103G064

  • 以下の文を読み、62~64の問いに答えよ。
  • 56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。
  • 現病歴:昨晩、夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
  • 既往歴:30歳代から肝機能障害を指摘されている。
  • 生活歴:飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。
  • 家族歴:父親が胃癌、母親が高血圧。
  • 現症:意識はやや混濁。身長168cm、体重58kg。体温37.8℃。呼吸数40/分、脈拍120/分、整。血圧100/56mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(-)、糖1+。血液所見:赤血球450万、Hb12.6g/dl、Ht39%、白血球18,800(杆状核好中球61%、分葉核好中球10%、好酸球2%、好塩基球2%、単球5%、リンパ球20%)、血小板6.9万。血液生化学所見:HbA1c7.6%、総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.2g/dl、クレアチニン2.8mg/dl、尿酸7.8mg/dl、総コレステロール180mg/dl、トリグリセリド140mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、直接ビリルビン0.3mg/dl、AST130IU/l、ALT150IU/l、ALP380IU/l(基準115~359)、γ-GTP130IU/l(基準8~50)、アミラーゼ2,400IU/l(基準37~160)、Na142mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 112mEq/l、P3.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.41、HCO3- 26mEq/l。免疫学所見:CRP3.2mg/dl、CEA2.5ng//ml(基準5以下)、CA19-918U/ml(基準37以下)、CA125 120U/ml(基準35以下)。


  • 治療として誤っているのはどれか。

[正答]


※国試ナビ4※ 103G063]←[国試_103]→[103G065



★リンクテーブル★
国試過去問103G063」「103G065
リンク元国試 103」「急性膵炎

103G063」

  [★]

  • 以下の文を読み、62~64の問いに答えよ。
  • 56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。
  • 現病歴:昨晩、夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
  • 既往歴:30歳代から肝機能障害を指摘されている。
  • 生活歴:飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。
  • 家族歴:父親が胃癌、母親が高血圧。
  • 現症:意識はやや混濁。身長168cm、体重58kg。体温37.8℃。呼吸数40/分、脈拍120/分、整。血圧100/56mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(-)、糖1+。血液所見:赤血球450万、Hb12.6g/dl、Ht39%、白血球18,800(杆状核好中球61%、分葉核好中球10%、好酸球2%、好塩基球2%、単球5%、リンパ球20%)、血小板6.9万。血液生化学所見:HbA1c7.6%、総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.2g/dl、クレアチニン2.8mg/dl、尿酸7.8mg/dl、総コレステロール180mg/dl、トリグリセリド140mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、直接ビリルビン0.3mg/dl、AST130IU/l、ALT150IU/l、ALP380IU/l(基準115~359)、γ-GTP130IU/l(基準8~50)、アミラーゼ2,400IU/l(基準37~160)、Na142mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 112mEq/l、P3.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.41、HCO3- 26mEq/l。免疫学所見:CRP3.2mg/dl、CEA2.5ng//ml(基準5以下)、CA19-918U/ml(基準37以下)、CA125 120U/ml(基準35以下)。
  • 血液検査所見で考えにくいのはどれか。

[正答]


※国試ナビ4※ 103G062]←[国試_103]→[103G064

103G065」

  [★]

  • 次の文を読み、65~67の問いに答えよ。
  • 33歳の女性。何もする気になれないことを主訴に夫に伴われて来院した。
  • 現病歴:31歳時、運転中に突然、息苦しさ、動悸、冷汗およびめまいが出現し、気が遠のき、死ぬのではと恐怖に駆られて近医を受診した。処置を受けて発作は落ち着いたが、その後同様の発作がしばしば起こるようになり、内科、脳外科、婦人科および耳鼻科の受診を繰り返した。「また発作が起きるのでは」という心配も強くなった。次第に銀行やデパートやスーパーへも出かけられなくなった。ここ1年間は外出を極力控え家に閉じこもるようになった。徐々に気分が落ち込み、将来に悲観的となり、物事に興味を失い、家事もやりたくない。熟睡できず、食欲が落ち、体重が1年で8kg減少した。現在も発作は時々起こっている。
  • 既往歴:月経前に体調不良となる傾向があった。
  • 生活歴:生来明るい性格で、友人も多かった。高校卒業後、事務職として働いていた。22歳時に結婚し、2児を育て専業主婦として過ごしていた。
  • 現症:意見は清明。身長162cm、体重45kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧120/76mmHg。
  • この患者に認められるのはどれか。2つ選べ。

[正答]


