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occlusion of a blood vessel by an embolus that has broken away from a thrombus

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2017/09/29 04:37:00」(JST)

wiki ja

血栓症（けっせんしょう）は血管内に血栓が形成され、循環系における血流が閉塞するヒトの病態である。ある血管が傷害されると、失血を防ぐために血小板とフィブリンによって凝血塊が形成される（外因性血液凝固）。一方血管が傷害されていない場合でも、ある適当な環境の下では凝血塊が形成されることがある（内因性血液凝固）。もしこの内因性凝固の程度が激しいと、凝血塊は形成された血管内皮から遊離し、血管内を流れて塞栓となる^[1]^[2]。

血栓塞栓症（けっせんそくせんしょう）とは血栓形成とその主な合併症である塞栓症をあわせたものの名称である。

血管内腔の面積の75%以上を血栓が占めると、組織に供給される血流が低下し、その結果酸素供給の低下（低酸素症）および代謝産物である乳酸の蓄積に伴う症状が現れる。さらに内腔の90%以上が閉塞すると完全な酸素喪失状態になり、その結果細胞死の状態すなわち梗塞となる。

1 原因
- 1.1 凝固能亢進
- 1.2 内皮細胞障害
- 1.3 血流の乱れ
2 塞栓化
3 分類
- 3.1 静脈血栓症
  - 3.1.1 深部静脈血栓症
  - 3.1.2 門脈血栓症
  - 3.1.3 腎静脈血栓症
  - 3.1.4 頚静脈血栓症
  - 3.1.5 バッド・キアリ症候群
  - 3.1.6 腋窩-鎖骨下静脈血栓症
  - 3.1.7 脳静脈洞血栓症
  - 3.1.8 肺血栓塞栓症
- 3.2 動脈血栓症
  - 3.2.1 脳梗塞
  - 3.2.2 心筋梗塞
  - 3.2.3 他の臓器の病変
4 予防
5 関連項目
6 References

原因

古典的な定義として、血栓症は以下のうち一つ以上の異常によって起こる（ウィルヒョウの三徴）:

血液組成（凝固能亢進または血栓形成傾向）
血管壁の状態（内皮細胞障害）
血流の状態（鬱血、乱流）

凝固能亢進

凝固能亢進状態は遺伝子欠損や自己免疫疾患、炎症の亢進、線溶系低下などが原因となる。

重症肺炎からDICを起こしたり、癌に深部静脈血栓症を合併するなどがある。

内皮細胞障害

血管壁障害の原因となるものにはアテローム性動脈硬化、外傷、外科手術、感染症、血管分岐部での乱流などがある。主な傷害のメカニズムは血液凝固系への組織因子の曝露である^[3]。

血流の乱れ

血流障害の原因は、血管内皮傷害部位の遠位における血流の停滞や心不全などで起こる静脈血の鬱滞^[3]、あるいは航空機への搭乗のような長時間座位保持などである（エコノミークラス症候群）。心房細動も左心耳の血流鬱滞による血栓塞栓症の原因となる^[3]。がんや白血病のような悪性腫瘍は血管を外部から圧迫したり、より稀ではあるが（腎細胞がんが腎静脈内に進展するように）脈管内部への伸展によって血栓症のリスクを高める^[3]。がん治療（放射線療法や化学療法）もしばしば凝固能をさらに亢進させる^[3]。

塞栓化

血栓症の起こった部位に細菌感染が存在すると、血栓が破綻して感染物質が体内循環をめぐり（膿血症、敗血症性塞栓）、あらゆる場所に転移性膿瘍を形成する。感染が存在しなくても血栓は形成された場所から分離して循環系にのり、塞栓（血栓性塞栓、アテローム塞栓）となって最終的にどこかの血管を閉塞して、そこから先の部分は緊急に治療しなければ（酸素と栄養の供給が絶たれるため）組織の壊死（梗塞）を起こすことになる。この血管閉塞が冠動脈で起これば、心筋の虚血が起こりやすくなり、そのため心筋細胞が酸欠状態となって正常に機能しなくなる。この酸素の欠乏は心筋梗塞につながる。

