UpToDate Contents
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- 1. 被包された膵液貯留 walled off pancreatic fluid collections including pseudocysts
- 2. 慢性膵炎の合併症 complications of chronic pancreatitis
- 3. 急性膵炎のマネージメント management of acute pancreatitis
- 4. 膵嚢胞の分類 classification of pancreatic cysts
- 5. 膵液瘻：臨床的特徴および診断 pancreatic fistulas clinical manifestations and diagnosis
Japanese Journal
- 9.進行神経芽腫治療中に膵仮性嚢胞と脾膿瘍を発症した1男児例(一般演題,第24回日本小児脾臓研究会)
- 杉山 正彦,岩中 督,金森 豊,古村 眞,寺脇 幹,鈴木 完
- 日本小児外科学会雑誌 47(5), 883, 2011-08-20
- NAID 110008711826
- 入院後に破裂した膵仮性嚢胞の1切除例
- 田中 肖吾,石原 寛治,中村 有佑,倉島 夕紀子,大野 耕一,田中 さやか,若狭 研一,山本 隆嗣
- 日本外科系連合学会誌 36(1), 79-84, 2011-02-28
- NAID 10029365531
Related Links
- 2009年6月18日 ... 膵仮性嚢胞 1. 「膵仮性嚢胞の内視鏡治療ガイドライン」が日本膵臓学会より発刊され ます。 原案を何回かに分けてご紹介します。 Ⅰ．疾患概念と病態 1．膵仮性嚢胞とは？ 膵嚢胞とは、膵内あるいは膵周囲に形成された中空の構造で、壁に ...
- 2009年6月18日 ... 膵仮性嚢胞 3. Ⅲ．治療 1．どのような症例を治療するか？ 原則として腹痛、感染など の有症状例を治療対象とする。増大例、仮性動脈瘤破裂などの危険が予想される場合 も適応が検討される。腫瘍性病変に合併した仮性嚢胞も治療の対象 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「098A030」「109I016」「088A088」 |
| リンク元 | 「急性膵炎」「胸水」「高アミラーゼ血症」「膵炎後仮性嚢胞」「仮性膵嚢胞」 |
| 関連記事 | 「嚢胞」「仮性嚢胞」「仮性」 |
「098A030」
- 79歳の女性。最近、上腹部の圧迫感を覚えるようになり来院した。3か月前に溝に転落し上腹部を強打した。喫煙と飲酒歴とはない。貧血と黄疸とは認めない。
- 腹部は軟だが、右上腹部に軽度膨隆を認め、軽い圧痛がある。上部消化管内視鏡検査で異常はない。腹部造影CTを以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098A029］←［国試_098］→［098A031］
「109I016」
- 膵腫瘍と画像所見の組合せで正しいのはどれか。
- a 腺房細胞癌―――乏血性腫瘍
- b 膵仮性嚢胞―――血管に富む腫瘍
- c 漿液性嚢胞腫瘍―――大きな嚢胞腔
- d 粘液性嚢胞腫瘍―――小嚢胞の集簇
- e 膵管内乳頭粘液性腫瘍―――膵管拡張
※国試ナビ4※ ［109I015］←［国試_109］→［109I017］
「088A088」
- 膵疾患と画像所見との組み合わせ。正しいモノ３つ
「急性膵炎」
- 英
- acute pancreatitis
- 関
- 膵炎、慢性膵炎
概念
- 種々の原因で膵酵素が膵内で活性化され、組織を自己消化して起こる急性炎症。
- 原因としてはアルコールと胆石が一般的と思われる。
- 突然上腹部痛を呈し、 種々の腹部所見(軽度の圧痛から反跳痛まで)が見られる。
- 症候、身体所見、および検査値異常として、嘔吐、発熱、頻脈、白血球増加、血中・尿中の膵酵素の上昇を見る。
- 重症急性膵炎は特定疾患治療研究事業の対象疾患である(公費対象)
病因
- アルコール
- 胆石症
- 特発性
- 医原性
- 外傷
- 慢性膵炎急性増悪
- 膵・胆道奇形
- 代謝・栄養障害
- その他：膵腫瘍、薬剤性、感染性