※国試ナビ4※ 103G064]←[国試_103]→[103G066

国試 103」

  [★]

103A001 103B001 103C001 103D001 103E001 103F001 103G001 103H001 103I001
103A002 103B002 103C002 103D002 103E002 103F002 103G002 103H002 103I002
103A003 103B003 103C003 103D003 103E003 103F003 103G003 103H003 103I003
103A004 103B004 103C004 103D004 103E004 103F004 103G004 103H004 103I004
103A005 103B005 103C005 103D005 103E005 103F005 103G005 103H005 103I005
103A006 103B006 103C006 103D006 103E006 103F006 103G006 103H006 103I006
103A007 103B007 103C007 103D007 103E007 103F007 103G007 103H007 103I007
103A008 103B008 103C008 103D008 103E008 103F008 103G008 103H008 103I008
103A009 103B009 103C009 103D009 103E009 103F009 103G009 103H009 103I009
103A010 103B010 103C010 103D010 103E010 103F010 103G010 103H010 103I010
103A011 103B011 103C011 103D011 103E011 103F011 103G011 103H011 103I011
103A012 103B012 103C012 103D012 103E012 103F012 103G012 103H012 103I012
103A013 103B013 103C013 103D013 103E013 103F013 103G013 103H013 103I013
103A014 103B014 103C014 103D014 103E014 103F014 103G014 103H014 103I014
103A015 103B015 103C015 103D015 103E015 103F015 103G015 103H015 103I015
103A016 103B016 103C016 103D016 103E016 103F016 103G016 103H016 103I016
103A017 103B017 103C017 103D017 103E017 103F017 103G017 103H017 103I017
103A018 103B018 103C018 103D018 103E018 103F018 103G018 103H018 103I018
103A019 103B019 103C019 103D019 103E019 103F019 103G019 103H019 103I019
103A020 103B020 103C020 103D020 103E020 103F020 103G020 103H020 103I020
103A021 103B021 103C021 103D021 103E021 103F021 103G021 103H021 103I021
103A022 103B022 103C022 103D022 103E022 103F022 103G022 103H022 103I022
103A023 103B023 103C023 103D023 103E023 103F023 103G023 103H023 103I023
103A024 103B024 103C024 103D024 103E024 103F024 103G024 103H024 103I024
103A025 103B025 103C025 103D025 103E025 103F025 103G025 103H025 103I025
103A026 103B026 103C026 103D026 103E026 103F026 103G026 103H026 103I026
103A027 103B027 103C027 103D027 103E027 103F027 103G027 103H027 103I027
103A028 103B028 103C028 103D028 103E028 103F028 103G028 103H028 103I028
103A029 103B029 103C029 103D029 103E029 103F029 103G029 103H029 103I029
103A030 103B030 103C030 103D030 103E030 103F030 103G030 103H030 103I030
103A031 103B031 103C031 103D031 103E031 103F031 103G031 103H031 103I031
103A032 103B032   103D032 103E032   103G032 103H032 103I032
103A033 103B033   103D033 103E033   103G033 103H033 103I033
103A034 103B034   103D034 103E034   103G034 103H034 103I034
103A035 103B035   103D035 103E035   103G035 103H035 103I035
103A036 103B036   103D036 103E036   103G036 103H036 103I036
103A037 103B037   103D037 103E037   103G037 103H037 103I037
103A038 103B038   103D038 103E038   103G038 103H038 103I038
103A039 103B039   103D039 103E039   103G039   103I039
103A040 103B040   103D040 103E040   103G040   103I040
103A041 103B041   103D041 103E041   103G041   103I041
103A042 103B042   103D042 103E042   103G042   103I042
103A043 103B043   103D043 103E043   103G043   103I043
103A044 103B044   103D044 103E044   103G044   103I044
103A045 103B045   103D045 103E045   103G045   103I045
103A046 103B046   103D046 103E046   103G046   103I046
103A047 103B047   103D047 103E047   103G047   103I047
103A048 103B048   103D048 103E048   103G048   103I048
103A049 103B049   103D049 103E049   103G049   103I049
103A050 103B050   103D050 103E050   103G050   103I050
103A051 103B051   103D051 103E051   103G051   103I051
103A052 103B052   103D052 103E052   103G052   103I052
103A053 103B053   103D053 103E053   103G053   103I053
103A054 103B054   103D054 103E054   103G054   103I054
103A055 103B055   103D055 103E055   103G055   103I055
103A056 103B056   103D056 103E056   103G056   103I056
103A057 103B057   103D057 103E057   103G057   103I057
103A058 103B058   103D058 103E058   103G058   103I058
103A059 103B059   103D059 103E059   103G059   103I059
103A060 103B060   103D060 103E060   103G060   103I060
  103B061     103E061   103G061   103I061
  103B062     103E062   103G062   103I062
        103E063   103G063   103I063
        103E064   103G064   103I064
        103E065   103G065   103I065
        103E066   103G066   103I066
        103E067   103G067   103I067
        103E068   103G068   103I068
        103E069   103G069   103I069
                103I070
                103I071
                103I072
                103I073
                103I074
                103I075
                103I076
                103I077
                103I078
                103I079
                103I080

