腎血管性高血圧症

renovascular hypertension
腎血管性高血圧
腎性高血圧 renal hypertension


概念

  • 片側あるいは両側の腎動脈主幹部、もしくはその分枝の狭窄性病変に起因
  • 腎灌流圧の低下に基づくレニン-アンジオテンシン系の亢進 ← レニンは必ずしも高値ではない

病因

疫学

  • 高血圧の1-5%を占める。
  • 軽症~中等症の高血圧症の中では1%以下
  • 重症~治療抵抗性高血圧症の中では10-45%
  • 粥状動脈硬化症:中高年 :40歳~ :男性多:腎動脈近位部:約38%:全身血管にも動脈硬化所見
  • 線維筋性異形成:若年者 :~40歳 :女性多:腎動脈遠位部:約18%:頚動脈にも病変があり得る
  • 大動脈炎症候群:黄色人種:20-40歳:女性多:腎動脈近位部:約15%:大動脈の他の分枝にも狭窄
  • 腎動脈狭窄:一側性70-80%、両側性20-30%



病態生理

  • 腎動脈狭窄→患側腎の灌流圧低下→傍糸球体装置からの分泌↑→アンジオテンシンII↑→副腎アルドステロン↑、末梢血管収縮


症状

検査

診断

治療

IMD YN.E-71
腎動脈形成術が基本。できない場合に薬物治療。
  • 薬物療法:外科手術が施行できない例、術前血圧コントロールする場合などに適応
  • アンジオテンシン転換酵素阻害薬
  • 外科的治療
  • 経皮的腎血管形成術 PTRA
  • バイパス血管による血行再建
  • 腎摘出術:血管再建術不能例
  • 腎自家移植:血管再建術不能例。自己の腎臓を腸骨窩に移植。


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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2014/01/21 14:46:05」(JST)

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Japanese Journal

  • セミナー/カンファレンスシリーズ(第22回)難治性高血圧症の1例--国立国際医療研究センター病院 生活習慣病症例検討会から
  • 平石 尚久,原 久男,田守 唯一 [他]
  • 医療 65(5), 283-291, 2011-05
  • NAID 40018962559
  • 腎血管性高血圧症 (高血圧(第4版)--日本における最新の研究動向(下)) -- (二次性高血圧の治療)
  • 宮城 壮太,木村 玄次郎
  • 日本臨床 67(-) (966), 466-471, 2009-11
  • NAID 40016874343
  • 受容体・シグナル伝達の最新知見 プロスタノイド受容体 (高血圧(第4版)--日本における最新の研究動向(上)) -- (循環生理活性物質の最新知見)
  • 牛首 文隆,結城 幸一
  • 日本臨床 67(-) (964), 320-324, 2009-10
  • 雑誌掲載版
  • NAID 120002425921

Related Links

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★リンクテーブル★
国試過去問112D073」「099F018」「107E026」「105A004」「108B027」「105I013」「096B022」「095B061
リンク元悪性高血圧」「腎動脈狭窄症」「腎実質性高血圧」「血管雑音
関連記事血圧」「血管」「血管性」「」「腎血管

112D073」

  [★]

  • 66歳の男性。両下腿の浮腫と体重増加とを主訴に来院した。10年以上前に糖尿病と診断され治療を受けていたが、最近は医療機関を受診していなかった。3か月前に両下腿の浮腫が出現し浮腫の増悪と4kgの体重増加とを自覚したために受診した。腎疾患の家族歴はない。身長 165cm、体重 75kg。脈拍 76/分、整。血圧 138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、血管雑音を聴取しない。顔面および下腿に圧痕性の浮腫を認める。尿所見:蛋白4+、潜血(-)、尿蛋白 4.2g/日。血液所見:赤血球 380万、Hb 12.0g/dL、Ht 38%、白血球 8,800、血小板 24万。血液生化学所見:総蛋白 5.8g/dL、アルブミン 2.6g/dL、尿素窒素 25mg/dL、クレアチニン 1.8mg/dL、尿酸 6.8mg/dL、HbA1c 7.2%(基準 4.6~6.2)、総コレステロール 280mg/dL。
  • 蛋白尿の原因として考えられるのはどれか。2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 112D072]←[国試_112]→[112D074

099F018」

  [★]

  • 39歳の男性。健診で高血圧を指摘され、精査を希望して来院した。常用薬はない。
  • 身長174cm、体重86kg。脈拍72/分、整。血圧170/98mmHg。腹部に血管雑音を聴取しない。
  • 血清生化学所見:空腹時血糖80mg/dl、総蛋白7.5g/dl、アルブミン5.0g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総コレステロール240mg/dl、Na144mEq/l、K3.0mEq/l、Cl102mEq/l。血漿レニン活性0.1ng/ml/時(基準1.2~2.5)。
  • 動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.52、PaO2 90Torr、PaCO2 43Torr、HCO3- 34.0mEq/l。最も考えられるのはどれか。

[正答]


※国試ナビ4※ 099F017]←[国試_099]→[099F019

107E026」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 107E025]←[国試_107]→[107E027

