総ビリルビン

英

total bilirubin, T-Bil, TB

関

ビリルビン

意義

• 間接ビリルビン＋直接ビリルビン

単位

• 1 μmol/L = 0.058 mg/dl

基準値

• 0.2-1.0 mg/dL(流れが分かる実践検査マニュアル上巻 p.13)
• 5.1-22μmolL, 0.3-1.3 mg/dl (HIM.A-4)

総ビリルビンの異常値と黄疸(LAB.568)

黄疸の程度

• 潜在的黄疸：1-2 mg/dl ：　17.2-34.5 μmol/l
• 軽度黄疸：2-10 mg/dl　：　34.5-172.4 μmol/l
• 中程度黄疸：10-20 mg/dl　：　172.4-344.8 μmol/l
• 高度黄疸：20mg/dl以上　：　344.8 μmol/l

黄疸の種類

• 閉塞性黄疸

• 不完全閉塞：10-15 mg/dl　：　172.4-258.6 μmol/l
• 完全閉塞：20-30 mg/dl　：　344.8-517.2 μmol/l

• 肝細胞性黄疸：1-70 mg/dl　：　17.2-1206.9 μmol/l
• 溶血性黄疸：5 mg/dlを超えることはまれ　：　86.2 μmol/l

肝機能障害のマーカーとして

• AST, ALTが最大値を示した1週間後に最大値をしめす。急性期のマーカーとしては使えない。(QB.B-264)

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/07/08 14:34:09」(JST)

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ビリルビン
IUPAC名 3-[2-[(3-(2-カルボキシエチル)-5-[(3-エテニル-4-メチル-5-オキソ-ピロール-2-イリデン)メチル]-4-メチル-1H-ピロール-2-イル]メチル)-5-[(4-エテニル-3-メチル-5-オキソ-ピロール-2-イリデン)メチル]-4-メチル-1H-ピロール-3-イル] プロパン酸
識別情報
CAS登録番号	635-65-4
PubChem	250
SMILES CC1=C(NC(=C1CCC(=O)O)CC2=C(C(=C(N2)C=C3C(=C(C(=O)N3)C)C=C)C)CCC(=O)O)C=C4C(=C(C(=O)N4)C=C)C
InChI InChI=1/C33H36N4O6/c1-7-20-19(6)32(42)37-27(20)14-25-18(5)23(10-12-31(40)41)29(35-25)15-28-22(9-11-30(38)39)17(4)24(34-28)13-26-16(3)21(8-2)33(43)36-26/h7-8,13-14,34-35H,1-2,9-12,15H2,3-6H3,(H,36,43)(H,37,42)(H,38,39)(H,40,41)/f/h36-38,40H
特性
化学式	C33H36N4O6
モル質量	584.66214
特記なき場合、データは常温 (25 °C)・常圧 (100 kPa) におけるものである。

ビリルビン（英: Bilirubin）は、（以前はヘマトイジン(hematoidin、類血素)とも言われた）黄色のヘムの通常の分解代謝物である。ヘムはヘモグロビンの構成物であり、赤血球の主要構成物の一つである。ビリルビンは、胆汁又は尿から排出され、異常な濃度上昇は何らかの疾病を指し示している。ビリルビンは、痣の黄色の原因物質であり、黄疸により黄色く変色が起こる原因物質である。

ビリルビンは、ゴクラクチョウカ科の数種の植物からも発見されている。

化学

ビリルビンは、4つのピロール環（テトラピロール）を有する開環したチェーン状の構造を有している。ヘムにおいては、4つのピロール環はポルフィリン環と呼ばれる大きな環に繋がれている。ビリルビンは、光を吸収するために海藻類で利用されているフィコビリンと大変良く似た構造をしている。このフィトクロム色素は植物で光を吸収するのに利用されている。これらの物質は、4つのピロール環を有する開環したチェーン状の構造を有している。 他の色素と同じように、光に晒すとビリルビンの二重結合が異性化する。この性質を利用して新生児の黄疸に光線療法が施されている。光を照射したビリルビン異性体は、光を照射していないものより水溶性が高くなる。 ビリルビンの異性体の化学構造について誤った構造を掲載している教科書や論文がいくつか認められる。