急性膵炎」

  [★]

acute pancreatitis
膵炎慢性膵炎



概念

  • 種々の原因で膵酵素が膵内で活性化され、組織を自己消化して起こる急性炎症。
  • 原因としてはアルコールと胆石が一般的と思われる。
  • 突然上腹部痛を呈し、 種々の腹部所見(軽度の圧痛から反跳痛まで)が見られる。
  • 症候、身体所見、および検査値異常として、嘔吐、発熱、頻脈、白血球増加、血中・尿中の膵酵素の上昇を見る。
  • 重症急性膵炎は特定疾患治療研究事業の対象疾患である(公費対象)

病因

  • アルコール
  • 胆石症
  • 特発性
  • 医原性
  • 外傷
  • 慢性膵炎急性増悪
  • 膵・胆道奇形
  • 代謝・栄養障害
  • その他:膵腫瘍、薬剤性、感染性
SSUR.626
  • アルコール、胆石症、ERCP、手術、薬剤、脂質異常症、副甲状腺亢進症

小児の急性膵炎

YN.B-82

発症機序

SSUR.626
  • 共通管説:胆石性膵炎
  • 膵外分泌亢進-膵管閉塞説:アルコール性膵炎:アルコール化量摂取が膵外分泌を亢進させ、乳頭部の浮腫や痙攣を惹起して膵液の相対的流出障害を起こす。
  • Oddi括約筋の痙攣、不溶性蛋白栓の沈殿による膵導管の閉塞、および 膵プロテアーゼの活性化が考えられている(ガイドイラン1)。
  • 十二指腸液逆流説:小腸閉塞、Billroth II法再建胃切除術後の輸入脚症候群における急性膵炎

分類

障害組織による分類

  • 浮腫性膵炎:炎症に伴いびまん性または限局性に膵臓は腫大し、壊死を伴わないもの。造影CTで不染領域をみとめないもの
  • 壊死性膵炎:びまん性または限局性に膵実質が壊死に陥ったもの。壊死組織は造影CTで造影不良をみる。膵壊死組織への細菌感染の有無が予後を規定する。

疫学

  • 発生頻度は27.7/10 万人/年
  • 男女比=2:1
  • アルコール性膵炎は男性に多く、胆石性膵炎は女性に多い。

病態

SSUR.626
  • 膵酵素の膵実質障害 → 炎症反応惹起 → (炎症が高度の場合)高サイトカイン血症 → 活性化された顆粒球による多臓器障害
  • 膵酵素、エンドトキシン、顆粒球やマクロファージから産生されたホスホリパーゼA2により肺胞が障害される。
  • 膵臓からの滲出液の後腹膜腔への貯留 + サイトカイン血症による血管透過性の亢進 → 血液量減少

症状

  • 上腹部腹痛から背部痛、悪心嘔吐、腹部膨満感、発熱。
  • 腹痛は胸膝位で軽減する(SSUR.626)

合併症

  • 早期合併症:(重症化例で)DIC、ショック、呼吸不全、腎不全、MODS
  • 後期合併症:膵仮性嚢胞(2-3%の症例にみられる)、膵膿瘍、腹腔内膿瘍、出血、重症感染症

検査

CT

  • (浮腫性膵炎)単純CTで膵臓の浮腫による腫大、炎症の波及による膵周囲脂肪織の濃度上昇。
  • (壊死性膵炎)浮腫性膵炎の所見に加え、造影CTで造影不良領域が認められる。

血液一般検査・生化学

  • 白血球:増加
  • Plt:低下 (なぜ? DICが存在するのであれば、想像できるが)
  • Ht:増加(浸出液増加による血液濃縮)
  • Ca:↓(重症のサイン。鹸化壊死で消費) ← また、血中グルカゴン上昇により、カルシトニン甲状腺より遊離されるため(QB.B-349) おかしくない???
  • 血糖:上昇(ランゲルハンス島の破壊)
  • BUN:上昇(腎機能障害)
  • LDH:上昇(重症例で。組織破壊)
  • TG?:血中リパーゼ濃度が上昇し、脂肪が分解されるため、らしい。

