- 大動脈弁逆流症 aortic regurgitation = 大動脈弁閉鎖不全症 aortic insufficiency AI
- アレルギー性鼻炎 allergic rhinitis
- 寄与危険度 attributable risk
WordNet
- the 1st letter of the Roman alphabet (同)a
- the blood group whose red cells carry the A antigen (同)type_A, group A
PrepTutorEJDIC
- Arkansas
- answer / ampere
- are (面積の単位)の変形
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/01/29 05:10:21」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 成人における慢性大動脈弁閉鎖不全症の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of chronic aortic regurgitation in adults
- 2. 成人における慢性大動脈弁閉鎖不全症の自然経過およびマネージメント natural history and management of chronic aortic regurgitation in adults
- 3. 成人における急性大動脈弁閉鎖不全症 acute aortic regurgitation in adults
- 4. 外来における医師監督下のアルコール離脱症状の治療 medically supervised alcohol withdrawal in the ambulatory setting
- 5. 中等度および重度のアルコール離脱症候群のマネージメント management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes
English Journal
- Environmental toxicants, epigenetics, and cancer.
- Pogribny IP, Rusyn I.SourceDivision of Biochemical Toxicology, National Center for Toxicological Research, Jefferson, AR, 72079, USA, igor.pogribny@fda.hhs.gov.
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- Tumorigenesis, a complex and multifactorial progressive process of transformation of normal cells into malignant cells, is characterized by the accumulation of multiple cancer-specific heritable phenotypes triggered by the mutational and/or non-mutational (i.e., epigenetic) events. Accumulating evid
- PMID 22956504
- Stress and matrix-responsive cytoskeletal remodeling in fibroblasts.
- Abbott RD, Koptiuch C, Iatridis JC, Howe AK, Badger GJ, Langevin HM.SourceSchool of Engineering, University of Vermont, Burlington, Vermont.
- Journal of cellular physiology.J Cell Physiol.2013 Jan;228(1):50-7. doi: 10.1002/jcp.24102.
- In areolar "loose" connective tissue, fibroblasts remodel their cytoskeleton within minutes in response to static stretch resulting in increased cell body cross-sectional area that relaxes the tissue to a lower state of resting tension. It remains unknown whether the loosely arranged collagen matrix
- PMID 22552950
