-静座不能
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/04/13 22:43:16」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 遅発性ジスキネジア：臨床的特徴および診断 tardive dyskinesia clinical features and diagnosis
- 2. 統合失調症に対する薬物療法：副作用マネージメント pharmacotherapy for schizophrenia side effect management
- 3. 遅発性ジスキネジア：予防および治療 tardive dyskinesia prevention and treatment
- 4. 統合失調症における不安 anxiety in schizophrenia
- 5. Unipolar depression in adults: Treatment with anxiolytics
Japanese Journal
- P-37 老年期うつ病にみられた薬剤誘発性アカシジアに対して抑肝散が有用であった1例(精神科治療他,ポスターディスカッション,今,心身医学に求められるもの-基礎から臨床まで-,第52回日本心身医学会総会ならびに学術講演会)
- 奥平 智之,矢久保 修嗣,上田 ゆき子,安藝 竜彦,山壁 功典,芝 恵美子
- 心身医学 51(6), 580, 2011-06-01
- NAID 110008681125
- アカシジアの症候学
- 堀口 淳
- 精神神經學雜誌 = Psychiatria et neurologia Japonica 112(7), 677-679, 2010-07-25
- NAID 10028059153
Related Links
- る副作用です。アカシジアは抗精神病薬だけではなく、抗うつ薬や 一部の医師から処方された胃腸薬などによっても引き起こされる ことがあります。これらのお薬を服用していて、下に示したような 症状がみられた場合には、自己 ...
- 0 （なし） 内的不穏に対する自覚の事実がない。内的不穏の主観的な訴えや下肢を動かしたいという強迫的な欲求がない場合に、アカシジアの特徴的な運動不穏が観察された場合、仮性アカシジアに分類する。 1 （疑わしい）
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「113F041」「084B090」 |
| リンク元 | 「アカラシア」「むずむず脚症候群」「クロルプロマジン」「食道X線造影」「不穏状態」 |
| 拡張検索 | 「遅発性アカシジア」「薬物誘発性アカシジア」 |
「113F041」
- ベンゾジアゼピン系睡眠薬で起こりやすい有害事象はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［113F040］←［国試_113］→［113F042］
「084B090」
- 向精神薬と副作用との組み合わせで適切なもの。２つ
「アカラシア」
- first aid step1 2006 p.273
概念
- 食道平滑筋層内アウエルバッハ神経叢細胞の変性・消失によって、下部食道括約筋の弛緩不全や食道蠕動が消失することによる食物の通過障害や、食道の異常拡張を呈する機能的疾患
- 食道下端1-4cm辺りの狭窄(機能的開大欠如)とその口側食道の異常拡大を来す。
- 食道の拡大幅は3-4cmが多く、著しいものは6-10cmに達する
疫学
- 発症は稀で。10万人に1-2人
- 男女ほぼ同頻度，
- 年齢は20-50歳代(20-40歳ともいわれる(IMD.841))
- 新生児期から症状が出ることもあり、また症状は7-8歳ごろから出現することが多い(QB.O-171)。
病型 HIM chapter 286
- 特発性アカラシア：多くのアカラシアが特発性に分類される
- 二次性アカラシア：胃癌の食道への浸潤、リンパ腫、シャーガス病、ある種のウイルス感染、好酸球性胃腸炎、神経変性疾患
分類
形状
- 紡錘型
- フラスコ型
- S状型
拡張度
- I度 ：最大横径3.5cm
- II度 ：3.5～6.0cm
- III度：6.0cm以上
内圧測定(IMD)
- A型：嚥下による食道の陽性波が認められるもの。
- B型：嚥下による食道の陽性波が認められないもの。
病理
病因
- 不明
- 環境の変化、精神的ストレスが誘因となって比較的急激に発症し慢性に経過し、軽快～増悪を反復、感情の乱れの強いときに増悪傾向
- 冷たい飲食物の摂取、急いで摂食する場合でも誘発される
病態
- 食道括約筋の弛緩不全や食道蠕動の消失は次の様に説明される。
- 1. 下部食道括約筋(噴門部括約筋)におけるアウエルバッハ神経叢の神経節細胞の減少・消失による蠕動の伝達とそれによる食道下端部開大が起こらない
