- 英
- bisferiens pulse, double apical pulse, pulse bisferiens
UpToDate Contents
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- 1. 心電図チュートリアル：心室拡大および心室肥大 ecg tutorial chamber enlargement and hypertrophy
- 2. 左室肥大および不整脈 left ventricular hypertrophy and arrhythmia
- 3. 高血圧における左室肥大の臨床的意義および治療 clinical implications and treatment of left ventricular hypertrophy in hypertension
- 4. 腹部大動脈瘤ステントグラフト留置術に対する麻酔 anesthesia for endovascular aortic repair
- 5. 慢性腎疾患における貧血および左室肥大 anemia and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease
Related Links
- したがって、頚動脈波では二峰性脈が見られます。 (97回医師国家試験D20) ＜心カテーテル検査＞ 左室拡張期圧の上昇が見られます。また、 HOCMでは心室内で狭窄 部位の前後で圧較差 が見られます。 また、通常、期外収縮後には ...
- 波を形成する現象（二峰性脈[bisferiens puls]）が認 められる（図10）．この拍動パターンは左室流出路狭窄 にかなり特徴的であり，触診でも容易に同定可能である． このように，左室流出路狭窄型は特徴的所見を有する が，心室 ...
- 【D．二峰性脈】 収縮期に脈が2つに分かれて触知されるもので，大動脈閉鎖不全症，閉塞性肥大型心筋症で認められます。 【E．重複脈】 波型は二峰性ですが，二峰性脈と異なり収縮期と拡張期に1回ずつ脈が触れるものを言います ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「101H026」 |
| リンク元 | 「大動脈弁閉鎖不全症」「心雑音」「脈拍」「bisferiens」 |
| 関連記事 | 「二峰性」 |
「101H026」
- 35歳の男性。乗用車を運転中にトレーラーに追突しハンドルで胸部を強く打撲し搬入された。意識は混濁。呼吸数40/分。脈拍120/分、整。血圧66/46mmHg。皮膚蒼白、発汗、四肢末梢冷感および頸静脈の怒張を認める。心音は微弱である。呼吸音に異常を認めない。心エコー図を以下に示す。
- みられる所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［101H025］←［国試_101］→［101H027］
「大動脈弁閉鎖不全症」
- 日本では、英語表記ではaortic regurgitation AR、日本語表記では「大動脈弁閉鎖不全症」とするのが一般的？
- 同
- 大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全 aortic valve insufficiency, AI
- 同
- 大動脈弁逆流症 大動脈弁逆流 aortic regurgitation AR, aortic valve regurgitation
- 関
- 弁膜症
概念
- 大動脈弁の閉鎖不全により、拡張期に大動脈の血液が左心室に逆流する病態。
- 左室の容量負荷が特徴
身体所見
聴診
- 心音：S1↑, S2？, S3？,S4？
- 参考6
- S1：soft
- S2：variable
- A2：soft～absent
- P2：normal
- S3：左心機能が落ちれば聴取される
- 心雑音
- 拡張期逆流性雑音 = 拡張期灌水様雑音 = blowing murmur in early diastole along the left sternal border
- 最強点：3LSB。
- 持続時間：軽症・急性型では持続時間は短い。
- 音量は一定かだんだん小さくなる(decrescendo)
- 重症度と音量は相関しないが、雑音の持続時間は参考になる。軽症では拡張期の初期にのみ吹くような(blowing)音が聴取される。重症になるにつれだんだん伸びていき、しまいには拡張期全体に聴取されるようになり、音は粗な音である(rougher)。
(参考6)
:::持続時間は重症度を反映しないが、軽度ARでは持続時間は短い(なぜ?)。また急性ARでも短いが、これは拡張期にすぐに大動脈と左心室の圧が均衡するからである(圧較差が小さいということか？)。(up2date)
- Austin Flint murmur：拡張期中期に低音を心尖で聴取。拡張期に大動脈弁から逆流してくる血液の乱流により、僧帽弁前尖が下方に押し下げられMS様の雑音を生じる。Austin Flint雑音はMSと違ってopening snapがなく、収縮期前期の雑音の増強がない。(PHD.214)
特徴的な身体所見 PHD.215
| 二峰性脈 | bisferiens pulse | 頚動脈や腕頭動脈で収縮期に二峰性の脈を感じる |
| コリガン脈 | Corrigan pulse | 著しく膨張し虚脱する脈 |
| ミュッセ徴候 | de Musset sign | 収縮期に頭が上下に動く |
| デュロジェ雑音 | Duroziez sign | 大腿動脈を軽く押さえると往復雑音が聴取される |
| ヒル徴候 | Hill sign | 収縮期の膝窩動脈圧が上腕動脈圧よりも60mmHg高い |
| ミュラー徴候 | Muller sign | uvulaの収縮期のは駆動 |
| クインケ徴候 | Quincke sign | 口唇や近位爪床で毛細血管の拍動が見える |
| トラウベ徴候 | Traube sign | Pistol-shot音が大腿動脈で聴取される |
- 末梢の症状にトラウベ徴候、デュロジェ雑音、コリガン脈(water hammer pulse)があるが、これらは慢性ARでは特徴的だが、急性ARではほとんど見られない。急性ARではstroke volume and diastolic filling volumeが増えないためである(uptodate)
検査
心エコー
- 拡張期僧帽弁前尖のfluttering → 大動脈弁からの逆流により僧帽弁前尖が狭窄し機能的に僧帽弁狭窄症 → オースチン・フリント雑音
治療
外科治療
- 重症ARでありかつ症状がある場合 → 手術推奨
- 重症ARでありかつ症状が無い場合
- 左室機能低下(LVEF<50%)している場合 → 手術推奨
- 左室機能正常の場合
- 収縮終期左室径 LVESd＞45mm の場合 → 手術推奨
- 収縮終期左室径 LVESd≦45mm の場合
- 拡張終期左室径 LVEDd＞65mm の場合 → 手術推奨
- 拡張終期左室径 LVEDd≦65mm の場合
- 収縮終期左室径指数 ＞25mm/m^2 の場合 → 手術推奨
内科治療
- 非手術適応
- 重症AR
- 目標：降圧(sBP<140mmHg)
- CCB, ACE-I/ARB
- β blockerは一回拍出量の増加に繋がり、sBPを上昇させうるのて好ましくない。
- 中等症AR
- 内科的治療による予後改善効果におけるデータはない
- 手術適応
- 重症AR
- ACE-I/ARB
