UpToDate Contents

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1. 大動脈解離のマネージメント management of aortic dissection
2. 大動脈解離の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection
3. 高血圧緊急症の治療 treatment of specific hypertensive emergencies
4. 胸部大動脈修復術のための血管内デバイス endovascular devices for thoracic aortic repair
5. 成人における急性大動脈弁閉鎖不全症 acute aortic regurgitation in adults

Japanese Journal

急性大動脈解離 (Special Feature 先読みフローチャートで分かるイラスト&ビジュアルで循環器系救急に強くなる)

高山守正
Emergency care = エマージェンシー・ケア : 日本救急看護学会準機関誌 25(8), 745-752, 2012-08
NAID 40019404501

今月の臨床 Stanford A型急性大動脈解離の弓部全置換遠位側吻合における4点支持パラシュート法

末澤孝徳,青木淳,古谷光久 [他]
胸部外科 65(9), 769-773, 2012-08
NAID 40019390279

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★リンクテーブル★

国試過去問	「111E064」「111E059」「114C049」「095B028」「113D009」「108I021」「106I023」
リンク元	「解離性大動脈瘤」「高アミラーゼ血症」
関連記事	「大動脈解離」「解離」「大動脈」「急性」「動脈」

「111E064」

　　[★]

次の文を読み、63～65の問いに答えよ。
46歳の男性。心窩部から左前胸部にかけての痛みを主訴に来院した。
現病歴：本日、午前9時、職場の会議中に心窩部から左前胸部にかけての締め付けられるような痛みが出現した。同時に咽頭部と左肩にも痛みを感じたという。そのまま安静にしていたところ、15分程度で改善したため様子をみていたが、午前9時30分、会議終了時に再び発作が生じた。これも15分程度で治まったが、症状が繰り返すため心配になって、仕事を早退して午前10時30分に来院した。
既往歴：10年前から高血圧症と脂質異常症で内服治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は40歳まで10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長 162cm、体重 60kg。脈拍 60/分、整。血圧 140/80mmHgで左右差を認めない。呼吸数 16/分。SpO2 99%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 450万、Hb 13.3g/dL、Ht 40%、白血球 6,200(桿状核好中球 2%、分葉核好中球 58%、好酸球 3%、好塩基球 1%、単球 8%、リンパ球 28%)、血小板 18万、Dダイマー 0.6μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 45U/L、LD 260U/L(基準 176～353)、CK 98U/L(基準 30～140)、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL。心筋トロポニンT陰性。胸部エックス線写真(別冊No. 14Ａ)と心電図(別冊No. 14Ｂ)とを別に示す。心エコーで前壁から心尖部にかけて軽度の収縮性低下を認める。

最も疑われるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111E063］←［国試_111］→［111E065］

「111E059」

　　[★]

48歳の男性。激しい背部痛と胸部絞扼感で来院した。5年前から、健康診断で高血圧と脂質異常とを指摘されていたが、医療機関を受診していなかった。本日、午前6時ごろに突然、激しい背部痛が出現し様子をみていたが、胸部絞扼感も出現してきたため、家族の運転する車で来院した。意識は清明。体温 36.8℃。心拍数 120/分、不整。右上肢血圧 148/72mmHg、左上肢血圧 194/112mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%(room air)。顔面は苦悶様で発汗が著明。12誘導心電図でⅡ、Ⅲ、aVFのST上昇、V4-6のST低下および心室性期外収縮の頻発を認めた。
可能性の高い疾患はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111E058］←［国試_111］→［111E060］

「114C049」

　　[★]

29歳の女性(1妊1産)。分娩後1日で入院中である。妊娠38週0日で骨盤位のため帝王切開分娩となった。術中出血量は800mLで術中術後の経過は順調であった。術後の初回歩行を開始したところ、突然の呼吸困難と胸痛とを訴えた。意識は清明。身長 154cm、体重 77kg。脈拍 104/分、整。血圧 128/76mmHg。呼吸数 26/分。SpO2 92%(room air)。呼吸音に異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［114C048］←［国試_114］→［114C050］

「095B028」

　　[★]

突然の激しい胸背部痛を訴えて入院してきた成人女性の胸部造影CTを以下に示す。最も考えられる疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095B027］←［国試_095］→［095B029］

「113D009」

　　[★]

急性大動脈解離の合併症として出現し得る徴候に含まれないのはどれか。

a　視野障害
b　Barre徴候陽性
c　後脛骨動脈の触知不良
d　心音のⅠ音とⅡ音の減弱
e　心尖部を最強点とする全収縮期雑音

[正答]

※国試ナビ4※　［113D008］←［国試_113］→［113D010］

「108I021」

　　[★]

僧帽弁閉鎖不全症の直接の原因とならないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108I020］←［国試_108］→［108I022］

「106I023」

　　[★]

急性大動脈解離で認められないのはどれか。

a　対麻痺
b　意識消失
c　尿量減少
d　Raynaud現象
e　上肢血圧の左右差

[正答]

※国試ナビ4※　［106I022］←［国試_106］→［106I024］

「解離性大動脈瘤」

　　[★]

英: dissecting aortic aneurysm DAA, dissecting aneurysm of the aorta DA
同: 剥離性大動脈瘤、大動脈解離
関: 急性大動脈解離, 解離性動脈瘤