機能

ビリルビンは、緑色の胆汁色素でヘム代謝物の一つであるビリベルジンがビリベルジンレダクターゼの働きにより還元されて生成される。ビリルビンが酸化されると再びビリベルジンになる。このサイクルは、ビリルビンの潜在的な抗酸化作用を示唆しており、ビリルビンは細胞内において抗酸化の生理作用を担っているのではないかという仮説が立てられる。

代謝

非抱合型ビリルビン

赤血球は骨髄で生成され、古くなったり損傷を受けた赤血球は脾臓で分解される。ヘモグロビンも分解され、グロビンがアミノ酸に分解されるようにヘムも分解される。脾臓の細網内皮系（細網細胞）でヘムは非抱合型ビリルビンへと分解される。非抱合型ビリルビンは水に溶けない。それゆえアルブミンと結合して肝臓へと送られる。

非抱合型ビリルビンは、間接ビリルビンとも呼ばれている。

抱合型ビリルビン

肝臓においてグルクロン酸転移酵素によりビリルビンはグルクロン酸の抱合を受け、水に溶けるようになる。抱合型ビリルビンはほとんどが胆汁の一部となって小腸に分泌される。抱合型ビリルビンの一部は大腸に達し、腸内細菌の働きにより還元されてウロビリノーゲンに代謝される。ウロビリノーゲンはさらに還元されてステルコビリノーゲンになり、別の部位が酸化されて最終的にはステルコビリンになる。このステルコビリンは大便の茶色の元である。ウロビリノーゲンの一部は再吸収されて、分子中央のメチレン基が酸化されて黄色のウロビリンとなり尿から排泄される。

抱合型ビリルビンは、直接ビリルビンとも呼ばれている。

尿中

一般的に尿からは非抱合型ビリルビンは排泄されない。肝臓機能が損なわれるか胆汁分泌機能が障害を受けたとすると、抱合型ビリルビンは肝細胞からあふれ出し、尿から排泄され、尿は黒っぽい琥珀色となる。尿中の抱合型ビリルビンの存在は医学的に検査することができ、尿中ビリルビンの増加を意味している。溶血性貧血、赤血球の破壊の増加、血中の非抱合型ビリルビンの増加等の原因によりこれらの現象が起こる。上で述べたように、非抱合型ビリルビンは水に溶けず、尿中のビリルビンの量は増加しない。肝臓や胆汁分泌に問題がないため、過剰な抱合型ビリルビンは通常の過程（抱合、胆汁分泌、ウロビリノーゲンへの代謝、再吸収）から発生し、尿ウロビリノーゲンの増加として表れることになる。尿中ビルビリンの増加と尿中ウロビリノーゲンの増加の間の相違は、これらのシステムの様々な病気の判別に役立つ。

代謝経路

ビリルビンはヘムの分解中間体である。ヘムの分解は、脾臓中のマクロファージによって開始される。このマクロファージは、循環中の古くなったり損傷を受けた赤血球を取り除く。最初の段階で、ヘムは、ヘムオキシゲナーゼ（HMOX）によりビリベルジンに分解される。NADPHが還元剤として使われ、酸素分子が反応に加わり、一酸化炭素（CO）が生成され、鉄が鉄イオン（Fe3+）としてポルフィリン環から解放される。

ヘム分解は、DNAや脂質を損傷させる有害な酸化ストレスを速やかに解消するための反応で、種の保存のために進化の過程で獲得されたものと考えられる。つまり、細胞が遊離したヘムにより発生したフリーラジカルにさらされるとヘムを分解代謝するヘムオキシゲナーゼ1が極めて速やかに導入されることとなる（下図参照）。その理由は、細胞は遊離ヘムによる酸化ストレスを迅速に解消するためにヘムを分解する能力を指数的に増加させなければならないからである。これは、遊離ヘムによる悪影響を迅速に回避するための細胞の自衛反応であろう。

                
                       HMOX（ヘムオキシゲナーゼ）1/2
                ヘム --------------> ビリベルジン + Fe3+
                      /           \
           H+ + NADPH               NADP+
                     O2              CO