しかしほとんどの血栓は線維組織に分解される（線溶系）ため、血栓化した血管は徐々に再灌流することになる。

分類

大きく静脈血栓症と動脈血栓症に分けられ、それぞれさらに個々の疾患に分類される。

静脈血栓症

詳細は「静脈血栓塞栓症」を参照

静脈血栓症は、静脈内での血栓形成が起こる疾患である。以下のように分類される：

深部静脈血栓症

深部静脈血栓症（Deep vein thrombosis, DVT）は深部静脈（深静脈とも、筋膜より下部を走行する静脈）の内部で血栓が形成される。大腿静脈などの下肢の静脈が好発部位である。深部静脈内での血栓形成には、血流の速さ・血液の濃度（ヘマトクリット値）・血管壁の状態の3つの因子が重要である。DVTの古典的な徴候は、発症部位の腫脹・疼痛・発赤である。

色調は病態によって異なり、発赤のほかにも白色・青色(有痛性青股腫)もある。

門脈血栓症

門脈血栓症は肝門脈内におきる静脈血栓症であり、門脈圧亢進と肝臓への血流低下をきたす^[4]。主な原因疾患には膵炎、肝硬変、憩室炎、胆管癌などがある。

腎静脈血栓症

腎静脈血栓症は血栓による腎静脈の閉塞である。尿量減少や血尿が症状として現れやすい。抗凝固療法が治療として選択されることが多い。

頚静脈血栓症

頚静脈血栓症は感染症、薬剤の血管内投与、悪性腫瘍などによって起きる。合併症として敗血症、肺塞栓症、鬱血乳頭（眼底所見で乳頭が鬱血していること）などが見られる。発症部位の鋭い痛みが特徴的だが、ランダムに起こりうるため診断は難しい^[5]。

バッド・キアリ症候群

バッド・キアリ症候群は肝静脈の閉塞であり、血栓によるものが多い。症状としては腹痛、腹水、肝腫大がある。治療としては内科的治療およびシャント形成による外科的治療がある。

腋窩-鎖骨下静脈血栓症

腋窩-鎖骨下静脈血栓症（鎖骨下静脈血栓症、パジェット・シュレッター病）は上肢の静脈（腋窩静脈あるいは鎖骨下静脈）が血栓による閉塞をきたす疾患である。激しい運動の後に起こることが多く、若く健康な男性に多い。胸郭出口症候群の一部と考えられている。

脳静脈洞血栓症

脳静脈洞血栓症は脳卒中の稀なタイプで、硬膜静脈洞が血栓によって閉塞することで発症する。症状としては頭痛、視覚異常、その他（一側性の顔面や上下肢の麻痺、痙攣など）脳卒中で起こる症状のいずれもが起こりうる。診断は通常CTスキャンあるいはMRIで行われる。発症した患者の多くは良好な経過をたどり、完全に回復する。しかしヨーロッパ各国（ポルトガル・スウェーデン・フランス・オランダ）とメキシコの症例をまとめた報告では、死亡率は4.3%である^[6]。

肺血栓塞栓症

血栓（凝血塊）ははじめに形成された部位から一部または全部が分離し、血流にのって移動することがある。この血栓は最終的に身体の別の場所に落ち着くことになり、これを塞栓と呼ぶ。静脈内で形成された血栓が、肺（の一部）に塞栓を形成するものが肺塞栓症（肺血栓塞栓症）である。肺静脈（の一部）が完全閉塞を起こすとそれより末梢の肺組織が壊死を起こす。これが肺梗塞である。肺塞栓症・肺梗塞は、その程度によっては緊急治療が必要であり、それが行われても予後が極めて悪い疾患である。血栓の形成される部位（原因疾患）としては、深部静脈が最も多いといわれる。主な危険因子としては、長時間の不動状態以外にも周産期（出産前、出産後）、手術後、悪性腫瘍の存在などがあげられる^[7]。

動脈血栓症

動脈血栓症は、動脈内で血栓形成が起きる疾患である。ほとんどの例では、動脈血栓はアテローム（粥腫、じゅくしゅ）の破綻に伴って形成されるため、アテローム血栓症ともいわれる。