- SSUR.626
- アルコール、胆石症、ERCP、手術、薬剤、脂質異常症、副甲状腺亢進症
小児の急性膵炎
- YN.B-82
- ウイルス感染(耳下腺炎 ムンプスウイルス)、薬物(ステロイド、アザチオプリン、L-アスパラギナーゼ)、外傷性(虐待など)
発症機序
- SSUR.626
- 共通管説：胆石性膵炎
- 膵外分泌亢進-膵管閉塞説：アルコール性膵炎：アルコール化量摂取が膵外分泌を亢進させ、乳頭部の浮腫や痙攣を惹起して膵液の相対的流出障害を起こす。
- Oddi括約筋の痙攣、不溶性蛋白栓の沈殿による膵導管の閉塞、および 膵プロテアーゼの活性化が考えられている(ガイドイラン1)。
- 十二指腸液逆流説：小腸閉塞、Billroth II法再建胃切除術後の輸入脚症候群における急性膵炎
分類
障害組織による分類
- 浮腫性膵炎：炎症に伴いびまん性または限局性に膵臓は腫大し、壊死を伴わないもの。造影CTで不染領域をみとめないもの
- 壊死性膵炎：びまん性または限局性に膵実質が壊死に陥ったもの。壊死組織は造影CTで造影不良をみる。膵壊死組織への細菌感染の有無が予後を規定する。
疫学
- 発生頻度は27.7/10 万人/年
- 男女比=2:1
- アルコール性膵炎は男性に多く、胆石性膵炎は女性に多い。
病態
- SSUR.626
- 膵酵素の膵実質障害 → 炎症反応惹起 → (炎症が高度の場合)高サイトカイン血症 → 活性化された顆粒球による多臓器障害
- 膵酵素、エンドトキシン、顆粒球やマクロファージから産生されたホスホリパーゼA2により肺胞が障害される。
- 膵臓からの滲出液の後腹膜腔への貯留 ＋ サイトカイン血症による血管透過性の亢進 → 血液量減少
症状
- 上腹部腹痛から背部痛、悪心嘔吐、腹部膨満感、発熱。
- 腹痛は胸膝位で軽減する(SSUR.626)
合併症
検査
CT
- (浮腫性膵炎)単純CTで膵臓の浮腫による腫大、炎症の波及による膵周囲脂肪織の濃度上昇。
- (壊死性膵炎)浮腫性膵炎の所見に加え、造影CTで造影不良領域が認められる。
血液一般検査・生化学
- 白血球：増加
- Plt：低下 (なぜ？ DICが存在するのであれば、想像できるが)
- Ht：増加(浸出液増加による血液濃縮)
- Ca：↓(重症のサイン。鹸化壊死で消費) ← また、血中グルカゴン上昇により、カルシトニンが甲状腺より遊離されるため(QB.B-349) おかしくない？？？
- 血糖：上昇(ランゲルハンス島の破壊)
- BUN：上昇(腎機能障害)
- LDH：上昇(重症例で。組織破壊)
- TG?：血中リパーゼ濃度が上昇し、脂肪が分解されるため、らしい。
逸脱酵素
- 血清アミラーゼ：高値。発症数時間で上昇。3日程度で正常化。尿中アミラーゼは持続日数が長い。鑑別：高アミラーゼ血症
- 血清トリプシン：高値。特異性高い。
- 血清リパーゼ：高値。特異性高い。
- 血清エラスターゼ-I：高値。特異性高い。高値が持続する。膵臓に特異的らしい。アミラーゼ、リパーゼに比べ正常化が遅れるため、経過を見るのに適す(YN.B-80)。
肝機能・胆道系酵素
- ビリルビン
画像検査
診断
- CT、特に造影CTが有用
重症度
- 重症度は血清カルシウム、血糖値、BUNで判定できる。血清アミラーゼは参考にならない。
ガイドライン1
- 予後因子3点と造影CT Grade 2以上の場合に重症と判定される。
予後因子(各1点)
- 1. Base Excess≦－3 mEq/L, またはショック(収縮期血圧≦80 mmHg) 代謝性アシドーシス
- 2. PaO2≦60 mmHg (roomair), または呼吸不全(人工呼吸管理が必要) 換気機能低下
- 3. BUN≧40 mg/dL (or Cr≧2 mg/dL), または乏尿(輸液後も1 日尿量が400 mL 以下) 腎機能低下
- 4. LDH≧基準値上限の2 倍 組織障害
- 5. 血小数≦10 万/mm3 血小板の消費
- 6. 総Ca≦7.5 mg/dL 脂肪壊死
- 7. CRP≧15 mg/dL 炎症
- 8. SIRS 診断基準における陽性項目数≧3 全身性の炎症
- 9. 年齢≧70 歳 ストレスに対する適応能力低下
