103D059

• 52歳の男性。労作時の息切れと胸痛とを主訴に来院した。5年前から健康診断で心拡大を指摘されていたが放置していた。脈拍84/分、整。血圧142/42mmHg。胸骨左縁第3肋間に拡張期雑音を聴取する。下肢に浮腫を認める。心尖部から記録したカラードプラ心エコー図を以下に示す。
• 治療として適切なのはどれか。

• a. Maze手術
• b. 交連切開術
• c. 人工弁置換術
• d. 欠損孔閉鎖術
• e. ステントグラフト内挿術

[正答]

C

• 大動脈弁閉鎖不全症

※国試ナビ4※　［103D058］←［国試_103］→［103D060］

---

★リンクテーブル★

国試過去問	「103D058」「103D060」
リンク元	「国試 103」「大動脈弁閉鎖不全症」

「103D058」

　　[★]

• 60歳の男性。1時間以上持続する胸痛を主訴に来院した。10年前から高血圧症にて内服治療中である。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図を以下に示す。
• 障害を起こしている臓器に最も特異性の高い血液検査はどれか。

• a. 白血球数
• b. CRP
• c. AST
• d. ALT
• e. LD LDH

[正答]

C

• 心筋梗塞

※国試ナビ4※　［103D057］←［国試_103］→［103D059］

「103D060」

　　[★]

• 髄膜瘤で誤っているのはどれか。

• a. 発生頻度は出生250に対して1である。
• b. 葉酸摂取量と関連がある。
• c. 母体血清中AFPが上昇する。
• d. 脳室拡大は出生前診断の糸口になる。
• e. 分娩は帝王切開が望ましい。

[正答]

A

※国試ナビ4※　［103D059］←［国試_103］→［103E001］

「国試 103」

　　[★]