- Increased shedding of microvesicles from intimal smooth muscle cells in athero-prone areas of the human aorta: implications for understanding of the predisease stage.
- Bobryshev YV, Killingsworth MC, Orekhov AN.SourceInstitute for Atherosclerosis Research, Russian Academy of Natural Sciences, Moscow, Russia. y.bobryshev@unsw.edu.au
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- OBJECTIVE: This study evaluated whether a change in the content of matrix microvesicles might occur at the preatherosclerotic stage.METHODS: Applying quantitative electron microscopic and immunohistochemical analyses, two areas of grossly normal segments of the thoracic aorta were compared: atherosc
- PMID 22832241
Japanese Journal
- Microstructural Evaluation of ZrB<sub>2</sub>/ZrO<sub>2</sub> Ceramic Powders Prepared by Milling-Assisted Magnesiothermic Reduction of Oxide Raw Materials
- KONA Powder and Particle Journal advpub(0), 2017
- NAID 130005123792
- Epitaxial growth of β-FeSi
- Jpn. J. Appl. Phys. 55(6S2), 06HC03, 2016-05-24
- NAID 150000112585
- Control of carrier lifetime of thick n-type 4H-SiC epilayers by high-temperature Ar annealing
- Appl. Phys. Express 9(6), 061303, 2016-05-23
- NAID 150000112492
- Structural and electrical properties and current–voltage characteristics of nitrogen-doped diamond-like carbon films on Si substrates by plasma-enhanced chemical vapor deposition
- Jpn. J. Appl. Phys. 55(6), 065502, 2016-05-20
- NAID 150000112526
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「感染性心内膜炎」
概念
- 感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫(vegetation)(注1)を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。感染性心内膜炎はそれほど頻度の多い疾患ではないがいったん発症すれば、的確な診断の下、適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る。(ガイドライン.1)
疫学
- 緑色連鎖球菌が感染性心内膜炎の原因として最多である。(YN.C-129)
- 院内発症：Streptococcus viridans ＞ ブドウ球菌 ＞ 腸球菌
- 院外発症：ブドウ球菌(Staphylococcus aureus > CNS ) ＞ Streptococcus viridans
発症のメカニズム
- 非細菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombogenic endocarditis, NBTE)は次の2つの影響で生じるとされる；(1)弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流、(2)人工弁置換術語例など異物の影響。非細菌性血栓性心内膜炎の存在下で一過性の菌血症(医原性など)すると、NBTEに病原体が付着・増殖し疣腫が形成される。疣腫は僧帽弁の心房側、半月弁の心室など逆流血流がアル部位や、シャント血流や狭窄血流の異常ジェット血流が心内膜面にある所に認められる。(ガイドライン.1改変)