- SIRS診断基準項目：(1)体温＞38℃または＜36℃,(2)脈拍＞90 回/分,(3)呼吸数＞20 回/分またはPaCO2＜32 torr,(4)白血球数＞12,000/mm3か＜4,000 mm3または10％幼若球出現
造影CT Grade
- １ 炎症の膵外進展度
- 前腎傍腔 0点
- 結腸間膜根部 1点
- 腎下極以遠 2点
- ２ 膵の造影不良域(図Ⅴ�2)
- 膵を便宜的に3 つの区域(膵頭部, 膵体部, 膵尾部) に分け判定する｡
- 各区域に限局している場合,または膵の周辺のみの場合 0点
- 2つの区域にかかる場合 1点
- 2つの区域全体を占める,またはそれ以上の場合 2点
- １＋２ 合計スコア
- 1点以下 Grade 1
- 2点 Grade 2
- 3点以上 Grade 3
治療
- SSUR.627
- 内科的治療
- 血液量減少：急速輸液
- 膵臓を休ませる？：高カロリー輸液
- 感染防止：抗菌薬
- 組織障害抑制：膵酵素阻害薬
- 多臓器不全：人工呼吸、血漿交換、腹膜透析、血液透析
- (胆石性膵炎では)膵炎の治療の前に内視鏡的乳頭切開術による胆石除去を行う
- 手術療法：壊死膵組織が感染して膵膿瘍、敗血症となった場合に限り適応。膵壊死部摘除術、膵切除術、open drainageを行い、壊死巣を除去する。
手術適応
- B.352
- 緊急手術を要する疾患と鑑別が困難な場合(穿孔性腹膜炎など)
- 保存治療が奏功しない場合
- 胆道疾患が合併するとき
- 合併症が存在するとき(膿瘍、血腫、仮性嚢胞、慢性膵炎)
ガイドライン
- 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010
- 2. 急性膵炎GL2010改訂出版委員会編／医療・GL(10年)／ガイドライン
参考
- 1. 急性膵炎の重症度判定基準 - 日本メディカルセンター
- 2.
- 3. 難病情報センター | 重症急性膵炎（公費対象）
国試
「胸水」
概念
- 胸膜腔内の液体。
- 元々は壁側胸膜で産生され、胸膜腔に開口部を有する壁側胸膜のリンパ管から排出されると考えられている。
- 生理的に少量20ml程度の胸水が存在し、壁側胸膜と臓側胸膜との摩擦を低減させ、呼吸運動を円滑にする作用がある。
- 病的な状態の存在により、産生と排出のバランスが崩れると胸水が貯留する。
組成
- IMD.457
| 量 | 0.1-0.2 ml/kg |
| 細胞数 | 1000-5000 /ul |
| mesothelial cells | 3-70% |
| monocytes | 30-75% |
| lymphocytes | 2-30% |
| granulocyte | 10% |
| 蛋白 | 1-2 g/dl |
| アルブミン | 50-70% |
| 糖 | 血糖と同じ |
| LDH | 血清レベルの50%以下 |
| pH | 血清よりややアルカリ性 |
種類
| 漏出性胸水 | 滲出性胸水 | |
| 外観 | 透明 | 混濁 |
| 比重 | ＜1.015 | ＞1.018 |
| タンパク | ＜2.5 g/dL | ＞3.0 g/dL |
| LDH | ＜200単位 | ＞200単位 |
| Rivalta反応 | （－） | （＋） |
原因疾患
- 漏出性胸水：うっ血性心不全が多い
- 滲出性胸水：結核性胸膜炎と癌性胸膜炎が半数以上
漏出性胸水(transudative pleural effusion)と滲出性胸水(exsudative pleural effusion)の鑑別
Lightの基準(Light's criteria) (Chest 1995;107:1604)
- 以下いずれかに合致する場合、滲出性胸水と判断する。感度98%、特異度83%。ただし、25%の例で漏出性胸水が滲出性胸水と判定される場合があるので、特異度の高い検査で確認する。
- 1. 胸水蛋白/血清蛋白＞0.5
- 2. 胸水LDH/血清LDH＞0.6
- 3. 胸水LDH＞血清LDH上限の2/3
より特異度の高い検査
- 血清Alb-胸水≦1.2 ならば滲出性胸水である。(感度87%、特異度92%)
- 血清TP-胸水TP≦3.1 ならば滲出性胸水である。(感度84%、特異度91%)
- 胸水コレステロール > 45mg/dLかつ 胸水LDH > 200 (感度90%、特異度98%)