動脈血栓症のもうひとつの主な原因として、心房細動による血流の阻害がある。さらに単相式電気的除細動器の使用は、特に48時間以上持続している心房細動に対しては血栓塞栓症発症の大きなリスクをもたらすことはよく知られており、抗凝固療法を受けていない患者の約5%に発症する。.除細動後の血栓塞栓症が起きるメカニズムや病因については、はっきりとはわかっていない ^[8]。

動脈血栓症は塞栓形成することがあり、動脈塞栓症の主要な原因であり、全身のほぼどの臓器においても梗塞を起こしうる。

脳梗塞

詳細は「脳梗塞」を参照

脳卒中は脳への血液供給が阻害されることによって脳の機能が急激に傷害される疾患であり、虚血、血栓、塞栓および出血によって起こりうる。血栓性脳卒中では、通常血栓は動脈硬化（アテローム性硬化）による血管の粥状隆起（粥腫、プラーク）周囲に形成される。動脈の閉塞は徐々に起こるため、血栓性脳卒中の症状出現は（他のタイプに比べて）比較的緩やかである。血栓性脳卒中は内頚動脈や椎骨動脈、ウィリス動脈輪の病変である大血管病と、ウィリス動脈輪の枝（branch、レンズ核線条体動脈など）などのより小さな血管の病変である小血管病（BAD, Branch atheromatous disease）に分けられる。

心筋梗塞

詳細は「心筋梗塞」を参照

心筋梗塞は心筋が虚血により組織壊死をきたす疾患であり、通常冠動脈の血栓による閉塞が原因となる。心筋梗塞は緊急的な医療介入が行われなければ、速やかに致死的となることのある疾患である。発症後12時間以内に診断がつけば、再灌流療法が施行される。

他の臓器の病変

肝動脈血栓症は肝移植後の致命的な合併症として起こることがある^[9]。

上腸間膜動脈血栓症（SMA血栓症）は、血管閉塞の範囲によっては腸管壊死から急激に汎発性腹膜炎を起こしうる、予後のきわめて悪い疾患である^[10]。

単純CTでもウィンドウレベルとウィンドウ幅を調整することで、ある程度は血栓のスクリーニングをできる。^[11]

動脈塞栓は四肢に形成されることもある（閉塞性動脈硬化症は代表的疾患）^[12]。

網脈動脈に血栓が詰まると、詰まった側の眼を失明することがある（網膜動脈閉塞症）^[13]。

予防

リスクがあると考えられる人に対しては、抗凝固薬によって血栓症および塞栓症の予防がある程度可能である。

静脈血栓症のもっとも一般的なタイプは深部静脈血栓症（DVT）である。

動脈血栓症では通常心臓に向かう血管で起こるため、心臓発作（心血管疾患。狭心症や心筋梗塞）が起こる。また脳の血管でも起こるため、脳卒中（のうち一過性脳虚血発作・血栓性脳梗塞・心原性脳塞栓など）が起こる。

予防には一般的にリスク対便益分析をすることが求められる。すべての抗凝固薬は大出血の危険が多少増加するからである。たとえば心房細動では、脳梗塞をおこすリスク（高齢であるとか高血圧であるとかの危険因子を加算した上でのリスク）が、ワルファリンを使用することで少ないとはいえ予想される大出血のリスクを上回る必要がある^[14]。

入院患者では、血栓症は（原疾患の）主要な合併症であり、時として死因となる。たとえばイギリス議会Health Select Committee（en）では2005年、院内発生の血栓症による死亡者が年間25,000人に上ったことが報告され^[15]、以来「血栓症予防」が徐々に強調されるようになっている。外科手術のための入院患者について、段階的な弾性ストッキングの装着は広く行われるようになっており、また重症患者・安静状態が遷延する患者・すべての整形外科手術では診療ガイドラインで低分子量ヘパリンの投与、下肢間欠的空気圧迫法あるいは（以上のいずれも適応禁忌であったり、最近深部静脈血栓症を発症した患者では）下大静脈フィルターの留置を推奨している^[16]^[17]。外科的疾患だけでなく内科的疾患の患者でも低分子量ヘパリンはやはり血栓症を防止することが知られており^[17]^[18]、イギリス主席医務官は正式なガイドラインに先立って、内科患者に対して予防的な方法を講ずるべきであるとする指針を発表している^[15]。