2番目の反応として、ビリベルジンがビリベルジン還元酵素（BVR）によりビリルビンに還元される。

                                                 
                           ビリベルジン還元酵素（BVR）
                 ビリベルジン -----------------> ビリルビン
                             /                 \
                  H+ + NADPH                NADP+

ビリルビンは、血漿中のアルブミンであるタンパク質と結合して肝臓に運ばれる。肝臓では、ビリルビンがグルクロン酸と結合してより水に溶けやすいものとなる。この反応はウリジン二リン酸-グルクロン酸転移酵素(UDPGUTF)によって媒介される。

            
 ビリルビン + ウリジン二リン酸グルクロン酸------------> ジグルクロン酸ビリルビン 
                                                        \ 
                                                   2 ウリジル酸（UMP） + 2 リン酸（Pi）
                                     ウリジン二リン酸-グルクロン酸転移酵素(UDPGUTF)

この形のビリルビンは肝臓から胆汁として分泌される。腸内細菌は、ジグルクロン酸ビリルビンのグルクロン酸を外し、さらにビリルビンをウロビリノーゲンへと還元させる。ある程度のウロビリノーゲンは、小腸に吸収され、体内で腎臓に運ばれ、尿として排泄される。残りのウロビリノーゲンは、大腸を経てウロビリノーゲンの両端のピロール環が還元されて無色のステルコビリノーゲンが生成され、さらにステルコビリノーゲンが酸化されて分子中央のメチレン基が二重結合化して共役して大便の茶色の元となるステルコビリンが生成されて大便とともに排泄される。

                
          腸内細菌     小腸吸収   酸化     （尿中に排泄）
 ビリルビン----->ウロビリノーゲン--------->ウロビリン（黄色）
                       大腸へ     還元                               酸化    （大便中に排泄）
                         --------->ステルコビリノーゲン--------->ステルコビリン（茶色）
                                      

毒性

非抱合型ビリルビンによる新生児の高ビリルビン血症は、脳の特定の領域にビリルビンが蓄積することによって起きるが、この疾病は核黄疸（kernicterus）と呼ばれており、様々な神経障害、発作、異常反射、異常眼球運動という回復不能な障害を引き起こす。新生児では血液脳関門が充分に発達しておらず、ビリルビンが脳間質に自由に移動できるため新生児高ビリルビン血症の神経毒性が発現するが、ある程度成長すると血中のビリルビンの濃度増加に対して抵抗力を持つようになる。特定の慢性疾患の状況下での発生はさておき、新生児は抱合型ビリルビンを腸内に排泄して解毒する腸内細菌を欠いているため（大人に比べて新生児の大便の色が薄い大きな理由でもある）、新生児では一般的に高ビリルビン血症のリスクが高い状況にある。抱合型ビリルビンはβ-グルクロニダーゼ酵素により非抱合型ビルビリンに分解されるが、その大部分は腸肝循環によって再吸収される。

上記のような毒性を有する一方で、適正なレベルのビリルビンには、活性酸素やフリーラジカルによる酸化ストレスから細胞を保護しているという可能性が指摘されている。

血液検査

総ビリルビン

血液検査ではビリルビン全体の量（直接ビリルビンと間接ビリルビンの合計）を総ビリルビン (total bilirubin, T-Bil) という。

直接ビリルビン

水溶性の抱合型ビリルビンを直接ビリルビン（direct bilirubin, D-Bil, 直ビ）という。総ビリルビンのうち、水溶性の抱合型ビリルビンはグルクロン酸抱合で出来るジアゾ基によって直接測定できる。

間接ビリルビン

脂溶性の非抱合型ビリルビンを間接ビリルビン（indirect bilirubin, I-Bil, 間ビ）という。検査では可溶化を要する。

測定と算出

通常はT-Bilと直接ビリルビンのみを測定し、間接ビリルビンはT-Bilから直接ビリルビンを差し引いて算出する。血中のT-Bil濃度が高い病態を高ビリルビン血症、血中の直接ビリルビン濃度が高い病態を高直接ビリルビン血症、血中の間接ビリルビン濃度が高い病態を高間接ビリルビン血症という。正常値は概ね、T-Bilが1mg/dL以下、直接ビリルビンが0.2mg/dL以下、間接ビリルビンが0.8mg/dL以下。