漏出性胸水
原因による分類
- 静水圧↑：うっ血性心不全、収縮性心膜炎、アミロイドーシス
- 血漿膠質浸透圧↓：ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養
滲出性胸水
- 感染症
- 一般細菌
- 結核性
- 真菌性
- ウイルス性
- 寄生虫性
- 悪性腫瘍
- 肺癌
- 転移性肺癌：乳癌、胃癌など
- 悪性胸膜中皮腫
- 白血病、リンパ腫
- 肺血栓症・肺塞栓症
- 消化器疾患
- 自己免疫疾患
- 薬物性
- その他
- 血胸
- 乳糜胸
身体所見
- 打診
- 肺肝境界：(右肺ならば)上昇
- 心濁音境界：(十分に貯留していれば)消失
- 聴診
- 呼吸音：減弱～消失。
- 肺胞呼吸音減弱
- 気管支呼吸音増強
検査
- 胸部レントゲン
- CPAがdullであれば300mlの胸水貯留が示唆される
- 胸部CT
診断
- 胸水の有無についての診察と画像検査で確定できる。
- 原因については、スクリーニング検査を追加する必要がある。
治療
「高アミラーゼ血症」
- 英
- hyperamylasemia
- 関
- 巨大アミラーゼ血症
- 関
- アミラーゼ
高アミラーゼ血症の原因
- (参考1)
| 膵疾患 | 膵炎 |
| 膵炎の合併症(膵仮性嚢胞、膵膿瘍) | |
| 外傷(手術、ERCPも) | |
| 膵管閉塞 | |
| 膵腫瘍 | |
| 嚢胞性線維症 | |
| 唾液腺疾患 | 感染(mumps) |
| 外傷(手術を含む) | |
| 放射線照射 | |
| 導管狭窄 | |
| 消化管疾患 | 消化性潰瘍の穿通もしくは穿孔 |
| 腸管の穿通もしくは穿孔 | |
| 腸間膜動脈の閉塞 | |
| 虫垂炎 | |
| 肝疾患(肝炎、肝硬変) | |
| 婦人科疾患 | 子宮外妊娠の破裂 |
| 卵巣嚢胞 | |
| 骨盤感染 | |
| 膵以外の腫瘍性病変 | 卵巣、前立腺、肺、食道、胸腺の充実性腫瘍 |
| 多発性骨髄腫 | |
| 褐色細胞腫 | |
| その他 | 腎不全 |
| 腎移植 | |
| マクロアミラーゼ血症 | |
| 火傷 | |
| アシドーシス(ケトン性、非ケトン性) | |
| 妊娠 | |
| 頭部外傷 | |
| 薬剤性(モルヒネ、利尿剤、ステロイド) | |
| 急性大動脈解離 | |
| 術後(外傷以外) | |
| 食思不振、神経性食思不振 | |
| 特発性 |
参考
- 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010
「膵炎後仮性嚢胞」
「仮性膵嚢胞」
「嚢胞」
- 英
- cyst
- 関
概念
- 内腔に液体や泥状物を含む袋状の構造物をいう。
- 上皮細胞に囲まれた体内にできた異常な腔で、水や泥状の物を含む
種類
総胆管嚢胞、胆管嚢胞、内膜症性嚢胞、出血嚢胞、前立腺小室嚢胞、単純腎嚢胞、卵巣内膜症性嚢胞、卵巣嚢胞性腺腫、卵巣嚢胞腺腫、卵巣機能性嚢胞、外傷後嚢胞、多嚢胞症、多発嚢胞性腎、多発性嚢胞、射精管嚢胞、汎発性嚢胞状線維性骨炎、深在嚢胞性大腸炎、肝嚢胞腺癌、腸管気腫性嚢胞症、膵嚢胞性病変、虫垂粘液嚢胞腹膜、軟骨下嚢胞、先天性肺嚢胞症、単独嚢胞腎、Nabothian嚢胞、ミュラー管嚢胞、膵嚢胞性腺癌、先天性総胆管嚢胞、寄生虫性嚢胞、巨大嚢胞、嚢胞体、血液嚢胞、嚢胞性膵疾患、多発性肝嚢胞、漿液性嚢胞腫瘍、多嚢胞化萎縮腎、後天性嚢胞性腎疾患、成人型多発性嚢胞腎、胸膜下肺胞性肺嚢胞、腎嚢胞性疾患の鑑別、線維嚢胞性変化、乳頭状嚢胞腺腫、孤立性腎嚢胞、肺嚢胞、鰓原性嚢胞、膵嚢胞症、ナボット嚢胞、甲状舌管嚢胞、単純性腎嚢胞
産婦人科
「仮性嚢胞」
- 英
- pseudocyst
- 関
- 偽嚢胞、偽性嚢胞。膵嚢胞
膵臓
- 仮性嚢胞は急性膵炎後のものが最も多く、膵炎後2-3週後に生じる物が多い。(QB.B-358)
- 急性仮性嚢胞は合併症(出血、感染、破裂)を起こさなければ自然消退することが多く、6週までは様子を見る。(SSUR.631) ⇔ 仮性嚢胞は炎症が治まると自然消退する物があるが、頻度は低い(10-20%)(QB.B-358)
- ドレナージが必要なときは経皮的にドレナージを行うか、径胃的か経十二指腸的に内瘻チューブを挿入する。(SSUR.631)