References

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^ Canhão, P; Ferro JM, Lindgren AG et al. (August 2005). “Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis”. Stroke 36 (8): 1720–1725. doi:10.1161/01.STR.0000173152.84438.1c. PMID 16002765.
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^ MedlinePlus > Arterial embolism Update Date: 5/8/2008. Updated by: Sean O. Stitham, MD and David C. Dugdale III, MD. Also reviewed by David Zieve, MD
^ [1]関西医科大学眼科教室「網膜動脈閉塞症とは」
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^ ^a ^b Hunt BJ (March 2008). “Awareness and politics of venous thromboembolism in the United kingdom”. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 28 (3): 398–9. doi:10.1161/ATVBAHA.108.162586. PMID 18296598.
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UpToDate Contents

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1. 静脈血栓症の原因の概要 overview of the causes of venous thrombosis
2. 静脈血栓塞栓症の患者における理論的根拠と無期限の抗凝固の適応 rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism
3. Venous thromboembolism: Anticoagulation after initial management
4. 乳児や小児の静脈血栓症と血栓塞栓症の診断および治療 diagnosis and treatment of venous thrombosis and thromboembolism in infants and children
5. 下肢深部静脈血栓症の治療の概要 overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis dvt

Japanese Journal

見抜きたい! 急性肺血栓塞栓症(PTE)の徴候と、疑ったときの対応 (特集突然起こる! 油断できない! DVT(深部静脈血栓症)予防対策の本当に知りたいところ) -- (早期に見抜く! PTEの徴候と対応)

福井康三
Expert nurse 31(7), 58-61, 2015-06
NAID 40020483409

急性肺血栓塞栓症 (特集緊急処置を必要とする呼吸器病態・疾患)

谷口哲
呼吸器内科 = Respiratory medicine 27(5), 373-377, 2015-05
NAID 40020489162

急性肺血栓塞栓症に伴うショックの診断・治療 (特集ショック : 救命へのアプローチ) -- (心外閉塞・拘束性ショック)

河村宜克,鶴田良介
救急医学 = The Japanese journal of acute medicine 39(5), 615-619, 2015-05
NAID 40020466338

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「102F006」

血栓症
分類および外部参照情報
診療科・; 学術分野	脈管学, 血管外科学, 血液学
ICD-10	I80-I82
ICD-9-CM	437.6, 453, 671.5, 671.9
MeSH	D013927

　　[★]

産褥について正しいのはどれか。

a. 血栓塞栓症の発症は妊娠中よりも多い。
b. 産褥出血の原因は頚管裂傷が最も多い。
c. 初乳中の蛋白質は成熟乳中よりも少ない。
d. 産褥熱の起因熱はグラム陽性球菌が多い。
e. 赤色悪露-黄色悪露-褐色悪露-白色悪露と変化する。

[正答]

※国試ナビ4※　［102F005］←［国試_102］→［102F007］

「心房細動」

　　[★]

英: atrial fibrillation, AF, AFIB
関: 心房粗動、心室細動

定義

心房細動は心房が高頻度に、しかも同期せずに興奮する状態である。その結果、心房は心室に血液を送るための律動的な収縮を行えなくなり、また心室の興奮も不規則となる。 (参考2)

分類

参考2

発作性心房細動

自然停止する心房細動

持続性心房細動

停止に薬物などを必要とするものを持続性心房細動

孤立性心房細動

基礎心疾患を認めず，高血圧もない症例に出現した心房細動

永続性心房細動

完全房室ブロックを伴う心房細動(EAB 135)

原因

原発性

加齢によるもの

他の疾患に続発

若年性の心房細動は要注意

心房細動を合併しやすい病態

医学大事典

虚血性心疾患、高血圧症、リウマチ性心疾患、心筋症、呼吸器疾患、甲状腺機能亢進症、高齢者心房中隔欠損症、WPW症候群など

心房負荷で僧帽弁狭窄症を来しやすい

甲状腺機能亢進症

危険因子 QB.C-410

高齢者(65歳以上)
脳卒中の既往
高血圧
心不全
心房・心室拡大

症状

頻拍に因る：動悸、胸部圧迫感
拍出量低下による：(器質的心疾患のある場合)心不全
心房収縮低下による：心房内血栓形成　→　血栓塞栓症

血栓塞栓症は心房細動の時と心房細動から洞調律に復帰させるときに起こりやすい。

心電図

着目する誘導：P波 = II誘導、f波 = V1誘導
1. f波の出現(400-700/分(EAB.160), 350-600/分(PHD.295))←多数興奮旋回 multiple reentry
2. P波の欠如
3. RR間隔が不整　←　f波が時々心室に伝わるため