- ジェット血流の存在が発症に関わっているので、軽症の弁膜症の方がジェット血流を来しやすい。従って、心内膜炎も来しやすい。(QB.C-454)
リスクファクター
- 心室中隔欠損(VSD)、動脈管開存症(PDA)(QB CBT vol2 p.221)
- 僧帽弁閉鎖不全症(MR)、大動脈弁閉鎖不全症(AR)で起こりやすい (QB CBT vol2 p.221)
- 心房中隔欠損(ASD)、僧帽弁狭窄症(MS)で起こりにくい(QB CBT vol2 p.221)
資料(1)より
- 人工弁置換患者：(感染性心内膜炎による？)手術例の3分の2を占める！
- 心内膜炎の既往を有する患者：再発しやすい
- 先天性心疾患：心房中隔欠損症(ASD)(二次口型)を除いてほとんどの先天性心疾患がハイリスク群となる。
- 大動脈二尖弁：0.5-1.0％に存在するとされ、また感染性心内膜炎患者の約20%程度が大動脈二尖弁
- 大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、僧帽弁逸脱症(MVP)はリスクとなる
- ASはARよりリスクは小さいとされ、MSについてはハイリスクかは議論が分かれている。
- 閉塞型肥大型心筋症：ハイリスク群とのコンセンサスがある
- 中心静脈カテーテル留置患者
分類
経過
- 急性感染性心内膜炎：ブドウ球菌
- 亜急性感染性心内膜炎：緑色連鎖球菌、腸球菌、心筋
病原体を細菌に限定
- 急性細菌性心内膜炎：強毒菌(Staphylococcus aureus)。健常人にでも起こる：ブドウ球菌
- 亜急性細菌性心内膜炎：弱毒菌(Staphylococcus viridans)。弁に障害がある人によく起こる：緑色連鎖球菌、腸球菌
宿主の要因
- native valve endocarditis：心内膜炎患者の60-80%を占める
- prosthetic valve endocarditis：Staphylococcus epidermidisが病原体であることが普通
- endocarditis in the setting of intravenous drug abuse：右心系の弁に起こりやすい
検査
- 心エコー：疣贅
- 血液培養：診断のために必要
臨床経過
- 菌血症が起こってから，症状の発現までの期間は短く、80％以上の例では2週間以内(ガイドライン.1)。
身体所見
症状
亜急性感染性心内膜炎
- 非特異的な症状(発熱・全身倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛)が徐々に進展。
急性感染性心内膜炎
- 高熱を呈し、心不全症状の急激な進行
心臓外の合併症
- ガイドライン.1
- 塞栓症
- 頻度：27-45%
- 好発時期：発症後2週間
- 検査：CTなど
- 好発部位：中枢神経系(60-70%)、脾臓、腎臓、肺、末梢動脈、冠動脈、肝臓、腸間膜動脈
- 脾臓：脾梗塞、脾膿瘍、脾破裂
- 肺梗塞：IE全体の9-11%の頻度で見られる。右心系の疣腫(三尖弁、肺動脈弁、右室流出路)
- 腎障害
- 脳合併症
- 原因：疣贅による脳動脈の塞栓
- 頻度20-40%
- 感染性心内膜炎初発症状としての脳合併症：47%
- 種類：脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、脳動脈流、髄膜炎、脳膿瘍、てんかん発作
- 感染性動脈瘤
- 好発部位：脳(→脳動脈瘤)
- 感染性脳動脈瘤
- 頻度：1.2-5.6%
- 症状：頭痛、知覚障害、脳神経症状
- 好発部位：中大脳動脈領域(二次分岐部)
診断
- 1. (QB CBT vol2 p.222)
- 病歴：先天性心疾患、弁膜症の既往、抜歯・手術後の発熱の遷延
- 血液培養：起炎菌の検出
- 心エコー：疣贅
- 2. Duke criteria(HIM.792)
Dukeの診断基準
- ガイドライン.1より抜粋
IE 確診例
Ⅰ．臨床的基準
- 大基準2 つ，または大基準1 つと小基準3 つ，または小基準5 つ
（大基準）
- 1．IE に対する血液培養陽性
- A．2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
- (i) Streptococcus viridans（注1），Streptococcus bovis，HACEKグループ，Staphylococcus aureus
- (ii) Enterococcus が検出され（市中感染），他に感染巣がない場合（注2）
- B．つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
- (i) 12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
- (ii)3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が1 時間以上）
- C．1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合，あるいは抗phase1 IgG 抗体価800 倍以上（注3）
