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消化器外科
Dor手術
- YN.A16
- 腹腔鏡下にHeller筋層切開術と噴門形成術(Dor手術)を組み合わせて施行する
循環器外科
- 英
- Dor approach, Dor operation
参考
- 末期心筋症に劇的な効果 「ドール手術」すでに15例 広がった左心室縫い縮める 鎌倉の病院でこの一年間
- http://www.cvi.or.jp/suma/koho1/koho1_7.html
- 検討進む移植までのつなぎ治療 寝たきり患者にも社会復帰の可能性
- http://www.cvi.or.jp/suma/koho2/koho2_12.html
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/01/18 05:08:47」(JST)
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心臓外科における左室形成術（さしつけいせいじゅつ，英: Surgical left ventricular reconstruction）とは、心筋梗塞後の合併症（心室瘤や虚血性心筋症）、拡張型心筋症などによる高度左室機能不全を伴う慢性心不全に対する手術であり、左室容積を縮小させることにより心機能、生命予後の改善を図ることを目的とする。補助人工心臓や心移植の前段階、あるいはその非適応症例に対して適応が考慮される治療法である[1]。
目次
- 1 概要
- 2 術式
- 2.1 縦方向切開縫合法
- 2.2 左室部分切除術
- 2.3 ドール手術
- 2.4 SAVE手術
- 2.5 オーバーラッピング手術
- 3 手術成績
- 4 脚注
- 5 関連項目
概要
心室瘤（左室瘤）は心筋梗塞後に梗塞部分が瘤状に突出することにより血栓塞栓症、心不全、不整脈、心破裂といった障害を起こす疾患である[1]。また、梗塞後の局所の心筋運動障害により心筋の無収縮が生じ、経年的に左室心筋全体のびまん性無収縮に陥り、心筋リモデリング（英語版）による高度の左室収縮能不全となり虚血性心筋症が成立する[2]。高度虚血によるものであれば冠動脈バイパス術（CABG）による血行再建により心筋の壁運動の改善が期待できる[3]が、梗塞後の心筋リモデリングが主体であれば血行再建のみではただちに左室機能は改善しない可能性が高い[4]。そのような症例に対し、内科的治療やCABGに加え、心筋切除を行い左室内径を縮小させることにより、壁応力を低下させて[注釈 1]心筋酸素需要を下げるという観点から左室形成術が試みられてきた。また非虚血性の心筋症に対しても、外科的治療により左室容積を縮小させることにより心機能と予後を改善させる試みがなされてきた。
以下にその代表的な術式の概略を述べる。
術式
縦方向切開縫合法
縦方向切開縫合法（Linear法）[5]は左室瘤に対する比較的古典的な術式で、主に前側壁から心尖部に心室瘤を生じた場合に適応となる。瘤壁を縦方向に切開し、残存する左室容積を考慮しながら、縫い代となる部分の心室瘤を残して縫合する[1]。後述するドール手術やSAVE手術など他の術式が登場してからは一般的な術式ではなくなっている。
左室部分切除術
左室部分切除術（Partial left ventriculectomy）またはバチスタ手術は、ランダス・バチスタが考案した心室の後側壁の一部を両乳頭筋の間で切除することにより左室容積を縮小する術式であり[6]、梗塞の主座が後側壁側に存在し、中隔側の心筋に収縮力が残っている場合に有効と考えられた。しかし、その後遠隔期に心不全の再発を高率に認めることが報告された[7]。2009年の米国心臓病学会財団（ACCF）と米国心臓協会（AHA）の慢性心不全ガイドライン[注釈 2]では本術式は推奨レベルClass III（有益でないまたは有害であり、適応でないことで意見が一致している）とされており[8]、日本においても本術式を採用する施設は限定されてきている[4][9]。
詳細は「バチスタ手術」を参照
ドール手術
ドール手術（Dor procedure）[10]は、心内にパッチを縫着することにより左室形態を改善する術式であり、各種の術式の中でも頻用されている[11]。特に心室中隔に梗塞が及んでいる場合に有効であると考えられている[1]。心室瘤を切開して心室瘤と正常心筋との境界に沿って巾着縫合をかけ、それを締めることにより瘤と左室の境界をなす部分を縫縮、面積を縮小し、残った部分をパッチ閉鎖する。パッチにはウシやウマの心膜パッチ、自己心膜パッチ、または人工血管などを用いる。
SAVE手術
SAVE手術（Septal anterior ventricular exclusion）[12]は須磨久善によって考案された、ドール手術と同じく心内パッチを使用する術式である。ドール手術は心室の形態が球形になりやすく心筋の収縮効率低下や遠隔期の僧帽弁逆流の増悪を来しやすいため、左室をより回転楕円体に近い形状を保つことにより更に心機能を改善する目的で本術式が考案された[1]。左室切開後、心拍動下に左室前壁中隔側の心機能低下部位を触診・視診で決定し、楕円形パッチを縫着、最後に切開した左室を縫合閉鎖し左室を楕円形にする。
オーバーラッピング手術