逸脱酵素

  • 血清アミラーゼ:高値。発症数時間で上昇。3日程度で正常化。尿中アミラーゼは持続日数が長い。鑑別:高アミラーゼ血症
  • 血清トリプシン:高値。特異性高い。
  • 血清リパーゼ:高値。特異性高い。
  • 血清エラスターゼ-I:高値。特異性高い。高値が持続する。膵臓に特異的らしい。アミラーゼ、リパーゼに比べ正常化が遅れるため、経過を見るのに適す(YN.B-80)。

肝機能・胆道系酵素

  • ビリルビン

画像検査

診断

  • CT、特に造影CTが有用

重症度

  • 重症度は血清カルシウム、血糖値、BUNで判定できる。血清アミラーゼは参考にならない。

ガイドライン1

予後因子3点と造影CT Grade 2以上の場合に重症と判定される。

予後因子(各1点)

  • 1. Base Excess≦-3 mEq/L, またはショック(収縮期血圧≦80 mmHg)  代謝性アシドーシス
  • 2. PaO2≦60 mmHg (roomair), または呼吸不全(人工呼吸管理が必要)  換気機能低下
  • 3. BUN≧40 mg/dL (or Cr≧2 mg/dL), または乏尿(輸液後も1 日尿量が400 mL 以下)  腎機能低下
  • 4. LDH≧基準値上限の2 倍  組織障害
  • 5. 血小数≦10 万/mm3  血小板の消費
  • 6. 総Ca≦7.5 mg/dL  脂肪壊死
  • 7. CRP≧15 mg/dL  炎症
  • 8. SIRS 診断基準における陽性項目数≧3  全身性の炎症  
  • 9. 年齢≧70 歳  ストレスに対する適応能力低下
SIRS診断基準項目:(1)体温>38℃または<36℃,(2)脈拍>90 回/分,(3)呼吸数>20 回/分またはPaCO2<32 torr,(4)白血球数>12,000/mm3か<4,000 mm3または10%幼若球出現

造影CT Grade

  • 1 炎症の膵外進展度
前腎傍腔 0点
結腸間膜根部 1点
腎下極以遠 2点
  • 2 膵の造影不良域(図Ⅴ�2)
  • 膵を便宜的に3 つの区域(膵頭部, 膵体部, 膵尾部) に分け判定する。
各区域に限局している場合,または膵の周辺のみの場合 0点
2つの区域にかかる場合 1点
2つの区域全体を占める,またはそれ以上の場合 2点
  • 1+2 合計スコア
1点以下 Grade 1
2点   Grade 2
3点以上 Grade 3

治療

SSUR.627
  • 内科的治療
  • 血液量減少:急速輸液
  • 膵臓を休ませる?:高カロリー輸液
  • 感染防止:抗菌薬
  • 組織障害抑制:膵酵素阻害薬
  • 多臓器不全:人工呼吸、血漿交換、腹膜透析、血液透析
  • (胆石性膵炎では)膵炎の治療の前に内視鏡的乳頭切開術による胆石除去を行う
  • 手術療法:壊死膵組織が感染して膵膿瘍、敗血症となった場合に限り適応。膵壊死部摘除術、膵切除術、open drainageを行い、壊死巣を除去する。

手術適応

B.352
  • 緊急手術を要する疾患と鑑別が困難な場合(穿孔性腹膜炎など)
  • 保存治療が奏功しない場合
  • 胆道疾患が合併するとき
  • 合併症が存在するとき(膿瘍、血腫、仮性嚢胞、慢性膵炎)

ガイドライン

  • 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010
[display]http://www.suizou.org/APCGL2010/APCGL2010.pdf
  • 2. 急性膵炎GL2010改訂出版委員会編/医療・GL(10年)/ガイドライン
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0011/1/0011_G0000243_GL.html

参考

  • 1. 急性膵炎の重症度判定基準 - 日本メディカルセンター
[display]http://www.nmckk.jp/pdf.php?mode=puball&category=CLGA&vol=23&no=10&d1=2&d2=0&d3=0
  • 2.
[display]http://www.jslm.org/books/guideline/19.pdf
  • 3. 難病情報センター | 重症急性膵炎(公費対象)
[display]http://www.nanbyou.or.jp/entry/271

国試

acute pancreatitis


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