- 2．心内膜が侵されている所見でAまたはB の場合（注4）
- A．IEの心エコー図所見で以下のいずれかの場合
- (i) 弁あるいはその支持組織の上，または逆流ジェット通路，または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
- (ii)膿瘍
- (iII) 人工弁の新たな部分的裂開
- B．新規の弁閉鎖不全（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない）
（小基準）（注5）
Ⅱ．病理学的基準
- 菌： 培養または組織検査により疣腫，塞栓化した疣腫，心内膿瘍において証明，あるいは病変部位における検索：組織
学的に活動性を呈する疣贅や心筋膿瘍を認める
IE 可能性
- 大基準1 つと小基準1 つ，または小基準3 つ（注6）
否定的
- 心内膜炎症状に対する別の確実な診断，または
- 心内膜炎症状が4 日以内の抗菌薬により消退，または
- 4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIE の病理学所見なし
- 心内膜炎症状に対する別の確実な診断，または
- 注1） 本ガイドラインでは菌種の名称についてはすべて英語表記とし通例に従って Streptococcus viridans 以外はイタリック体で表示した．
- 注2） Staphylococcus aureus は，改訂版では，i)に含まれるようになった．
- 注3） 本項は改訂版で追加された．
- 注4） 改訂版では，人工弁置換例，臨床的基準でIE可能性となる場合，弁輪部膿瘍などの合併症を伴うIE，については，経食道心エコー図の施行が推奨されている．
- 注5） 改訂版では，“心エコー図所見：IEに一致するが，上記の大基準を満たさない場合”，は小基準から削除されている
- 注6） 改訂版では，“IE可能性”は，このように変更されている
治療
QB.C-454
- 緑色連鎖球菌：ペニシリンG(大量投与)
- 腸球菌：ペニシリン＋アミノグリコシド系抗菌薬
- 黄色ブドウ球菌：第1-2世代セフェム系抗菌薬＋アミノグリコシド系抗菌薬
外科的治療
- ガイドライン.1
- 以下の病態が観察されるか予想されるときに手術適応を考慮。
- 1. うっ血性心不全
- 2. 抵抗性感染
- 3. 感染性塞栓症
うっ血性心不全
抵抗性感染
感染性塞栓症
感染性心内膜炎の手術適応
- ガイドライン.1
自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態
- Class Ⅰ
- 1． 弁機能障害による心不全の発現
- 2． 肺高血圧（左室拡張末期圧や左房圧の上昇）を伴う急性弁逆流
- 3． 真菌や高度耐性菌による感染
- 4． 弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形成および房室伝導障害の出現
- 5． 適切かつ十分な抗生剤投与後も7 ～ 10 日以上持続ないし再発する感染症状
- Class II a
- 1． 可動性のある10 ㎜以上の疣腫の増大傾向
- 2． 塞栓症発症後も可動性のある10 ㎜以上の疣腫が観察される場合
- Class II b
- 1． 弁形成の可能性がある早期僧帽弁感染
- Class III
- 上記の何れにも当てはまらない疣腫
人工弁心内膜炎における病態
- Class I
- 1． 急速に進行する人工弁周囲逆流の出現
- Class II a
- 1． 弁置換後2 ヶ月以内の早期人工弁感染抗菌薬抵抗性のブドウ球菌，グラム陰性菌による感染
- 2．適切かつ充分な抗菌薬投与後も持続する菌血症で他に感染源がない場合
予防
成人における感染性心内膜炎の基礎疾患別リスク
- 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）
- 高度リスク群（感染しやすく、重症化しやすい患者）
- 生体弁、機械弁による人工弁置換術患者、弁輪リング装着例
- 感染性心内膜炎の既往を有する患者
- 複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）
- 体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者
- 中等度リスク群（必ずしも重篤とならないが、心内膜炎発症の可能性が高い患者）
- ほとんどの先天性心疾患：単独の心房中隔欠損症（二次孔型）を除く
- 後天性弁膜症：逆流を伴わない僧帽弁狭窄症ではリスクは低い
- 閉塞性肥大型心筋症
- 弁逆流を伴う僧帽弁逸脱
- 人工ペースメーカ、植込み型除細動器などのデバイス植込み患者
- 長期にわたる中心静脈カテーテル留置患者
ガイドライン
- 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）
- 2. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）