絶対性不整脈

[show details]

治療

QB.C-410

血行動態が不安定：電気的除細動
血行動態が安定　：2-3週間抗凝固療法を行ってから薬物的な除細動Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±)

48-72時間以内に新規発症した心房細動では抗凝固療法不要
経食道心エコーにより左房内血栓を認めなければ、除細動施行。
慢性経過(6ヶ月程度)した慢性心房細動では除細動を行っても再発する率が高いので、除細動の適応にはならない？？？？

概要

薬物療法と抗凝固療法を施行する
electrical direct-current cardioversionによる洞調律の回復は、頻脈の時にすべき(心房の興奮が心室に伝導しているとき)
カテーテルアブレーションは症状があって、かつ他の内科的治療法が奏効しない特に行う
外科治療はMaze手術がある

薬物治療

心室への興奮の伝達を抑制：Class II, class IV, or digitalis
除細動　　　　　　　　　：Class Ia(APD↑), Class Ic(APD±), Class III

薬物治療 (不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004))

心機能の低下	第一選択	第二選択
正常*	Naチャネル阻害薬	Na チャネル遮断薬
	slow drug	intermediate
	ジソピラミド	プロカインアミド
	シベンゾリン	キニジン
	ピルジカイニド	プロパフェノン
		アプリンジン
軽度*	Na チャネル遮断薬
	intermediate
	プロカインアミド
	キニジン
	プロパフェノン
	アプリンジン
中度以上	Na チャネル遮断薬
	intermediate
	プロカインアミド
	キニジン
	アプリンジン

抗凝固療法

ワーファリンはINR 1.6-2.5に調節。欧米では2.0-3.0。　(QB.C347)日本人ではPT-INRを1.5-2.0に設定。　治療域が狭く個人差が大きいのでPT-INRをモニターする。

CHADS2

C cardiac failure
H hypertension
A age >75yr
D disbites mellitus
S2 prior stroke or TIA

score

0 LOW: aspirin 81-325 mg PO dialy

1 MODERATE: aspirin or warfarin

2 MODERATE: previous CVA/TIA/embolism? YES: warfarin/NO: aspirin or warfarin

3-6 HIGH: warfarin

外科的療法 (NSU.440)

適応

再発性の発作性心房細動で患者の社会生活に障害が生じているもの
塞栓症の既往のある心房細動
冠状動脈疾患、僧帽弁膜症、心房中隔欠損症などのため手術を受ける症例で、発作性あるいは慢性心房細動を有する症例

右心房、心房中隔、左心房に切り込みを入れ一方向性の伝導しか起こらなくする。
Coxが創案し、手術法はMazeIII法と呼ばれる。

心房細動の存在により面倒くさくなること

僧帽弁狭窄症：心拍出量↓
WPW症候群：偽性心室頻拍

心原性脳塞栓症

参考

1. 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）

[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf

2. 不整脈薬物治療に関するガイドライン Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias (JCS 2004)

国試

103I060、100D014

「卵巣過剰刺激症候群」

　　[★]

英: ovarian hyperstimulation syndrome、OHSS

定義

多数の嚢胞による卵巣の腫大と血管内からの急激な体液移動により生じるたもの(参考1)
合併しうる病態としては、腎不全、循環血液量減少性ショック(hypovolemic shock)、血栓塞栓症、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)、死亡がある。

