UpToDate Contents

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1. 特定の冠動脈病変に対する冠動脈ステントの使用 use of intracoronary stents for specific coronary lesions
2. 難治性狭心症マネージメントのための心筋内レーザー血行再建術 transmyocardial laser revascularization for management of refractory angina
3. 安定狭心症のマネージメントにおけるバイパス術と経皮的冠動脈形成術の比較：推奨 bypass surgery versus percutaneous intervention in the management of stable angina pectoris recommendations
4. 冠動脈ステント血栓症：発症率および危険因子 coronary artery stent thrombosis incidence and risk factors
5. 冠動脈疾患のマネージメントにおける血行再建術専用デバイス specialized revascularization devices in the management of coronary heart disease

「胸痛」

　　[★]

英: chest pain, thoracodynia, pectoralgia
同: 胸部痛
関: 胸壁痛。胸部圧迫感

鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他

急性心膜炎、肺炎、胸膜炎、胃食道逆流症、パニック障害、帯状疱疹、筋骨格性胸痛(胸鎖関節炎、胸筋・研付着部痛、肋軟骨痛、肋骨肋軟骨移行部痛、Tietze症候群)

鑑別診断

DIF.84

皮膚：帯状疱疹
筋肉：肋間神経痛、流行性胸膜痛、横隔膜下膿瘍、trichinosis、皮膚筋炎、外傷
肋骨・肋軟骨：骨髄炎、骨折、ティーツェ症候群、転移腫瘍、変形性骨炎、多発性骨髄腫、嚢胞性線維性骨炎
胸膜：肺炎に伴う胸膜炎、肺梗塞、蓄膿、中皮腫、転移腫瘍。気胸。(稀)結核性胸膜炎。
肺　：肺炎、悪性腫瘍(転移性、原発性)、気胸、肺血栓塞栓症
心膜：急性特発性心膜炎、リウマチ性心膜炎、ウイルス性心膜炎、結核性心膜炎、腫瘍性心膜炎(neoplastic pericarditis)、尿毒症
心筋：狭心症、心筋梗塞、慢性冠状動脈不全、心筋炎(less severe pain)(心筋梗塞後症候群や心膜切開後症候群による炎症の場合激しい痛みを生じる)
食道：食道癌、食道憩室、逆流性食道炎、裂孔ヘルニア、食道破裂
縦隔：縦隔炎、胸骨下甲状腺炎、ホジキンリンパ腫(ふつう、それほど痛くない)
大動脈：解離性大動脈瘤、大動脈炎、中膜壊死
胸椎：骨髄炎、脊索腫瘍、変形性関節症、骨粗鬆症、骨軟骨症、ポット病、骨折、椎間板ヘルニア、リウマチ性脊椎炎、椎間板ヘルニア
脊髄：淋疾、結核、神経痛、腫瘍、横断性脊髄炎、脊髄出血
関連痛：胆嚢炎、膵臓炎、脾弯曲部症候群
頚部の神経圧迫：前斜角筋症候群、頚肋、頚椎の椎間板ヘルニア
心臓神経症 cardiac neurosis = 神経循環無力症 neurocirculatory asthenia -> psychiatric evaluation、過換気症候群

胸痛の質

圧迫されるような痛み：狭心症、心筋梗塞
刺すような痛み：心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛

胸痛と呼吸困難

参考1

気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
　誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

「冠状動脈」

　　[★]

英: coronary artery (M)
ラ: arteria coronaria
同: 冠動脈
関: 心臓

図：N.212

枝の命名法：http://www.m-junkanki.com/case_study/lecture7/CAGnameRCA.html。http://www.sakai-iin.com/image/CAG.pdf

右冠状動脈

1 proximal
2 middle
3 distal
4

4AV AV node artery 房室結節枝
4PD PD descending artery 後下行枝

左冠状動脈

5 left main trunk LMT 左主幹部
6 proximal 前下行枝の第一中隔枝(first major septal branch)まで
7 middle septal branch
8 dista
9 first diagonal branch D1 第1対角枝
10 second diagonal branch D2 第2対角枝
11 proximal 回旋枝から鈍縁枝まで
12 obtuse maginal branch OM 鈍縁枝
13 distal 鈍縁枝以遠で後房室間溝を走行するもの
14 posterolateral PL 側壁枝
15 posterior descending artery PD

枝

右冠状動脈

洞房結節枝
右縁枝
後下行枝 = 後室間枝
房室結節枝

左冠状動脈

左前下行枝

対角枝

回旋枝

左縁枝

冠動脈の血流 (SPC.227)

冠動脈血からの酸素除去能は高い→酸素需要を上げるためには冠動脈血流量を増やすことによって達成可能
冠動脈血流量∝拡張期大動脈圧&拡張期の時間
冠動脈血流量∝(冠血管抵抗)^-1

PHD.102

Localization of Myocardial Infarction
Anatomic Site	Lead with Abnormal ECG Complexes	Coronary Artery Most Often Responsible
inferior	II, III, aVF	RCA
anteroseptal	V1-V2	LAD
anteroapical	V3-V4	LAD(distal)
anterolateral	V5-V6, I, aVL	CFX
posterior	V1-V2(tall R wave, not Q wave)	RCA

PHD.191

Blood Supply of the Conduction System
Conduction Pathway		Primary Arterial Supply
SA node		RCA (70%)
AV node		RCA (85%)
Bundle of His		LAD
RBB	Proximal portion	LAD
	Distal portion	RCA
LBB	Left anterior fascicle	LAD
	Left posterior fascicle	LAD
		PDA