「心室中隔欠損症」
概念
- 心室中隔の一部に組織欠損ができ(欠損孔)、左室と右室の間に交通がある先天性心疾患.
- 最も頻度の高い先天性心疾患で、出生児心奇形の約30%を占める。
- 他の奇形を合併することがある。
- 乳幼児期に自然閉鎖する場合がある。
疫学
- 1.5-3.5/1000生産児 (PHD.382)
- 先天性心疾患のうち発症例は最も多いが、自然閉鎖や幼小児期の手術により、成人例の頻度は心房中隔欠損よりも少数であり、約15%である。
病型分類
- Kirklinの分類で分類されているが、新たな分類を加えているものもある。欠損孔と刺激伝導系の位置関係を強調した、Sotoらの分類も知られている。
| Kirklinの分類 | ||||
| 型 | 欠損部 | 疫学 | 病態 | |
| I型 | 漏斗部欠損 | 高位欠損 | 日本人に多い。 | 大動脈弁逸脱(右冠尖)によるARを合併しうる。自然閉鎖は少ない |
| II型 | 膜性部欠損 | 中間位欠損 | 最多。(70%) | |
| III型 | 流入部欠損 | 後方欠損 | ダウン症に多い | 左軸偏位 |
| IV型 | 筋性部欠損 | 低位欠損 | 西洋人に多い。(20%) | |
重症度分類
| X線上心拡大 | 心電図 | 聴診 | 心不全症状 | |
| 小欠損 | - | 正常 | Roger雑音 | - |
| 中欠損 | + | 左室肥大 | 汎収縮期雑音 | -./+ |
| 大欠損 | + | 両心室肥大 | II音亢進 | +(乳児初期) |
病態生理
- PHD.382
- 欠損孔を流れる血液量：(small VSD)欠損孔のサイズに依存。(large VSD)体循環と肺循環の血管抵抗に依存
- 容量負荷：RV, 肺循環, LV, LA
- 容量負荷 → chamber dilation → systolic dysfunction → heart failure
- 2歳でpulmonary vascular diseaseとなる。
- 心室中隔の欠損孔の大きさと肺動脈血管床の状態(左右心室間の圧較差)が病態を決定する。
- 左室から右室への容量負荷は肺血管を介して左心負荷につながり、肺動脈動脈圧が上昇すれば、右心負荷に繋がる。
症状
- PHD.383
- small VSDは無症状
- 10%のVSD患者はlarge defectを持っており、生後早い内から、うっ血心不全を呈する(頻呼吸、摂食不良、成長不良、頻回の下気道感染)
- right-left shuntを起こせばチアノーゼ、呼吸困難
- VSDのサイズに因らず、bacterial endocarditisがおこりうる。
- 乳幼児：生後まもなく心雑音にて発見されることが多い。欠損孔の大きさに応じて左室から右室への血流が増加し、それによる心不全徴候を示す(多呼吸、哺乳低下、体重増加不良)。
- 小欠損孔では自覚症状はない。
- 中欠損孔では反復性気道感染、息切れを認めることがある。
- 大欠損孔では乳児期から心不全、体重増加不良を認める。
身体所見
- PHD.383
- harsh holosystolic murmur at the left sternal border
- murmurの部位に一致してsystolic thrillを認める。
- 拡張中期ランブルを心尖で聴取 → MV経由の血流が増加したため
- pulmonaru vascular diseaseが進行すると、汎収縮期雑音は減弱 → 欠損孔の圧較差が低下してくるから
- RV heave, P2音増強、 チアノーゼ
聴診
- 聴診にて胸骨左縁第 3-4 肋間に最強点(I型では第 2 肋間)を有する粗い汎収縮期雑音を聴取し、しばしば振戦を触知する。
- 左右短絡量が多い症例では、心尖部に III音、拡張中期ランブルを聴取する(僧帽弁口を通過する血流増大を反映)。
- PHD.383
- 左胸骨縁：全収縮期雑音：(harsh holosystolic murmur) ← 欠損孔が小さいほど大きい
- 雑音がする部位：収縮期スリルを触れる
- 心尖部：拡張期中期ランブル音(middiastolic rumble)：僧帽弁を通過する血流が増加するため
- 肺高血圧症が進展すると全収縮期雑音は小さくなる。RV heave(拡張した右室の拍動)、II音亢進、チアノーゼを認めるようになる。
検査
胸部単純X線写真
- 小欠損孔：正常
- 中-大欠損孔では肺血管陰影増強、左第4弓の突出がみられる。
- Eisenmenger 化すると左第2弓の著明な突出を認めるが、末梢血管影は減少する。
12誘導心電図
- 小欠損孔：正常である。
- 中欠損孔：左室肥大
- 大欠損孔：左室肥大、右室肥大
- Eisenmenger化すると右室肥大のみを呈する。
- III型は左軸偏位を呈する。
心エコー
- 左室から右室へのジェットが確認される
心臓カテーテル検査
- 手術療法の適応について評価する；短絡率、肺体血流比、肺血管抵抗
診断