疫学

排卵誘発(hMG-hCG療法)で20-30%で起きる。　←　クロミフェンはエストロゲン受容体拮抗薬でhMG-hCGより卵胞刺激作用は弱い

病態

血管透過性亢進　→　循環血漿量減少　→　ARDS, DICと同じような病態：循環血液量減少性ショック

参考1

OHSSは、多数の卵胞が成熟し黄体となる過程で放出されるいくつかの血管作動性物質の過剰な放出が引き金となり、毛細血管の透過性が増加することによると思われる。
卵胞由来の血管内皮成長因子(VEGF)(これだけではないと思うが)がOHSSの引き金となる。
血管内皮成長因子(VEGF)には2つの作用がある；(1)血管新生の強力なpromoter、(2)(多分)(部分的にNOを介して)血管透過性の亢進作用(→機能的な血管床の整合性/完全性(integrity)が損なわれる)、(3)細胞のアクチン線維を変化させて、接着結合を弱める(かもしれない)。
血液中の血管内皮成長因子はOHSSの発症と重症度と正の相関関係にある。

発症までの流れ

1. 多数の二次卵胞(antral follicle)が発育を始め、ついには排卵を迎える
2. 発育した多くの卵胞から過量の血管内皮成長因子(VEGF)が産生される。
3. 卵胞周囲の透過性の亢進した血管新生がおきる。
4. 多量のVEGFを含んだ濾胞液(follicular fluid)や濾胞周囲の血管が腹腔に流れ込み、VEGFなどが全身の血管床に吸収される。
5. 全身の血管の機能が異常となり、血管内の水分が多量に細胞間質(third space)に移動する
6. 循環血液量減少と共に、浮腫、腹水、胸水、心嚢液貯留をきたす。
7. 心機能、腎機能、肺、肝機能が悪化する

参考5改変

ゴナドトロピン製剤の投与により主席卵胞の発育と同時に小卵胞の閉鎖化が抑制され、多数の卵胞発育が起こる。この結果、多数の卵胞からエストラジオールが分泌され、また内因性黄体化ホルモン(LH)の分泌が亢進する。(排卵を誘発するために？)hCGを投与すると、内因性のLHとあいまって黄体細胞から血管透過性を亢進させる物質が過剰に分泌される。

身体所見

検査

超音波検査：多数の卵胞・黄体濾胞、胸水、腹水
血液検査：(血液濃縮の所見)、低蛋白血症、凝固能亢進

症状

G9M.88

腹部膨満感、悪心、嘔吐、乏尿、呼吸困難

治療

G9M.88

補液、アルブミン投与、低用量ドパミン持続投与

参考

1. [charged] Pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome - uptodate [1]
2. [charged] Classification and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome - uptodate [2]
3. 〔産科合併症とその対策〕OHSS の発生原因とその管理 - 日産婦誌５０巻６号

http://www.jsog.or.jp/PDF/50/5006-135.pdf

4. 重篤副作用疾患別対応マニュアル卵巣過剰刺激症候群（OHSS） -

http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/file/jfm1104011.pdf

5. 〔各種専門委員会コーナー〕卵巣過剰刺激症候群（OHSS）のリスク因子と対策 - 日産婦誌５２巻５号

http://www.jsog.or.jp/PDF/52/5205-097.pdf

「thromboembolic event」

　　[★]

血栓塞栓症

関: thromboembolism

「肺血栓塞栓症」

　　[★]

英: pulmonary thromboembolism, PTE
同: エコノミークラス症候群
関: 肺塞栓症、肺動脈血栓症

概念

肺動脈内腔に1次性に形成された血栓により閉塞された病態を肺血栓症、静脈系から肺動脈へ流入した物質により肺動脈が閉塞された病態を肺塞栓症という。
両者をまとめて肺血栓塞栓症と呼ぶが、臨床的には肺塞栓症が大半である。
塞栓物質として静脈系血栓、腫瘍、脂肪、羊水、空気、造影剤などが挙げられるが、頻度として下肢および骨盤の深部静脈血栓が80%と圧倒的に多い(深部静脈血栓症 DVT)。
肺動脈の閉塞により末梢肺組織が出血性壊死に陥ったものを特に肺梗塞と呼ぶ。

疫学

発症率は人口　10万人に対して 2.8人(1996年統計)。
男女比は1:1.3。あらゆる年齢層に発症するが、60-70歳代がピーク。
死亡率は14%。心原性ショックを呈した症例では30%(うち血栓溶解療法を施行された症例では20%、施行されなかった症例では50%)、心原性ショックを呈さなかった症例では6%である。