参考
- 1. mayoclinic
http://www.mayoclinic.com/health/aortic-valve-regurgitation/ds00419
- 2. virtualmedicalcentre
http://www.virtualmedicalcentre.com/diseases.asp?did=7
- 3. heart-valve-surgery
http://www.heart-valve-surgery.com/aortic-valve-regurgitation-symptoms.php
- 4. AHA americanheart
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4448
- 5. patient.co.uk
http://www.patient.co.uk/health/Aortic-Regurgitation.htm
- 6. [charged] Pathophysiology and clinical features of chronic aortic regurgitation in adults - uptodate [1]
ガイドライン
- 1. 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2007年改訂版）
- 2. 2020 年改訂版弁膜症治療のガイドライン
国試
「心雑音」
収縮期雑音 systolic murmur
- A. 駆出性 ：ダイアモンド型：大動脈弁狭窄症 AS, 肺動脈弁狭窄症 PS
- B. 汎収縮期 ：pansystolic/holosystolic：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損
- C. 収縮期末期：click音を伴う：僧帽弁逸脱症
拡張期雑音 diastolic murmur
- A. 早期 ：逆流性：decrescendo：大動脈弁閉鎖不全症 AR、肺動脈弁閉鎖不全症 PR
- B. 中期～末期： ：OS+decrecendo+crecendo：僧帽弁狭窄症 MS、三尖弁狭窄症 TS
continuous murmur
- 連続的な圧較差の存在を示唆する
- A. continuous：動脈管開存症 PDA：肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
- B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR ：S1～(収縮期：AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)～S2, S2～(拡張期：MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)～S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。
手技見えp.116
体位との関係
| 胸壁に近づく部位 | ||
| 左側臥位 | 心尖部 | 僧帽弁雑音(MR,MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音、IV音 |
| 座位前屈位 | 大動脈弁領域 | 大動脈弁閉鎖不全症(AR) |
| 肘膝位 | (心膜>-<心臓) | 心膜摩擦音 |
呼吸との関係
右心系：三尖弁の雑音
- 吸気時増強、呼気時減弱
- 吸うとき強く、吐くとき弱く
- 吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する
左心系：僧帽弁、大動脈弁の雑音
- 吸気時減弱、呼気時増強
- 吸うとき弱く、吐くとき強く
- 胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか？)ので、左心系の雑音が増強するのだ？？？？？？？？？？？
手技との関連
- 右心系雑音減弱：Valsalva手技、立位
疾患別
MS
- 概念：拡張期ランブル
- 時相：拡張中期(open snap)に続いて。
- 最強点：心尖部
- 放散：
- 体位：左側臥位
- 音程：低音
MR
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 最強点：心尖部
- 放散：左腋窩
- 体位：左側臥位
- 呼吸：呼気
- 音程：高音
AS
- 概念：収縮期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：右鎖骨下動脈、右頚動脈
- 体位：座位
- 呼吸：呼気
AR
- 概念：拡張期灌水様雑音
- 時相：拡張期
- 特徴：呼気で増強
- 最強点：3LSB
- 放散：
- 体位：座位前屈位
- 音程：高音
MVP
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 時相：収縮期中期。クリック音の後から。
- 音程：高音 ← 圧較差が大きいため
ASD
- 概念：駆出期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：
- 体位：
VSD
病態特異的な心雑音
| 三尖弁閉鎖不全症 | 大動脈弁閉鎖不全症 | 大動脈弁狭窄症 | 僧帽弁閉鎖不全症 | 僧帽弁狭窄症 | |
| TR | AR | AS | MR | MS | |
| 心音 |
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I音減弱 |
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I音減弱 |
I音亢進 |
| 心雑音 |
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| 過剰心音 |
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| その他徴候 |
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「脈拍」
- see. IMD.42,44-45
大きさ
- 脈拍の大きさ：収縮期と拡張期の間の動脈壁の動きの幅 → 脈圧を反映
1. 大脈(large pulse)
2. 小脈(small pulse)
速さ
- 動脈壁が上下に動く速さ → 血圧の上昇、下降の急峻さを反映
- 速脈---大脈で、遅脈---小脈
1. 速脈(rapid pulse)
2. 遅脈(slow pulse)
その他
1. 二峰性脈(double apical pulse)
2. 交互脈(alternating pulse)
3. 奇脈(paradoxical pulse)
呼吸による変化
- (吸気時)拍出量が減る → 駆出時間短縮 → 脈拍の間隔短縮 → 脈拍↑
- (II音のページより)吸気時には、肺静脈が拡張 → 左房・左室への血液還流量が減少 → 左室を充満する血液量減少 → 一回拍出量減少 → 駆出時間の短縮 → A弁の開放時間が短縮
- 糖尿病により呼吸性変化がなくなるらしい。
成長と脈拍(SPE.50)
| 脈拍数 | |
| 新生児 | 120 |
| 乳児 | 120 |
| 幼児 | 90 |
| 学童 | 80 |
| 中高生 | 70 |
「bisferiens」
- ex.
- 関
- bisferious 二拍の