- 胸骨左縁の粗い汎収縮期雑音で本症を疑う。心エコー図により欠損孔、短絡血流を証明し、さらに病型、欠損孔の大きさと数、左右短絡量、肺高血圧の有無を診断する。
鑑別診断
- 前胸部に粗い収縮期雑音が聴取される疾患：僧帽弁閉鎖不全症、閉塞性肥大型心筋症、肺動脈弁狭窄、右室二腔症、左室右房交通症。
治療
- 欠損孔が小さい場合(small VSD)：心内膜炎の予防以外に特に特別な治療は不要である。しかし、血液培養陽性となる発熱や新規の雑音が聴取されたら専門医による精査を要する。(参考1)
- 肺体血液量比2.0以上は手術適応、1.5-2.0は症状に応じて手術を、1.5以下は手術不要。
- 小欠損：通常手術は不要であるが、大動脈弁逸脱を合併するものは手術が必要である。
- 中欠損：左右短絡率が40%以上で手術適応がある。
- 大欠損：心不全に対し薬物治療を行うとともに全例手術を2～3歳までに行う。
- 肺高血圧が遷延し、肺血管病変を呈した幼小児期以降の例では手術は禁忌である。
- 手術は、体外循環下のパッチ閉鎖が原則である。
自然歴
- 自然閉鎖から小児期に早くから心不全症状を呈し、死亡する例まで多岐にわたる。肺血管閉塞、右室流出路狭窄、大動脈弁閉鎖不全症、感染性心内膜炎などを合併することがある。
参考
- 1. [charged] Management of isolated ventricular septal defects in infants and children - uptodate [1]
国試
- 095G018：小欠損と考えられる。小欠損の場合には特に運動制限をする必要はないが、心内膜炎の予防のために予防接種などを受けることは必要となる。2007 guidelines of the American Heart Association (AHA) recommendによれば、予防的な抗菌薬の服用は推奨されていない。(参考1)
- 105F026、105F027、103I065
「大動脈弁閉鎖不全症」
- 日本では、英語表記ではaortic regurgitation AR、日本語表記では「大動脈弁閉鎖不全症」とするのが一般的？
- 同
- 大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全 aortic valve insufficiency, AI
- 同
- 大動脈弁逆流症 大動脈弁逆流 aortic regurgitation AR, aortic valve regurgitation
- 関
- 弁膜症
概念
- 大動脈弁の閉鎖不全により、拡張期に大動脈の血液が左心室に逆流する病態。
- 左室の容量負荷が特徴
身体所見
聴診
- 心音：S1↑, S2？, S3？,S4？
- 参考6
- S1：soft
- S2：variable
- A2：soft～absent
- P2：normal
- S3：左心機能が落ちれば聴取される
- 心雑音
- 拡張期逆流性雑音 = 拡張期灌水様雑音 = blowing murmur in early diastole along the left sternal border
- 最強点：3LSB。
- 持続時間：軽症・急性型では持続時間は短い。
- 音量は一定かだんだん小さくなる(decrescendo)
- 重症度と音量は相関しないが、雑音の持続時間は参考になる。軽症では拡張期の初期にのみ吹くような(blowing)音が聴取される。重症になるにつれだんだん伸びていき、しまいには拡張期全体に聴取されるようになり、音は粗な音である(rougher)。
(参考6)
:::持続時間は重症度を反映しないが、軽度ARでは持続時間は短い(なぜ?)。また急性ARでも短いが、これは拡張期にすぐに大動脈と左心室の圧が均衡するからである(圧較差が小さいということか？)。(up2date)
- Austin Flint murmur：拡張期中期に低音を心尖で聴取。拡張期に大動脈弁から逆流してくる血液の乱流により、僧帽弁前尖が下方に押し下げられMS様の雑音を生じる。Austin Flint雑音はMSと違ってopening snapがなく、収縮期前期の雑音の増強がない。(PHD.214)
特徴的な身体所見 PHD.215
| 二峰性脈 | bisferiens pulse | 頚動脈や腕頭動脈で収縮期に二峰性の脈を感じる |
| コリガン脈 | Corrigan pulse | 著しく膨張し虚脱する脈 |
| ミュッセ徴候 | de Musset sign | 収縮期に頭が上下に動く |
| デュロジェ雑音 | Duroziez sign | 大腿動脈を軽く押さえると往復雑音が聴取される |
| ヒル徴候 | Hill sign | 収縮期の膝窩動脈圧が上腕動脈圧よりも60mmHg高い |
| ミュラー徴候 | Muller sign | uvulaの収縮期のは駆動 |
| クインケ徴候 | Quincke sign | 口唇や近位爪床で毛細血管の拍動が見える |
| トラウベ徴候 | Traube sign | Pistol-shot音が大腿動脈で聴取される |