- 2. VIPや一酸化窒素合成酵素を含む抑制性ニューロンの消失。進行期にはコリン作動性ニューロンも影響を受ける。(HIM chapter 286)
比較
| アカラシア | 下部食道括約筋(噴門部括約筋)のアウエルバッハ神経叢の神経節細胞が減少 |
| ヒルシュスプルング病 | 腸管内神経節細胞(肛門側腸管の壁内神経節細胞(アウエルバッハ神経叢、マイスナー神経叢))の欠如 |
症状
- 自覚症状が生じる段階ではすでに食道は異常拡張を呈している(IMD)
- 嚥下障害(食道内に食物の停滞・逆流)、悪心・嘔吐、前胸部痛、体重減少、誤嚥
- 1. 嚥下障害：緩解と増悪の反復
- 固形物・流動物の両方で嚥下障害が生じる ← 固形物のみだったら、器質的な変性による閉塞が考えられる。
- 胸腔内圧を上昇させる手技(ex. Valsalva maneuver)は食道の食物を胃に通過させるのに有効な手技である
- 2. 嘔吐：食道内に停滞している食物の逆流
- 体位変換や就寝時に起こりやすい
- 嘔吐 → 嘔吐物の気道への吸引 → 咳嗽、呼吸困難、喘鳴 → 誤嚥性肺炎
- 3. 胸部不快感・胸痛：胸骨下に疼痛、圧迫感、狭窄感など ← 食道炎の合併は10%
- 4. 体重減少：十分な摂食ができないため。慢性期におこりうる。
検査
X線造影
- 1. 胸部X線写真：食道陰影の出現、胃泡の消失
- 2. 食道X線造影(上部消化管造影)：
- 下部食道の辺縁平滑な狭窄(鳥のくちばし様) (barium swallow：bird beak)、食道内腔の拡張像(椎体より大)。
- 造影剤は食道内に停留(健常者では数秒間、食道アカラシアの患者では1時間程度)
- 食道の逆蠕動、攣縮、胃内流出の遅延などが認められる(IMD)
- 3. 食道内圧測定
- (1) 嚥下時に陽性波消失(遠位食道の蠕動波の消失) ← 食塊の移動させるように上部から下部に向かって食道内圧の上昇が移動していく。
- (2) 噴門陰性波消失(下部食道括約筋弛緩(LES弛緩)の欠如)
- (3) LES圧の上昇
- 4. 内視鏡：悪性疾患などの除外
- (1) 内視鏡スコープの噴門部通過には問題はない → 器質的疾患ではないから
- (2) 食物残渣の存在、食道内腔の拡張、慢性例では食道炎、食道癌の合併
- 植物残渣の停滞 → 浮腫・炎症 → 食道炎
- 5. メコリール試験
- コリン作動性薬物を投与すると食道壁の痙攣や異常蠕動運動が生じ、食道内圧が上昇
- 試験施行の結果、胸痛を来しうるため、食道内圧検査を行うのが一般的(IMD)
- 6. CCK test
- CCKは括約筋の圧力を低下させるが、アカラシアではCCKは神経伝達抑制作用が失われる(HIM chapter 286)
診察
鑑別疾患
IMD
- 1. 食道狭窄を示す器質性疾患
- 2. 二次的な、あるいは他の食道蠕動運動障害を示す疾患
DIF改変
- 嚥下障害を来す疾患が鑑別に上がる。
- 食道癌、食道痙攣、食道外圧迫、強皮症、プランマー・ビンソン症候群
治療
精神的ケア
- 心理的なサポートと生活指導
薬物療法
- 抗コリン薬
- 亜硝酸薬：ニトログリセリン、硝酸イソソルビド。 副作用あり
- カルシウム拮抗薬：ニフェジピン。 副作用有り
- sildenafil：cGMPを増加させ症状の軽減をもたらす → cGMPの増加はLES圧を減少させ、嚥下に伴うLESの弛緩を増強する
- ボツリヌス毒素：コリン作動性ニューロンの神経終末からのコリン放出を抑制する。6ヶ月で60%の患者の症状を緩和できる。老人の一時的な症状緩和や高リスク患者に有用である。ただし、反復利用により食道の線維化を来しうる。
下部食道括約筋拡張術バルーン
- 標準的治療
- バルーン拡張術：有効率70%前後。繰り返して行う。合併症は出血や穿孔である。
外科手術(アカラシア手術)
- 食道接合部の通過障害の改善と逆流防止を目的。
ヘラー法（Heller method, 粘膜外筋切開法)
- 腹腔鏡下でHeller筋層切開術+噴門形成術(Dor手術)を施行
- Heller's cardiomyotomy
- A surgical procedure for achalasia performed by dividing the circular muscles of the oesophagogastric junction. Using an abdominal approach a longitudinal incision is made through the lower oesophageal and upper gastric muscle wall exposing the mucosa. The procedure may be combined with a Nissen to prevent the complication of post-procedure reflux.