103A001	103B001	103C001	103D001	103E001	103F001	103G001	103H001	103I001
103A002	103B002	103C002	103D002	103E002	103F002	103G002	103H002	103I002
103A003	103B003	103C003	103D003	103E003	103F003	103G003	103H003	103I003
103A004	103B004	103C004	103D004	103E004	103F004	103G004	103H004	103I004
103A005	103B005	103C005	103D005	103E005	103F005	103G005	103H005	103I005
103A006	103B006	103C006	103D006	103E006	103F006	103G006	103H006	103I006
103A007	103B007	103C007	103D007	103E007	103F007	103G007	103H007	103I007
103A008	103B008	103C008	103D008	103E008	103F008	103G008	103H008	103I008
103A009	103B009	103C009	103D009	103E009	103F009	103G009	103H009	103I009
103A010	103B010	103C010	103D010	103E010	103F010	103G010	103H010	103I010
103A011	103B011	103C011	103D011	103E011	103F011	103G011	103H011	103I011
103A012	103B012	103C012	103D012	103E012	103F012	103G012	103H012	103I012
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103A014	103B014	103C014	103D014	103E014	103F014	103G014	103H014	103I014
103A015	103B015	103C015	103D015	103E015	103F015	103G015	103H015	103I015
103A016	103B016	103C016	103D016	103E016	103F016	103G016	103H016	103I016
103A017	103B017	103C017	103D017	103E017	103F017	103G017	103H017	103I017
103A018	103B018	103C018	103D018	103E018	103F018	103G018	103H018	103I018
103A019	103B019	103C019	103D019	103E019	103F019	103G019	103H019	103I019
103A020	103B020	103C020	103D020	103E020	103F020	103G020	103H020	103I020
103A021	103B021	103C021	103D021	103E021	103F021	103G021	103H021	103I021
103A022	103B022	103C022	103D022	103E022	103F022	103G022	103H022	103I022
103A023	103B023	103C023	103D023	103E023	103F023	103G023	103H023	103I023
103A024	103B024	103C024	103D024	103E024	103F024	103G024	103H024	103I024
103A025	103B025	103C025	103D025	103E025	103F025	103G025	103H025	103I025
103A026	103B026	103C026	103D026	103E026	103F026	103G026	103H026	103I026
103A027	103B027	103C027	103D027	103E027	103F027	103G027	103H027	103I027
103A028	103B028	103C028	103D028	103E028	103F028	103G028	103H028	103I028
103A029	103B029	103C029	103D029	103E029	103F029	103G029	103H029	103I029
103A030	103B030	103C030	103D030	103E030	103F030	103G030	103H030	103I030
103A031	103B031	103C031	103D031	103E031	103F031	103G031	103H031	103I031
103A032	103B032		103D032	103E032		103G032	103H032	103I032
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103A034	103B034		103D034	103E034		103G034	103H034	103I034
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103A036	103B036		103D036	103E036		103G036	103H036	103I036
103A037	103B037		103D037	103E037		103G037	103H037	103I037
103A038	103B038		103D038	103E038		103G038	103H038	103I038
103A039	103B039		103D039	103E039		103G039		103I039
103A040	103B040		103D040	103E040		103G040		103I040
103A041	103B041		103D041	103E041		103G041		103I041
103A042	103B042		103D042	103E042		103G042		103I042
103A043	103B043		103D043	103E043		103G043		103I043
103A044	103B044		103D044	103E044		103G044		103I044
103A045	103B045		103D045	103E045		103G045		103I045
103A046	103B046		103D046	103E046		103G046		103I046
103A047	103B047		103D047	103E047		103G047		103I047
103A048	103B048		103D048	103E048		103G048		103I048
103A049	103B049		103D049	103E049		103G049		103I049
103A050	103B050		103D050	103E050		103G050		103I050
103A051	103B051		103D051	103E051		103G051		103I051
103A052	103B052		103D052	103E052		103G052		103I052
103A053	103B053		103D053	103E053		103G053		103I053
103A054	103B054		103D054	103E054		103G054		103I054
103A055	103B055		103D055	103E055		103G055		103I055
103A056	103B056		103D056	103E056		103G056		103I056
103A057	103B057		103D057	103E057		103G057		103I057
103A058	103B058		103D058	103E058		103G058		103I058
103A059	103B059		103D059	103E059		103G059		103I059
103A060	103B060		103D060	103E060		103G060		103I060
	103B061			103E061		103G061		103I061
	103B062			103E062		103G062		103I062
				103E063		103G063		103I063
				103E064		103G064		103I064
				103E065		103G065		103I065
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				103E068		103G068		103I068
				103E069		103G069		103I069
								103I070
								103I071
								103I072
								103I073
								103I074
								103I075
								103I076
								103I077
								103I078
								103I079
								103I080

「大動脈弁閉鎖不全症」

　　[★]

日本では、英語表記ではaortic regurgitation AR、日本語表記では「大動脈弁閉鎖不全症」とするのが一般的？

同

大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全 aortic valve insufficiency, AI

同

大動脈弁逆流症 大動脈弁逆流 aortic regurgitation AR, aortic valve regurgitation

関

弁膜症

[show details]

ja

大動脈弁閉鎖不全症 : 約 28,700 件
大動脈弁閉鎖不全 : 約 41,400 件
大動脈弁逆流症 : 約 18,300 件
大動脈弁逆流 : 約 6,780 件

aortic valve insufficiency : 56 件
aortic insufficiency : 約 643 件
aortic valve regurgitation : 約 419 件
aortic regurgitation : 約 1,830 件

en

aortic valve insufficiency : 約 125,000 件
aortic insufficiency : 約 89,400 件
aortic valve regurgitation : 約 125,000 件
aortic regurgitation : 約 183,000 件

概念

• 大動脈弁の閉鎖不全により、拡張期に大動脈の血液が左心室に逆流する病態。
• 左室の容量負荷が特徴

身体所見

聴診

• 心音：S1↑, S2？, S3？,S4？

参考6

• S1：soft
• S2：variable
• A2：soft～absent
• P2：normal
• S3：左心機能が落ちれば聴取される

• 心雑音

• 拡張期逆流性雑音 = 拡張期灌水様雑音 = blowing murmur in early diastole along the left sternal border

