/immediately(緊急型) |
ただちに血行再建することにより救肢が可能 | 足趾以外にも 安静時痛を伴う |
軽度～中等度 | 聞き取れない | 聞き取れる |
| III | irreversible (不可逆的な状態) |
組織大量喪失または、恒久的な神経障害が避けられない | 重度 知覚消失 |
重度 麻痺(筋硬直) |
聞き取れない | 聞き取れない |
治療
- ガイドライン1 SSUR.421 YN.C-152
- 急性動脈閉塞症の診断がつけばすぐに血栓形成の進展、およびこれによる再閉塞を予防するためにヘパリンを投与。
- 急性下肢虚血の臨床的分類(TASC区分?)I, IIaでは経カテーテル直接血栓溶解療法(catheter directed thrombolysis, CDT)を考慮
- TASC区分IIbでは外科的血行再建の適応(フォガティカテーテルによる血栓除去など)
- TASC区分IIIやTASC区分IIb以上で血栓塞栓除去術が奏効しない例において、肢切断が行われる。
合併症
予後
- ガイドライン1
- 動脈閉塞から6時間以内であれば高率に救肢可能であり、血栓塞栓除去術の良い適応。
- 24時間を経過すると約20%の症例で肢切断を要する。
- 死亡率は15-20%
ガイドライン
- 1. 末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン
- 2. INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II)
「手術」
脳外科
心臓外科
- ベントール手術 Bentall手術：大動脈弁輪拡張症。拡張した弁と上行大動脈を取る。
- ヤコブ手術 Yacoub手術：大動脈弁輪拡張症。自己弁を人工血管の外部から縫着。抗凝固薬服用不要。
- デービッド手術 David手術：大動脈弁輪拡張症。自己弁を人工血管の内部に縫着。抗凝固薬服用不要。
- ノーウッド手術 Norwood手術：左心低形成症候群に対する姑息手術
- フォンタン手術 Fontan手術：単心室(三尖弁閉鎖症は単心室という広い疾患概念に含まれる)の根治手術
- グレン手術 Glenn手術：ファロー四徴症などの姑息手術。上大静脈と右肺動脈とを吻合する手術。
- ジャテーン手術 Jatene手術：完全大血管転位症に対する根治手術法。大動脈と肺動脈を入れ替える手術である。
- ブラロック・タウシグ手術 Blalock-Taussig手術：肺動脈弁閉鎖症など肺動脈流が少なくチアノーゼをきたす疾患において施行される。鎖骨下動脈と肺動脈を吻合して肺動脈血流を確保する手術。動脈血酸素飽和度の改善が期待できる。
消化器
食道
- アカラシア：Heller筋層切開術(ヘラー法（Heller method, 粘膜外筋切開法)) ＋ 噴門形成術(Dor手術)：食道接合部の通過障害の改善と逆流防止を目的。 → 合わせて Heller-Dor technique, Heller-Dor operation と呼ばれているらしい。
- 胃食道逆流症：逆流防止手術：ニッセン法 Nissen法 Nissen手術、ヒル法 Hill法、ドール法 Dor法
直腸
- 直腸癌
耳鼻科
婦人科
子宮奇形
- 中隔子宮：ジョーンズ・ジョーンズ手術、トンプキンス手術
- 双角子宮：シュトラスマン手術
産科
- 頚管縫縮術：頚管無力症に対して
- ハンチントン手術 Huntington手術：子宮内反症の手術的整復
「ジギタリス」
- 血中薬物濃度：
- 薬物血中濃度モニタリングすべき薬物
強心配糖体
| effect expression | max ffect | sustain | half-time | absorbance | excertion | 治療域血中濃度 | |
| ジゴキシン | -1hr | 3-6hr | 2-6day | 36hr | 60-85% | kidney | 1-2 ng/ml |
| ジギトキシン | 1-4hr | 5-10hr | 2-3week | 4-5day | 90-100% | liver | 10-25 ng/ml |
特徴
構造
薬理作用
- 1. 心筋収縮の増強 (mechanical effect)
- 2. 房室結節で不応期を延長 (electrical effect)
- 洞房結節での伝導速度が低下し、不応期が延長する → だから上室性頻拍のおいて心拍数を下げることができるし、リエントリー性の上室性頻拍を洞調律に戻すことができる。
作用機序
- Na+-K+ポンプを阻害
房室結節で不応期を延長 (mechanical effect)
- →心筋収縮を増強する
房室結節で不応期を延長 (electrical effect)
- →房室結節をブロックする。
- 1. 心臓組織に直接作用
- 2. 自律神経に作用し、副交感神経の緊張亢進、交感神経の活動性抑制
動態
- ジゴキシンは腎代謝で半減期が短い。治療濃度 1-2ng/ml
- ジギトキシンは肝代謝で半減期が長い。
適応
- 強心薬
- 心不全患者の心不全入院を減らす。予後は改善しない。
- AFを伴うHFでは、心室レートをコントロールし十分な心室充満圧を得るためにジギタリスが用いられる。(ジゴキシンは1-2ng/mlで用いる)
注意
- 低カルシウム血症、腎機能低下例、薬物相互作用に注意
禁忌
YN.C-59
副作用
- also see GOO.922
「ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群」
- 英
- Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW syndrome
- 同
- ウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群、Wolff-Parkinson-White症候群、WPW症候群
- 関
- ケント束、心電図、偽性心室頻拍 pseudoventricular tachycardia, pseudo VT
- ヒス束に加え、ケント束により心房と心室が連絡されるもの → WPW症候群
分類
- V1誘導で分類する。Kent束の局在を反映
- 1. A型: 高いR波。左室自由壁
- 2. B型: rS型。右側
- 3. C型: Qr/QS。中隔
検査
心電図
- PQ短縮：PQ時間の正常値は 0.12-0.2sであるが、これより短くなる
- QRSの延長:QRSは正常では0.06-0.15s。0.1s以下は正常、0.1s以上は異常と考えるらしい。
合併症
- 発作性上室性頻脈：ケント束への伝導がたまたまブロックされた場合に起こる
- orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia
- antidromic atrioventricular reentrant tachycardia
- 高頻度に興奮がケント束を介して心臓に達する。このため、心室細動のリスクが高まる。
治療法
対症療法
WPW症候群＋心房細動による偽性心室頻拍
- 参考1
- 薬物療法
根治療法
- カテーテルアブレーション：ケント束の焼灼による副伝導路の遮断。
参考
- 1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）
- 2. WPW症候群 - ハート先生の心電図教室
- 3. ＷＰＷ症候群 W-P-W SYNDROME
- 4. 心電図の読み方：WPW症候群の波形を覚えるエクササイズだ！ | 心カテブートキャンプ