- http://www.surgeryrevision.co.uk/10.htm
ウェンデル法(Wendel method, 下部食道・噴門部全層切開縫合法)
ジラール変法(Girard method, 噴門形成法)
Fundic patch法(Thal and Hatafuku法, タール・ハタフク法, Thal-籏福法)
- 狭窄が強い場合
下部食道筋層切除+胃底部縫着術
- 狭窄が強い場合
フォロー
- 粘膜病変の発生(食道炎、食道癌)の有無を上部消化管造影・内視鏡などで定期的に経過観察(１年ごと)
- 長期の食道アカラシアは食道癌のリスクとなりうる
国試
「むずむず脚症候群」
概念
- 入眠前の不快な足の感覚によって特徴づけられ、足を動かさずにはいられなくなるような衝動を生じる
疫学
- 40-50歳で急激に上昇する
- 20歳(10%)-90歳(30%)まで漸増する
病型
- 原発性：遺伝性を有するもの
- 二次性
- 鉄欠乏性貧血
- 終末期腎疾患
- 妊娠
- 末梢神経障害
- パーキンソン病
- その他
診断
- 確定診断のためには睡眠ポリグラフ検査(polysomnography PSG)が必要であるが、臨床診断のために診断基準が公開されている
診断基準
- 2003 NIH International RLS Study Group(IRLSSG)による
- 1．脚を動かしたいという強い欲求が存在し、また通常その欲求が、不快な下肢の異常感覚に伴って生じる
- 2．静かに横になったり座ったりしている状態で出現、増悪する
- 3．歩いたり下肢を伸ばすなどの運動によって改善する
- 4．日中より夕方・夜間に増強する
診断を補助する特徴
- 1．家族歴
- 2．ドパミン作動薬による効果
- 3．睡眠時のperiodic leg movementsが睡眠ポリグラフ検査上有意に多く出現
鑑別診断
- 鉄欠乏、パーキンソン病、人工透析患者、妊娠、リウマチ性疾患、糖尿病、多発ニューロパチー
- 抗精神病薬に伴うアカシジア：落ちつきのなさが特徴であり、じっとしていることができないが、不快な異常感覚を伴わず、概日リズムもなく、運動も全身性であることなどから鑑別
- 夜間の有痛性筋痙攣
- painful legs and moving toes syndrome 痛む脚と動く趾症候群：足趾に出現し、痛みに伴いゆっくりとした指の動きを不随意に呈し、概日リズムもなく、動かしたい衝動ではないことから鑑別
治療
- 確立された治療法はない
非薬物療法
- 足の運動、マッサージにより症状が軽減する
薬物療法
- 日本神経治療学会 - 標準的神経治療より
- ドパミンアゴニスト
- 非麦角系
- プラミペキソール
- ロピニロール
- タリペキソール
- 麦角系
- カベルゴリン
- L-DOPA/DCI製剤
- ベンゾジアゼピン系薬物：クロナゼパム
- 抗けいれん薬：ガバペンチン
- オピオイド
- 鉄剤
- KPS.835
- ベンゾジアゼピン系薬、レボドパ、あへん類、プロプラノロール、バルプロ酸、カルバマゼピン
参考
- 日本神経治療学会 - 標準的神経治療
国試
「クロルプロマジン」
- 英
- chlorpromazine, CPZ
- 同
- 塩酸クロルプロマジン
- 商
- コントミン、ウインタミン、Thorazine、ベゲタミン-A配合
- 関
- 精神神経用剤
特徴
- 抗ヒスタミン薬の開発の過程で見いだされた
- 統合失調症患者に強い鎮静、睡眠作用を必要とする場合に使う
構造
作用機序
- →錐体外路症状は少ない。末梢性抗コリン作用による副作用が生じやすい
- α1受容体拮抗作用
- →鎮静、催眠作用：強。興奮や不眠を示す患者によい。
薬理作用 (SPC.193)
- 鎮静作用(ノルアドレナリンが関与)
- 抗幻覚・抗妄想作用(ドーパミンが関与)
- 感情の安定化
- 賦活作用(セロトニンが関与)
動態
適応
注意
禁忌
副作用 (SPC.193)
末梢
- 抗ヒスタミン作用
- 抗セロトニン作用
- 局所麻酔作用
相互作用
「食道X線造影」
- 関
- 食道X線検査
- バリウムを嚥下して食道の構造や運動を評価する。この目的で行う検査としては第一選択となる。
- see HIM.chapter 286
Fig 286-1(HIM)
Fig 286-2(HIM)
- 1. 癌腫
- 2. 平滑筋腫
- 3. 食道潰瘍
- 4. モニリア性食道炎
- 5. アルカリ性物質の服用による長い縮窄
- 6. 消化性狭窄
- 7. 下部食道粘膜輪(Schatzki ring)
「不穏状態」
「遅発性アカシジア」
- 統合失調症治療薬の長期服薬などによる下肢の異常感覚と静坐不能