検査法による名称	略称	抱合の有無による名称	極性	毒性	正常値 (mg/dL)
総ビリルビン	T-Bil				~1
間接ビリルビン	間ビ	非抱合型	脂溶性	有り	~0.8
直接ビリルビン	直ビ	抱合型	水溶性	無し	~0.2

なお、英語版Wikipediaでは、ビリルビンは基本的に排泄物であるので適正な血中濃度というものはないが、いくつかの成人での血中濃度範囲例を下表のように示している。

血中濃度単位	μmol/L	mg/dL
総ビリルビン	5.1–17.0	0.2-1.9, 0.3–1.0, 0.1-1.2
直接ビリルビン	1.0–5.1	0-0.3, 0.1–0.3, 0.1-0.4

脚注

関連項目

• ウロビリン
• ウロビリノーゲン
• ビリベルジン
• ステルコビリノーゲン
• ステルコビリン
• 腸肝循環
• 黄疸

UpToDate Contents

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• 1. 血清ビリルビン定量の臨床的側面 clinical aspects of serum bilirubin determination
• 2. 肝機能検査値異常が認められた患者に対するアプローチ approach to the patient with abnormal liver function tests
• 3. 黄疸または無症候性高ビリルビン血症の分類および原因 classification and causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia
• 4. ビリルビン代謝 bilirubin metabolism
• 5. ビリルビン過剰産生によるジルベール症候群および非抱合型ビリルビン過剰産生 gilberts syndrome and unconjugated hyperbilirubinemia due to bilirubin overproduction

Japanese Journal

• 出生体重1,200gで出生した日齢28で総ビリルビン値20mg/dLの治療をどうするか? (特集 我々はこうしている : ガイドラインには対応が示されていない症例にどう対応するか?) -- (新生児編)

• 森岡 一朗
• 周産期医学 45(3), 371-374, 2015-03
• NAID 40020414298

• 出生体重3,200gで出生した日齢14で総ビリルビン値25mg/dLの治療をどうするか? (特集 我々はこうしている : ガイドラインには対応が示されていない症例にどう対応するか?) -- (新生児編)

• 米谷 昌彦
• 周産期医学 45(3), 368-370, 2015-03
• NAID 40020414293

• C型慢性肝疾患患者におけるC型肝炎ウイルス自然陰性化：当院での後ろ向き研究

• 關場 一磨,赤松 雅俊,岡本 真
• 肝臓 56(8), 414-421, 2015
• … 経過観察をしたC型慢性肝疾患患者278例を対象に後ろ向き研究を行った．平均観察期間5.8年で，4例（1.44%）のHCV RNA自然陰性化を認めた．自然陰性化群は持続陽性群に比して，有意に血清HCV RNA，ALT，γGTP，総ビリルビン，AST to platelet ratio index（APRI）は低く，線維化軽度例（血小板数≧15×104/μL）が多かった．また，自然陰性化群全例のIL28B一塩基多型（rs8099917，rs11881222，rs8103142）はmajor alleleであった．さらにHCV自然消失は …
• NAID 130005095197

• 重症敗血症あるいは敗血症性ショックに対するAN69ST膜による持続的血液濾過透析の効果

• 稲熊 大城,黒田 友紀,松浦 有希子 [他],浅井 謙一,中川 星明,高木 茂樹,柴崎 俊一,村田 実奈子,新城 響,寺澤 篤,田口 学
• 日本透析医学会雑誌 48(6), 331-339, 2015
• … CHDF開始時において, AN69ST膜使用群で有意にSequential Organ Failure Assessment (SOFA) スコア, AST, ALT, LDH, 総ビリルビンならびにCRPが高値を示した. …
• NAID 130005085276

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• 総ビリルビン ｜ 健康診断結果の見方

胆汁に含まれる色素で、赤血球のヘモグロビンから生成されます。総ビリルビンが上昇すると黄疸が見られます。 ... 健康診断で総ビリルビンを測る場合、コリンエステラーゼ と同様に血液検査から測定します。 総ビリルビンは 血液を循環 ...

• 総ビリルビン - 一般社団法人日本衛生検査所協会

検査項目 総ビリルビン 検査の目的 総ビリルビンは、黄疸の原因や種類を見分けるのに有効です。 血液中の赤血球の寿命が尽きた時、それをもとに作られる黄色い色素がビリルビンで、胆汁色素と呼ばれ、油を消 ...