最強点：3LSB。

持続時間：軽症・急性型では持続時間は短い。

音量は一定かだんだん小さくなる(decrescendo)

重症度と音量は相関しないが、雑音の持続時間は参考になる。軽症では拡張期の初期にのみ吹くような(blowing)音が聴取される。重症になるにつれだんだん伸びていき、しまいには拡張期全体に聴取されるようになり、音は粗な音である(rougher)。

(参考6) :::持続時間は重症度を反映しないが、軽度ARでは持続時間は短い(なぜ?)。また急性ARでも短いが、これは拡張期にすぐに大動脈と左心室の圧が均衡するからである(圧較差が小さいということか？)。(up2date)

• Austin Flint murmur：拡張期中期に低音を心尖で聴取。拡張期に大動脈弁から逆流してくる血液の乱流により、僧帽弁前尖が下方に押し下げられMS様の雑音を生じる。Austin Flint雑音はMSと違ってopening snapがなく、収縮期前期の雑音の増強がない。(PHD.214)

特徴的な身体所見 PHD.215

二峰性脈	bisferiens pulse	頚動脈や腕頭動脈で収縮期に二峰性の脈を感じる
コリガン脈	Corrigan pulse	著しく膨張し虚脱する脈
ミュッセ徴候	de Musset sign	収縮期に頭が上下に動く
デュロジェ雑音	Duroziez sign	大腿動脈を軽く押さえると往復雑音が聴取される
ヒル徴候	Hill sign	収縮期の膝窩動脈圧が上腕動脈圧よりも60mmHg高い
ミュラー徴候	Muller sign	uvulaの収縮期のは駆動
クインケ徴候	Quincke sign	口唇や近位爪床で毛細血管の拍動が見える
トラウベ徴候	Traube sign	Pistol-shot音が大腿動脈で聴取される

末梢の症状にトラウベ徴候、デュロジェ雑音、コリガン脈(water hammer pulse)があるが、これらは慢性ARでは特徴的だが、急性ARではほとんど見られない。急性ARではstroke volume and diastolic filling volumeが増えないためである(uptodate)

検査

心エコー

• 拡張期僧帽弁前尖のfluttering　→　大動脈弁からの逆流により僧帽弁前尖が狭窄し機能的に僧帽弁狭窄症　→　オースチン・フリント雑音

治療

外科治療

• 重症ARでありかつ症状がある場合　→　手術推奨
• 重症ARでありかつ症状が無い場合

• 左室機能低下(LVEF<50%)している場合　→　手術推奨
• 左室機能正常の場合

• 収縮終期左室径 LVESd＞45mm の場合　→　手術推奨
• 収縮終期左室径 LVESd≦45mm の場合

• 拡張終期左室径 LVEDd＞65mm の場合　→　手術推奨
• 拡張終期左室径 LVEDd≦65mm の場合

• 収縮終期左室径指数 ＞25mm/m^2 の場合 →　手術推奨

内科治療

• 非手術適応

• 重症AR

• 目標：降圧(sBP<140mmHg)
• CCB, ACE-I/ARB
• β blockerは一回拍出量の増加に繋がり、sBPを上昇させうるのて好ましくない。

• 中等症AR

• 内科的治療による予後改善効果におけるデータはない

• 手術適応

• 重症AR

• ACE-I/ARB

参考

• 1. mayoclinic

http://www.mayoclinic.com/health/aortic-valve-regurgitation/ds00419

• 2. virtualmedicalcentre

http://www.virtualmedicalcentre.com/diseases.asp?did=7

• 3. heart-valve-surgery

http://www.heart-valve-surgery.com/aortic-valve-regurgitation-symptoms.php

• 4. AHA americanheart

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4448

• 5. patient.co.uk

http://www.patient.co.uk/health/Aortic-Regurgitation.htm

• 6. [charged] Pathophysiology and clinical features of chronic aortic regurgitation in adults - uptodate [1]

ガイドライン

• 1. 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2007年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_matsuda_h.pdf

• 2. 2020 年改訂版弁膜症治療のガイドライン

https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf

国試

• 103D059