オーバーラッピング手術（Overlapping ventriculoplasty）[13][14][15]は北海道大学循環器外科教授・松居喜郎によって考案された、同様に左室を回転楕円体に近い形態に保つように工夫された術式である。左室切開部自由壁外側と、心室中隔の健常部と梗塞部の境界を直接縫合閉鎖するが、その際に楕円形サイザーを用いて心室を楕円形化しつつ縫着する[1]。本術式はパッチを用いずに心室の形態が楕円になるように直接閉鎖するため、人工物を使用しない。
手術成績
左心機能低下を伴う虚血性心疾患に対し「CABG＋内科治療＋左室形成術」と「CABG＋内科治療」を比較した多施設ランダム化比較試験（STICH[注釈 3]）において、左室収縮末期容積は減少するものの生命予後や症状等の点で差異はないという結果が2009年に示された[16]。この報告により高度左室機能低下を伴う虚血性心疾患の全例に左室形成術を行う合理性は失われたが、比較的大きな心室瘤を有する例や心室容積が大きい症例で切除範囲に十分な壊死・瘢痕組織が含まれる場合等では左室形成術が有効である可能性は残されていると考えられている[4]。
術式別では、多くの検討では長期生命予後に差は無いとされており[17]、差が出たとする報告でもその差は僅かであった[1]。しかし心内パッチによる再建ではより重症例が含まれるので、長期成績に差が無いことは心内パッチ再建法の優位性を示すとの主張もある[18]。
脚注
注釈
- ^ 理論的根拠としてはラプラスの法則（英語版）により、壁応力は内径に比例し壁厚に反比例することから、心筋切除による内径縮小により壁応力が低下すると説明される。
- ^ 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.
- ^ Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH)
出典
- ^ a b c d e f g 坂田隆造． 心臓外科 Knack & Pitfalls 冠動脈外科の要点と盲点 第2版． 文光堂． pp266-291． ISBN 978-4-8306-2336-3．
- ^ 龍野勝彦 他． 心臓血管外科テキスト． 中外医学社． pp266-273． ISBN 978-4-498-03910-0．
- ^ Di Mauro M, Di Giammarco G, Vitolla G, et al. Impact of no-to-moderate mitral regurgitation on late results after isolated coronary artery bypass grafting in patients with ischemic cardiomyopathy. The Annals of thoracic surgery 2006; 81: 2128-2134.
- ^ a b c 日本循環器学会 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2009 年度合同研究班報告） 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）． pp56-59．
- ^ Denton A. Cooley. Ventricular Aneurysm after Myocardial Infarction: Surgical Excision with Use of Temporary Cardiopulmonary Bypass. JAMA. 1958;167(5):557-560.
- ^ Batista RJ, Santos JL, Takeshita N, et al. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. Journal of cardiac surgery 1996; 11: 96-97; discussion 8.
- ^ Franco-Cereceda A, McCarthy PM, Blackstone EH, et al. Partial left ventriculectomy for dilated cardiomyopathy: is this an alternative to transplantation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 879-893.
- ^ Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119: 1977-2016.
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- ^ Dor V, Sabatier M, Di Donato M, et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 50-59.
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- ^ Matsui Y, Fukada Y, Naito Y, Sasaki S. Integrated overlapping ventriculoplasty combined with papillary muscle plication for severely dilated heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Apr;127(4):1221-3.