• 総ビリルビン - 血液検査の意味 l 肝機能の数値・肝臓の数値を ...

総ビリルビン＜非抱合型（間接）・抱合型（直接）ビリルビン＞ 総ビリルビンの数値が1.3 mg/dL以上の場合は肝臓や胆管の ... ＜健常時＞ ビリルビンとは、古くなった赤血球が破壊されるときに生成される黄色い色素です。 ビリルビンは血液で ...

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リンク元	「間接ビリルビン」「肝機能検査」「モイレングラハト法」
関連記事	「ビリルビン」「総」「ビン」

「112C053」

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• 次の文を読み、51～53の問いに答えよ。
• 73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
• 現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
• 既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
• 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
• 家族歴：特記すべきことはない。
• 現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長 161cm、体重 59kg。体温 36.1℃。脈拍 76/分、整。血圧 104/80mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難(asterixis)を認める。両下腿に浮腫を認める。
• 検査所見(3週間前のかかりつけ医受診時)：血液所見：赤血球 368万、Hb 11.8g/dL、Ht 38%、白血球 3,800、血小板 4.0万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.1g/dL、総ビリルビン 1.8mg/dL、AST 78U/L、ALT 66U/L、LD 277U/L(基準 176～353)、ALP 483U/L(基準 115～359)、γ-GTP 132U/L(基準8～50)、血糖 98mg/dL。
• 検査所見(来院時)：血液所見：赤血球 356万、Hb 9.7g/dL、Ht 35%、白血球 4,000、血小板 8.6万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.4g/dL、アルブミン 3.0g/dL、総ビリルビン 6.3mg/dL、直接ビリルビン 2.1mg/dL、AST 78U/L、ALT 62U/L、LD 303U/L(基準 176～353)、ALP 452U/L(基準 115～359)、γ-GTP 103U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 95U/L(基準 37～160)、アンモニア 170μg/dL(基準 18～48)、尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 5.9mg/dL、血糖 98mg/dL、総コレステロール 106mg/dL、トリグリセリド 90mg/dL、Na 132mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 100mEq/L、α-フェトプロテイン(AFP) 468ng/mL(基準 20以下)。CRP 1.0mg/dL。腹部超音波像(別冊No. 12Ａ)と腹部造影CT(別冊No. 12Ｂ)とを別に示す。

• 来院時の血液検査所見から現時点で肝腫瘤に対する治療適応はないと判断した。その根拠として最も重要なのはどれか。

• a　血小板 8.6万
• b　PT-INR 1.3
• c　アルブミン 3.0g/dL
• d　総ビリルビン 6.3mg/dL
• e　α-フェトプロテイン(AFP) 468ng/mL

[正答]

D

※国試ナビ4※　［112C052］←［国試_112］→［112C054］

「099I027」

　　[★]

• 次の文を読み、25～27の問いに答えよ。
• 78歳の男性。急にぼんやりしたり、うとうとするようになり妻と一緒に来院した。

• 現病歴　：これまで比較的元気で身のまわりのことは、ほとんど自分で行っていた。2日前から急にぼんやりしたり、うとうとすることが多くなった。日常の行動や着衣の状態がだらしなくなり、呼びかけには応じるが反応が鈍くなった。今朝、下着に黒色の便が付着しているのに妻が気付いた。2、3日前から胃の調子が悪いと言っていた。食欲はなく、2日前までは焼酎を毎日1合飲んでいた。排便の状態は不明である。数年前から外出時にころぶことがあった。
• 既往歴　：　40歳代からアルコール性肝障害を指摘されている。約5年前に十二指腸潰瘍に罹患した。
• 現症　：　意識は傾眠傾向で、表情に乏しく動作は緩慢である。起立・歩行はできる。身長164cm、体重62kg。体温36.4℃。呼吸数14/分。脈拍84/分、整。血圧122/74mmHg。瞳孔は左右同大、対光反射は正常。前頭部に打撲痕がある。項部硬直はない。胸部に心雑音なく、ラ音を聴取しない。腹部は平坦で、腸雑音が減弱している。圧痛と抵抗とを認めない。肝を心窩部に2ｃｍ触知する。下肢に浮腫を認めない。両手指に振戦がある。上下肢の腱反射はやや減弱しているが病的反射はない。直腸指診で指先に黒色便の付着を認める。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
• 血液所見：赤血球379万、Hb9.8g/dl、Ht31％、白血球4,200、血小板9万、プロトロンビン時間54％(基準80～120)。
• 血清生化学所見：総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.2g/dl、γ-グロブリン24.7％、尿素窒素35mg/dl、クレアチニン1。2mg/dl、総コレステロール166mg/dl、トリグリセライド80mg/dl、総ビリルビン2.3mg/dl、AST74単位、ALT62単位、γ-GTP96単位(基準8～50)、Na141mEq/l、K4.5mEq/l。免疫学所見：HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。