- 末梢の症状にトラウベ徴候、デュロジェ雑音、コリガン脈(water hammer pulse)があるが、これらは慢性ARでは特徴的だが、急性ARではほとんど見られない。急性ARではstroke volume and diastolic filling volumeが増えないためである(uptodate)
検査
心エコー
- 拡張期僧帽弁前尖のfluttering → 大動脈弁からの逆流により僧帽弁前尖が狭窄し機能的に僧帽弁狭窄症 → オースチン・フリント雑音
治療
外科治療
- 重症ARでありかつ症状がある場合 → 手術推奨
- 重症ARでありかつ症状が無い場合
- 左室機能低下(LVEF<50%)している場合 → 手術推奨
- 左室機能正常の場合
- 収縮終期左室径 LVESd＞45mm の場合 → 手術推奨
- 収縮終期左室径 LVESd≦45mm の場合
- 拡張終期左室径 LVEDd＞65mm の場合 → 手術推奨
- 拡張終期左室径 LVEDd≦65mm の場合
- 収縮終期左室径指数 ＞25mm/m^2 の場合 → 手術推奨
内科治療
- 非手術適応
- 重症AR
- 目標：降圧(sBP<140mmHg)
- CCB, ACE-I/ARB
- β blockerは一回拍出量の増加に繋がり、sBPを上昇させうるのて好ましくない。
- 中等症AR
- 内科的治療による予後改善効果におけるデータはない
- 手術適応
- 重症AR
- ACE-I/ARB
参考
- 1. mayoclinic
http://www.mayoclinic.com/health/aortic-valve-regurgitation/ds00419
- 2. virtualmedicalcentre
http://www.virtualmedicalcentre.com/diseases.asp?did=7
- 3. heart-valve-surgery
http://www.heart-valve-surgery.com/aortic-valve-regurgitation-symptoms.php
- 4. AHA americanheart
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- 5. patient.co.uk
http://www.patient.co.uk/health/Aortic-Regurgitation.htm
- 6. [charged] Pathophysiology and clinical features of chronic aortic regurgitation in adults - uptodate [2]
ガイドライン
- 1. 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2007年改訂版）
- 2. 2020 年改訂版弁膜症治療のガイドライン
国試
「心雑音」
収縮期雑音 systolic murmur
- A. 駆出性 ：ダイアモンド型：大動脈弁狭窄症 AS, 肺動脈弁狭窄症 PS
- B. 汎収縮期 ：pansystolic/holosystolic：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損
- C. 収縮期末期：click音を伴う：僧帽弁逸脱症
拡張期雑音 diastolic murmur
- A. 早期 ：逆流性：decrescendo：大動脈弁閉鎖不全症 AR、肺動脈弁閉鎖不全症 PR
- B. 中期～末期： ：OS+decrecendo+crecendo：僧帽弁狭窄症 MS、三尖弁狭窄症 TS
continuous murmur
- 連続的な圧較差の存在を示唆する
- A. continuous：動脈管開存症 PDA：肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
- B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR ：S1～(収縮期：AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)～S2, S2～(拡張期：MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)～S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。
手技見えp.116
体位との関係
| 胸壁に近づく部位 | ||
| 左側臥位 | 心尖部 | 僧帽弁雑音(MR,MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音、IV音 |
| 座位前屈位 | 大動脈弁領域 | 大動脈弁閉鎖不全症(AR) |
| 肘膝位 | (心膜>-<心臓) | 心膜摩擦音 |
呼吸との関係
右心系：三尖弁の雑音
- 吸気時増強、呼気時減弱
- 吸うとき強く、吐くとき弱く
- 吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する