105A004」

  [★]

  • a 左右腎静脈レニン活性比/PRA比が診断に有用である。
  • b 高齢者では線維筋性異形成が原因として最も多い。
  • c 全高血圧患者の約30%を占める。
  • d 高カリウム血症を合併する。
  • e 薬物治療が第1選択である。


[正答]


※国試ナビ4※ 105A003]←[国試_105]→[105A005

108B027」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 108B026]←[国試_108]→[108B028

105I013」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 105I012]←[国試_105]→[105I014

096B022」

  [★]

  • 血漿レニン活性が低下するのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)

[正答]


※国試ナビ4※ 096B021]←[国試_096]→[096B023

095B061」

  [★]

  • 高カリウム血症を起こすのはどれか。

[正答]


※国試ナビ4※ 095B060]←[国試_095]→[095B062

悪性高血圧」

  [★]

malignant hypertension
悪性腎硬化症高血圧高血圧性脳症キース-ワゲナー分類

概念

  • 拡張期血圧が120-130mmHg以上であり、腎機能障害が急進行し、放置すると全身症状が急激に増悪し、心不全、高血圧性脳症、脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害血管壁への血漿成分の浸入に続くフィブリノイド壊死増殖性内膜炎が病理学的特徴であり、腎の病理所見は悪性腎硬化症と呼ばれる。腎臓の小動脈の狭窄・閉塞に伴い腎血流量が低下し、RAA系の亢進により血圧を生じるなど、この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血軟性白斑網膜浮腫乳頭浮腫を認める。脳においては、血管障害によって血流の自動調節能が破綻し、脳浮腫が生ずれば、高血圧性脳症となりうる。(参考1を改変)

疫学

  • 高血圧患者の1%。(YN.C-165)
  • 男性、黒人に多い。(YN.C-165)
  • 男性で40-50に多い。女性で30-40歳代に多い。(YN.C-165)

基礎疾患

病態生理

診断基準

病態で定義され、臨床診断される。
  • 血圧、眼、腎、全身(脳、心臓)で診断する。
  • 高血圧の基礎疾患に関係なく、次の症候を示す重症高血圧をいう。

悪性高血圧A群

定型的悪性高血圧
下記1)~4)のすべてを満たすもの
  • 1) 治療前の拡張期血圧が常に130mmHg以上
  • 2) 眼底所見はキース・ワグナー分類(Kieth-Wagener分類) IV度で、乳頭浮腫及び網膜出血を示す。
  • 3) 腎機能障害をきたし、腎不全(血清クレアチニン5.0mg/dl以上)に至ったもの
  • 4) 全身症状の急激な悪化を示し、特に脳症状(運動失調、知覚障害、頭痛、めまい、悪心など)や心症状(呼吸困難、胸痛、不整脈など)を伴うもの

悪性高血圧B群

非定型的悪性高血圧
次の3つの条件のどれかに該当すれば
  • 1) 拡張期血圧が120mmHg以上、130mmHg未満で、上記1の2)、3)、4)のすべてを満たすもの
  • 2) KW III度の高血圧性網膜症(眼底写真添付)で、上記1の1)、3)、4)のすべてを満たすもの
  • 3) 腎機能障害(血清クレアチニン3.0mg/dl以上)はあるが腎不全には至らないもので、上記1の1)、2)、4)のすべてを満たすもの

症状

診断基準以外

  • 溶血性貧血
  • Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate
[display]http://www.uptodate.com/contents/extrinsic-nonimmune-hemolytic-anemia-due-to-mechanical-damage-fragmentation-hemolysis-and-hypersplenism?source=search_result&selectedTitle=2%7E150

診断基準の解説

  • 眼底:高血圧により網膜細動脈の狭小に始まり、細動脈の攣縮、血管からの漏出による火炎状出血軟性白斑、視神経乳頭浮腫をきたす(SOP.209)
  • 腎機能:血清クレアチニン5.0mg/dl以上というと、GFRは20ml/min/1.73m2程度?CKDガイドラインでは<15で腎不全と定義していたが?

治療

  • 高血圧:降圧薬。高血圧の病歴が長い患者が多いため,急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴う。最初の24時間の降圧は拡張期血圧100-110mmHgまでにとどめる(参考1)。


参考

  • 1. 第11章 特殊条件下高血圧の治療 - 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0072.html
  • 2. 診断基準
http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-c7.html
[display]http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/183akuaeikou.html

腎動脈狭窄症」

  [★]

renal artery stenosis
(状態)腎動脈狭窄
腎動脈閉塞症腎血管性高血圧症


病因

治療

  • 経皮的血管形成術:線維筋性異形成では再狭窄は少ないが、粥状動脈硬化症では多い (参考1)

臨床関連

参考

  • Renal Artery Angioplasty
[display]http://emedicine.medscape.com/article/1817671-overview#a30

腎実質性高血圧」

  [★]

renal parenchymal hypertension
腎実質性高血圧症


概念

病態生理

  • 腎実質の障害により糸球体濾過量の減少が減少することで、体液の貯留を来す。体液量が増加するために高血圧となる。なお、循環血漿量増加のためにRAA系は抑制されている。