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関連項目
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心血管疾患 |
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疾患 |
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心疾患
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不整脈
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徐脈性
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洞不全症候群 | 房室ブロック | 脚ブロック（右脚ブロック · 完全右脚ブロック · 左脚ブロック）
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頻脈性
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心室性
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心室細動 | 心室頻拍
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虚血性疾患
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弁膜症
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僧帽弁狭窄症 | 僧帽弁閉鎖不全症 | 三尖弁狭窄症（en） | 三尖弁閉鎖不全症（en） | 大動脈弁狭窄症 | 大動脈弁閉鎖不全症（en）
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心臓腫瘍（en） | 心臓性喘息 | 肺性心
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血管疾患
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大動脈瘤（胸部・腹部（en）・胸腹部） | 大動脈解離 | 高安動脈炎
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閉塞性動脈硬化症 | 閉塞性血栓性血管炎 | 動静脈瘻 | 動脈硬化 | レイノー病
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静脈
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静脈瘤 | 血栓性静脈炎 | 静脈血栓塞栓症 | 脂肪塞栓症
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病態・症候 |
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所見・検査 |
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血圧計 | 聴診 | 心雑音 | 心電図 | 心電図モニタ | 心臓超音波検査 | 胸部X線写真 | 胸部X線CT | 心臓MRI | 心臓カテーテル検査（肺動脈カテーテル） | 心臓核医学検査 | 脈波伝播速度検査
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治療 |
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外科的治療
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冠動脈バイパス術（CABG）
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CABG | off-pump CAB(OPCAB) | MIDCAB(en) | TECAB(en)
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弁膜症手術
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弁置換術（en） | 弁形成術（en） | 弁輪形成術 | 交連切開術（en）
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小児心臓外科
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動脈管結紮術 | BTシャント | 肺動脈絞扼術（en） | ノーウッド手術 | グレン手術 | フォンタン手術 | ジャテン手術 | ラステリ手術 | ロス手術
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心不全外科
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心移植術 | 補助人工心臓装着術 | 左室形成術（Dor・SAVE・Overlapping）
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不整脈外科
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メイズ手術（en） | 心臓ペースメーカー | 植え込み型除細動器
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大動脈手術
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大動脈人工血管置換術 | 大動脈基部置換術 （Bentall, David） | ステントグラフト内挿術（en）
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末梢血管手術
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末梢動脈血行再建術 | 末梢静脈血行再建術 | 静脈抜去術（en） | 静脈血栓摘除術（en） | 内シャント作成術 | 肢切断
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内科的治療
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循環作動薬
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抗不整脈薬
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Ia群: プロカインアミド, キニジン
Ib群: リドカイン, フェニトイン
Ic群: フレカイニド（en）, プロパフェノン（en）
II群: 交感神経β受容体遮断薬（プロプラノロールなど）
III群: アミオダロン, ソタロール（en）
IV群: カルシウム拮抗剤（ベラパミル, ジルチアゼムなど） |
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心不全治療薬（en）
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利尿薬 | 血管拡張薬 | 強心配糖体 | 強心剤 | PDEⅢ阻害薬
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狭心症治療薬
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交感神経β受容体遮断薬 | 硝酸薬
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高血圧治療薬
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利尿薬 | 交感神経β受容体遮断薬 | レニン-アンジオテンシン系 (ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、レニン阻害薬（en）） | カルシウム拮抗剤 | アドレナリン作動薬 | 脂質降下薬
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血管内治療
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経皮的冠動脈形成術
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| 循環器系の正常構造・生理 |
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Japanese Journal
- 病院 手術料新ルール〔2002年〕10月見直し、依然高いハードル--手術における病院の機能分担は進む気配なし
- 47)心筋梗塞後左室瘤に伴う難治性多形性心室頻拍に対して緊急的非薬物療法(カテーテル焼灼術, 冷凍凝固, およびドール手術)が奏功した一例
- 鎌田 裕二,笹岡 大史,小川 大志,古澤 直人,森口 昌彦,北野 義和,庭野 慎一,和泉 徹,青山 直善
- Japanese circulation journal 63(supple3), 851, 1999-10-20
- NAID 110002559685
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★リンクテーブル★
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- 英
- ventricular aneurysm
- 同
- 心臓瘤 cardiac aneurysm
- 関
- 左室瘤、左心室瘤
概念
- 左室の表面が限局性に突出し、同時に内腔の膨出を伴った状態、あるいは左室造影上収縮期、拡張期の全経過を通じて本来の左室腔より膨隆しているものを心室瘤と呼ぶ。
病型
- 好発部位：左室前壁・心尖部
- 頻度：急性心筋梗塞例の5-10%に見られる。
- 予後：急性期には破裂することがあるが、慢性期には破裂することはないが、不整脈のfocusとなり致死性不整脈を起こしたり、壁在血栓を形成し血栓塞栓症を発症しうる。
- 仮性心室瘤：心室壁の破裂に伴う血栓の周辺部が心嚢と癒着・線維化して瘤壁を形成
- 好発部位：後壁に好発
- 予後：破裂の危険が高く緊急手術の適応
疫学
病因
- 心筋梗塞(最多)
- 先天性・外傷性・細菌性心内膜炎による心筋膿瘍
検査
- 心エコー
- 心電図：心筋梗塞発症後に異常Q波が出現する誘導でST上昇が持続するときには、壁運動異常(akinesis/dyskinesis)が生じていると考えられ、心室瘤が疑われる。(ECGP.177) (普通ST上昇は数日の経過で正常化(cf.心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 )
治療
手術療法
- 心室瘤切除術
- ドール手術：心筋梗塞後左室瘤に対する左室形成術
- Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F., Left ventricular aneurysm: a new surgical approach., Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Feb;37(1):11-9.
- PMID: 2522252
[★]
- 英
- operation、surgery、operate
- 関
- 機能、外科、外科学、作動、操作、オペ、外科術、運用、操縦、術、外科手術、施行
脳外科
心臓外科
消化器
食道
直腸
-
耳鼻科
婦人科
子宮奇形
産科
[★]
- 英
- surgery
- 関
- 外科、外科学、手術、外科術、外科手術