左心系：僧帽弁、大動脈弁の雑音
- 吸気時減弱、呼気時増強
- 吸うとき弱く、吐くとき強く
- 胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか？)ので、左心系の雑音が増強するのだ？？？？？？？？？？？
手技との関連
- 右心系雑音減弱：Valsalva手技、立位
疾患別
MS
- 概念：拡張期ランブル
- 時相：拡張中期(open snap)に続いて。
- 最強点：心尖部
- 放散：
- 体位：左側臥位
- 音程：低音
MR
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 最強点：心尖部
- 放散：左腋窩
- 体位：左側臥位
- 呼吸：呼気
- 音程：高音
AS
- 概念：収縮期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：右鎖骨下動脈、右頚動脈
- 体位：座位
- 呼吸：呼気
AR
- 概念：拡張期灌水様雑音
- 時相：拡張期
- 特徴：呼気で増強
- 最強点：3LSB
- 放散：
- 体位：座位前屈位
- 音程：高音
MVP
- 概念：収縮期逆流性雑音
- 時相：収縮期中期。クリック音の後から。
- 音程：高音 ← 圧較差が大きいため
ASD
- 概念：駆出期駆出性雑音
- 最強点：2LSB
- 放散：
- 体位：
VSD
病態特異的な心雑音
| 三尖弁閉鎖不全症 | 大動脈弁閉鎖不全症 | 大動脈弁狭窄症 | 僧帽弁閉鎖不全症 | 僧帽弁狭窄症 | |
| TR | AR | AS | MR | MS | |
| 心音 |
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I音減弱 |
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I音減弱 |
I音亢進 |
| 心雑音 |
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| 過剰心音 |
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| その他徴候 |
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「II音」
- 英
- second heart sounds, S2
- 関
- 心音
まとめ
| II音亢進 | IIA | 高血圧 | AR | 動脈硬化 |
| IIP | 肺高血圧 | PR | MS | |
| II音減弱 | IIA | 低血圧 | AS | |
| IIP | PS |
II音増大
- MSとASとでは、同じstenosisでも心音の大きさに関与の仕方が違うんですね。
- 拡張期における大動脈圧、肺動脈圧が高い → 弁に衝突する血液の流速が早い → 弁の閉鎖音が大きい
- 動脈硬化の強いとき
- 大動脈弁が閉じるとき、拡張期早期 back pressureが高い？
- 拡張期に大動脈弁を挟んだback pressureが高いから？
- 右室へのvolume load。PHで顕著
II音減弱
- 駆出できる血液量がへるから？
分裂音
呼吸性分裂
- PHD.33-35
- 生理的状態では、
| 横隔膜の相対的位置 | II音 | |||
| 呼気 | expiration | ￣ | ｜ | single sound |
| 吸気 | inspiration | ＿ | ｜ ｜ | splitting sound |
- (1)吸気時には、肺の血管抵抗性が低下 → 拡張期におけるP弁へのback pressureは呼気時と比べ比較的低下する →P弁の開放時間が延長
- (2)吸気時には、肺静脈が拡張 → 左房・左室への血液還流量が減少 → 左室を充満する血液量減少 → 一回拍出量減少 → 駆出時間の短縮 → A弁の開放時間が短縮
widened splitting
- right bundle branch block(RBBB), pulmonic stenosis(PS)
- IIAが早まる：MR, VSD
- IIPが遅れる：RBBB, PS, pulmonary hypertension
固定性分裂 fixed splitting
奇異性分裂 paradoxical splitting
- left bundle branch block(LBBB), advanced aortic stenosis(AS), 高血圧？
単一II音 single S2
- Eisenmenger症候群、Fallot四徴症、肺動脈狭窄・肺動脈弁閉鎖
「START式トリアージ」
歩行できるか → 緑 ↓ 呼吸はあるか －無→ 気道確保 → 呼吸無し → 黒 ｜ ↓有 ｜ 赤 ↓有 呼吸数 －30/分以上→ 赤 ｜ ↓30/分未満 橈骨動脈触知、CRT －触知せず、CRT＞2秒 → 赤 ｜ ↓触知、CRT＜2秒 命令に応じる －応じない→ 赤 ↓応じる 黄
「A」