産婦人科

卵巣癌の術前に最も多い。(参考3)

産科

産褥期、特に帝王切開術を経た患者に多い。(G10M.318)

症状

頻呼吸を伴う呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感

急性肺血栓塞栓症

参考1

症状	長谷川ら（n=224）	肺塞栓症研究会（n=579）
呼吸困難	171（76％）	399/551（72％）
胸痛	107（48％）	233/536（43％）
発熱	50（22％）	55/531（10％）
失神	43（19％）	120/538（22％）
咳嗽	35（16％）	59/529（11％）
喘鳴	32（14％）	記載なし
冷汗	19（8％）	130/527（25％）
血痰	記載なし	30/529（6％）
動悸	記載なし	113/525（22％）

症状と病態との関係

1. 頻度の高い症状：急に発症する呼吸困難(約70-80%)、胸痛(約40-50%)。
2. 広範な塞栓の場合にみられる症状：不整脈(約30%)、狭心症様の胸部重苦感(約10%)、失神(約10%)、右心不全によるショック(10%以下)。
3. 肺梗塞・肺水腫を伴う場合に多い症状：胸膜炎様胸痛(約30%)、咳嗽(約10-40%)、発熱(約10-50%)、血痰(約5-10%)。
4. 特徴的発症状況：安静解除直後の最初の歩行時、排便・排尿時、体位変換時。

検査

参考1

スクリーニング検査

一般検査：

胸部単純X線写真
心電図(右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転)

SⅠQⅢTⅢ：Iでs waveがあり、IIIでQ waveがあり、なおかつT waveが陰転

動脈血ガス分析
Dダイマー
経胸壁心エコー

画像検査

肺動脈造影
肺シンチグラフィ(換気, 血流)
CT
MRA
経食道心エコー

診断

頻呼吸、頻脈、低酸素血症、胸痛など肺血栓塞栓症が疑われる症状があれば、酸素投与、ルート確保、血液検査(動脈血液ガス検査)、胸部XP、胸部CT、12誘導心電図を速やかに施行する。
可能であれば、ベットサイドエコーで右心不全徴候、特に右室が左室を圧排していないかどうか確認する。
Dダイマーが高値であれば、PTEの尤度を上げることができる。
下肢のcompression testが陽性であれば、有無を言わさず胸部造影CTをやるしかない。
速やかに検査が可能であり、確定診断が可能なのは胸部造影CTである。

鑑別診断

胸痛や呼吸困難を来す疾患が鑑別となる。

気胸、肺炎、気管支喘息、COPD急性増悪、急性心筋梗塞、解離性大動脈瘤、心タンポナーデ、急性肺水腫、胸部外傷

合併症

急性右心不全
突然死
ショック

治療

方針：呼吸管理(酸素投与)、循環管理(昇圧薬(ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン))
抗凝固療法：ヘパリンから始め、ワルファリンの内服を開始。
抗血栓溶解療法：右心不全例(抗凝固療法に加えてウロキナーゼやtPA(モンテプラーゼ)を投与)
(急性循環不全)カテーテルインターベンション、外科的血栓摘除術
経皮的心肺補助装置：循環が保てなくなった場合

ガイドライン

参考

1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

2. 学際領域の診療 Interdisciplinary Practice 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症 - 日産婦誌

http://www.jsog.or.jp/PDF/56/5610-382.pdf

3. E．婦人科疾患の診断・治療・管理 10．10）深部静脈血栓症・肺塞栓症 - 日産婦誌61巻11号

http://www.jsog.or.jp/PDF/61/6111-591.pdf

4. LITFL ≫ ECG Library ≫ ECG Basics ≫ T wave

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/t-wave/

国試

101G017

「静脈血栓塞栓症」

　　[★]

英: venous thromboembolism、VTE

静脈血栓塞栓症 WMM.529

静脈血栓症発症の原因

uptodate

遺伝性血栓性素因

アンチトロンビン欠乏症

(稀)異常フィブリノゲン血症

後天性

<rad> http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=HEME%2F59759&topicKey=PULM%2F1363&source=see_link&utdPopup=true <rad>

「慢性肺血栓塞栓症」

　　[★]

英: chronic pulmonary thromboembolism

「血栓塞栓症予防」

　　[★]