分類

DeBakey
Stanford

病因

1. 動脈硬化性
2. 嚢胞性中膜壊死：特に若年者で、かつ Marfan(マルファン)症候群を合併していることが多い。

症状

PHD.354 HIM.1565

突発性、激烈な前胸部痛(Stanford A型)・背部痛(Stanford B型)。移動性。
血管の閉塞症状(頚動脈：意識障害、麻痺、上腸間膜動脈：悪心・嘔吐、上腹部痛、下血、腎動脈：乏尿、血尿、腸骨動脈：下肢痛、チアノーゼなど)
循環器症状：血圧↑　←　狭窄部より近位の血圧が増大する(IMD.474)
消化器症状：悪心・嘔吐(痛みから交感神経刺激)
腎臓：乏尿(腎血流減少、交感神経興奮)、血尿
全身症状：疼痛と共にショックを起こす、発汗(交感神経刺激)
ARをきたした場合：(急性ARによる)呼吸困難、血痰、動悸
DeBakey I型・DeBakeyI II型(Stanford A型)：大動脈弁閉鎖不全、脳卒中発作、鎖骨下動脈閉塞による上肢の疼痛(身体所見として左右上肢の血圧差)
DeBakey III型(Stanford B型)：III型では肝・腎不全、消化器症状、(大動脈分岐部)背部痛、下肢の阻血(下肢の疼痛)

検査

血液検査

貧血
白血球数：増加
CRP：上昇
心筋逸脱酵素

画像検査

胸部単純X線写真 + 胸部造影CT/胸部CT

心電図
胸部単純X線写真：縦隔陰影の拡大や胸腔内血液貯留。縦隔の拡大、カルシウムサインを認める。カルシウムサイン(血管内腔のカルシウム沈着部位)と外膜の関係から内腔の大きさを推定できる。
胸部CT/胸部造影CT：解離の部位・広がり・大きさ

[show details]

超音波検査

経胸壁：上行大動脈瘤については解離の有無、内膜亀裂の位置、解離腔に血流があるかどうか、ARの有無や心嚢液貯留の有無(IMD)
経食道心エコー検査：下行大動脈における解離腔の広がりや血流の状態(IMD)

大動脈造影：大動脈弁閉鎖不全症や解離の範囲を評価できる。

治療

Stanford A：緊急手術
Stanford B：降圧療法

国試

105I059、104A023

「高アミラーゼ血症」

　　[★]

英: hyperamylasemia
関: 巨大アミラーゼ血症
関: アミラーゼ

高アミラーゼ血症の原因

(参考1)

膵疾患	膵炎
	膵炎の合併症(膵仮性嚢胞、膵膿瘍)
	外傷(手術、ERCPも)
	膵管閉塞
	膵腫瘍
	嚢胞性線維症
唾液腺疾患	感染(mumps)
	外傷(手術を含む)
	放射線照射
	導管狭窄
消化管疾患	消化性潰瘍の穿通もしくは穿孔
	腸管の穿通もしくは穿孔
	腸間膜動脈の閉塞
	虫垂炎
	肝疾患(肝炎、肝硬変)
婦人科疾患	子宮外妊娠の破裂
	卵巣嚢胞
	骨盤感染
膵以外の腫瘍性病変	卵巣、前立腺、肺、食道、胸腺の充実性腫瘍
	多発性骨髄腫
	褐色細胞腫
その他	腎不全
	腎移植
	マクロアミラーゼ血症
	火傷
	アシドーシス(ケトン性、非ケトン性)
	妊娠
	頭部外傷
	薬剤性(モルヒネ、利尿剤、ステロイド)
	急性大動脈解離
	術後(外傷以外)
	食思不振、神経性食思不振
	特発性

参考

1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010

http://www.suizou.org/APCGL2010/APCGL2010.pdf

「大動脈解離」

　　[★]

英: aortic dissection
関: 解離性大動脈瘤

大動脈解離の病態

		拡張	破裂	末梢の循環不全
上行大動脈		大動脈弁不全上行大動脈瘤上大静脈症候群	心膜腔出血（心タンポナーデ）胸腔内出血
	冠状動脈			狭心症、心筋梗塞
弓部大動脈		弓部大動脈瘤嗄声、嚥下障害	縦隔出血
	弓部分枝			脳血管障害上肢虚血
下行大動脈		下行大動脈瘤嚥下障害	胸腔出血縦隔出血
	肋間動脈、腰動脈			対麻痺
腹部大動脈		腹部大動脈瘤
	腹部分枝		腹腔出血後腹膜出血	腸管虚血
	腎動脈			腎虚血
腸骨動脈				下肢虚血
その他の病態		発熱、DIC、胸水貯溜

ガイドライン

1. 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_takamoto_h.pdf

文献

腹部大動脈瘤の血管内手術と開腹手術、長期死亡率に差なし
腹部大動脈瘤（AAA）の修復を血管内手術または開腹手術によって受けた患者の転帰を8年間にわたって調べた試験（EVER1）で、両者の全死因死亡率、動脈瘤関連死亡率に差はないことが明らかになった。また、開腹手術が適用にならないAAA患者を対象に、血管内手術を受けた患者と介入なしの患者の長期的な転帰を比較した試験（EVER2）では、両者の全死因死亡率にも差はないことが明らかになった。