血管雑音」

  [★]

vascular murmur vascular bruit
ブリュイ
[[]]


血圧」

  [★]

blood pressure, BP
動脈圧 arterial pressure AP
血圧測定

成人の血圧(日本高血圧学会 2004年版ガイドライン)

  • 至適血圧:120mmHg かつ 80mmHg
  • 正常血圧:130mmHg かつ 85mmHg
  • 正常高値血圧:130~139mmHg または 85~89mmHg
  • 軽症高血圧:140~159mmHg または 90~99mmHg
  • 中等症高血圧:160~179mmHg または 100~109mmHg
  • 重症高血圧:≧180mmHg または ≧110mmHg
  • 収縮期高血圧:≧140mmHg かつ <90mmHg

糖尿病性腎症

  • 管理目標: 130/80 mmHg
  • 尿蛋白1g/日以上:125/75 mmHg

冠血管と血圧

  • In the normal state, autoregulatory mechanisms adjust coronary tone tomatch myocardial oxygen supply with oxygen requirements. In the absence of obstructive coronary disease, thesemechanisms maintain fairly constant rate of coronary flow, as long as the aortic perfusion pressure is approximately 60 mmHg or greater.

血圧の異常

血圧の上肢における左右差

  • 大動脈炎症候群:腕頭動脈、鎖骨下動脈の狭窄・閉塞を生じる
  • 動脈硬化:鎖骨下動脈領域の病変があるとき、左右の脈拍差や皮膚温の違いを生じる

血圧の上下肢の差(下肢>上肢)

  • 大動脈炎症候群:大動脈弓部が冒されやすいが、鎖骨下動脈が冒された場合に上肢の血圧が低下。
  • 解離性大動脈瘤:解離腔に生じた血腫が鎖骨下動脈を圧迫すると、上肢の血圧が低下
  • 大動脈閉鎖不全症Hill徴候

収縮期血圧のみ高い。拡張期血圧は高くない

拡張期に動脈血流が減少する病態(血流が体循環に押し出されないか、心収縮力のみ上昇している状態?(体循環の血管抵抗が上がっていない?))
脈圧が上昇する
  • 1. 大動脈基部の血流が逆流やシャントにより減少する場合
  • 3. その他

ショック

  • 収縮期血圧 90 mmHg以下

非侵襲的な血圧測定法による血圧の上肢・下肢の差

  • 血圧を測定するために駆血帯で血流を遮断する必要がある。このとき、下肢の動脈の方が深部を走行しているため上肢より強く駆血帯で圧迫する必要がある。強く圧迫を要する分だけ下肢の血圧が高く測定されてしまう。


心血管とその周囲の血圧 YN.C-29

see also PHD.61
中心静脈   肺動脈楔入圧
4~8 8~20
右心房 左心房
1~4 8~20
右心室 左心室
8~20 120~20
肺動脈 大動脈
8~20 120~70

臓器移植における脳死判定の除外

脳死判定#脳死判定の除外規定臓器の移植に関する法律施行規則#第二条第四項
  • 収縮期血圧が以下で定められる数値未満の場合には脳死判定ができない。
  • 1歳未満の者 65
  • 1歳以上13歳未満の者 年齢x2+65
  • 13歳以上の者 90

国試

血管」

  [★]

blood vessel, blood vessels
  • 図:M.28

構造

  • 内皮細胞(単層扁平上皮細胞)
  • 基底板
  • 内皮下結合組織(内皮下層 subendothelial layer):疎性結合組織、縦走平滑筋
  • 内弾性板
  • 結合組織に移行

動脈 内膜 中膜 外膜
弾性血管 内皮細胞(ワイベル・パラーデ小体を含む)
基底板
内皮下層(少数の線維芽細胞、散在する平滑筋細胞膠原線維)
不完全な内弾性板
40-70層の有窓性弾性板
弾性板の間に存在する平滑筋細胞
薄い弾性板
外半分には脈管栄養細胞が分布
線維・弾性結合組織
脈管栄養血管
リンパ管
神経細胞
筋性動脈 内皮細胞(ワイベル・パラーデ小体を含む)
基底板
内皮下層(少数の線維芽細胞、散在する平滑筋細胞膠原線維)
厚い内弾性板
40層に及ぶ平滑筋細胞層
厚い外弾性板
薄い線維・弾性結合組織
脈管栄養血管は著明でない
リンパ管
神経線維
細動脈 内皮細胞(ワイベル・パラーデ小体を含む)
基底板
内皮下層:目立たない
内弾性板はなく、弾性線維がある
1-2層の平滑筋細胞 疎性結合組織
神経線維

分類

血管性」

  [★]

vascular vasculogenic
維管束血管血管原性脈管

症」

  [★]

sis, pathy
  • 検査や徴候に加えて症状が出ている状態

腎血管」

  [★]

emulgent, renal blood vessel, renal vessel
腎臓