英: thromboembolism prophylaxis

「血栓」

　　[★]

英: thrombus, thrombi TH
関: 血栓症

分類

心筋梗塞における血栓

ST上昇型急性冠症候群の症例ではフィブリンと赤血球主体の赤色血栓が認められ、非ST上昇型急性冠症候群で心筋トロポニンが上昇した症例では血小板主体の白色血栓が存在していることが明らかとなった。

参考文献

岡松健太郎1 清野精彦1 水野杏一2, 血管内視鏡を用いた急性冠症候群の洞察（II）,日医大医会誌2009; 5（1）

1日本医科大学千葉北総病院循環器内科

2日本医科大学大学院医学研究科器官機能病態内科学

「塞栓症」

　　[★]

英: embolism
ラ: embolia
同: 塞栓形成 thrombus formation
関: 塞栓、塞栓形成、塞栓術、塞栓療法、塞栓化

「症」

　　[★]

英: sis, pathy

検査や徴候に加えて症状が出ている状態？

「塞栓」

　　[★]

英: embolus, (pl.)emboli
関: 塞栓症

[1] Furie B, Furie BC (2008). “Mechanisms of thrombus formation”. New England Journal of Medicine 359 (9): 938–949. doi:10.1056/NEJMra0801082. PMID 18753650.

[2] Handin RI (2005). “Chapter 53: bleeding and thrombosis”. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.. Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. ISBN 0-071-39140-1.

[labtestsonline-3] ^ ^a ^b ^c ^d ^e labtestsonline > Hypercoagulable Disorders（英文） 2007年5月23日執筆、2010年7月改訂版。2010年8月12日閲覧。

[Webster-4] Webster, GJ; Burroughs AK, Riordan SM (January 2005). “Review article: portal vein thrombosis -- new insights into aetiology and management”. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 21 (1): 1–9. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02301.x. PMID 15644039.

[5] Medicine Article on Internal Jugular Vein Thrombosis by Dr. Dale K. Mueller|http://www.emedicine.com/med/topic2762.htm

[Canhao-6] Canhão, P; Ferro JM, Lindgren AG et al. (August 2005). “Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis”. Stroke 36 (8): 1720–1725. doi:10.1161/01.STR.0000173152.84438.1c. PMID 16002765.

[7] メルクマニュアルの肺塞栓症2010年8月26日閲覧。

[8] Hatzinikolaou-Kotsakou E, Kartasis Z, Tziakas D, et al. (March 2005). “Clotting state after cardioversion of atrial fibrillation: a haemostasis index could detect the relationship with the arrhythmia duration”. Thromb J 3 (1): 2. doi:10.1186/1477-9560-3-2. PMC 555849. PMID 15748296.

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[11] ttp://www.erad.org/newweb/2013awards.htm Magna Cum Laude: Yasumoto Shinjo, MD, St. Marianna University School of Medicine, for Glow in the Dark!: How to Promptly and Accurately Identify Thrombus and Hematoma on Non-enhanced CT

[medlineplus-12] MedlinePlus > Arterial embolism Update Date: 5/8/2008. Updated by: Sean O. Stitham, MD and David C. Dugdale III, MD. Also reviewed by David Zieve, MD

[13] [1]関西医科大学眼科教室「網膜動脈閉塞症とは」

[14] National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 36: Atrial fibrillation. London, June 2006.

[Hunt-15] Hunt BJ (March 2008). “Awareness and politics of venous thromboembolism in the United kingdom”. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 28 (3): 398–9. doi:10.1161/ATVBAHA.108.162586. PMID 18296598.

[16] National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 46: Venous thromboembolism (surgical). London, April 2007.

[ACCP-17] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. (September 2004). “Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”. Chest 126 (3 Suppl): 338S–400S. doi:10.1378/chest.126.3_suppl.338S. PMID 15383478.

[18] Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA (February 2007). “Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients” (PDF). Ann. Intern. Med. 146 (4): 278–88. PMID 17310052.

血栓症
分類および外部参照情報
診療科・学術分野	脈管学, 血管外科学, 血液学
ICD-10	I80-I82
ICD-9-CM	437.6, 453, 671.5, 671.9
MeSH	D013927

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