• この患者にICG試験を行う予定である。ICG(15分値)の結果に影響を及ぼすのはどれか。

• a. ヘモグロビン
• b. 総蛋白
• c. γ-グロブリン
• d. 総ビリルビン
• e. βｰGTP

[正答]

D

※国試ナビ4※　［099I026］←［国試_099］→［099I028］

「114F074」

　　[★]

• 次の文を読み、72～74の問いに答えよ。
• 70歳の女性。発熱および左殿部痛のため救急車で搬入された。
• 現病歴：1か月前から左殿部に圧痛を伴う発赤が出現した。また、しばしば腟から排膿することがあった。10日前から発熱が出現し、以後は食事摂取量が少なかったという。左殿部の痛みにより歩行も困難になったため救急車を要請した。
• 既往歴：10年前に人工物による子宮脱の手術を受けた。
• 生活歴：専業主婦。家族歴：父が糖尿病、高血圧症。
• 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長 145cm、体重 46.6kg。体温 39.0℃。心拍数 92/分、整。血圧 108/76mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 98%(マスク 5L/分酸素投与下)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左殿部(別冊No.17Ａ)を別に示す。同部に強い圧痛を認める。内診で腟後壁に瘻孔と排膿が観察され、膿は悪臭である。直腸指診では異常を認めない。
• 検査所見：血液所見：赤血球 403万、Hb 12.2g/dL、Ht 35%、白血球 1,800、血小板 3万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)、血清FDP 26μg/mL(基準 10以下)。血液生化学所見：総蛋白 4.6g/dL、アルブミン 1.7g/dL、総ビリルビン 2.4mg/dL、AST 48U/L、ALT 47U/L、LD 216U/L(基準 120～245)、γ-GT 40U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 17U/L(基準 37～160)、CK 72U/L(基準 30～140)、尿素窒素 32mg/dL、クレアチニン 2.1mg/dL、血糖 215mg/dL、HbA1c 9.0%(基準 4.6～6.2)、Na 132mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 19mg/dL。殿部CTの水平断像(別冊No.17Ｂ)を別に示す。

• この患者において重症度判定に有用でないのはどれか。

• a　ALT
• b　白血球数
• c　血小板数
• d　総ビリルビン
• e　クレアチニン

[正答]

A

※国試ナビ4※　［114F073］←［国試_114］→［114F075］

「105A031」

　　[★]

• 70歳の男性。全身の掻痒感と褐色尿とを主訴に来院した。 1週前から尿の濃染を、 3日前から皮膚掻痒感を自覚していた。意識は清明。身長160cm、体重58kg。体温35.8℃。脈拍72/分、整。皮膚は黄染、乾燥し、多数の掻爬痕を認める。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。血液所見:赤血球 454万、 Hb 12.1g/dl、 Ht 36%、白血球 5,500、血小板 12万。血液生化学所見:総蛋白 6.1g/dl.アルブミン 3.4g/dl、総ビリルビン 12.1mg/dl、直接ビリルビン 8.3mg/dl、 AST 233IU/l、 ALT 354IU/l、 LD 48S IU/l(基準176-353)、ALP 1.091 IU/l(基準115-359)、γ-GTP 825IU/l(基準8-50)、Na 141mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 107mEq/l。経皮経肝胆道ドレナージチューブからの造影と内視鏡的逆行性胆管造影とを同時に行った胆管造影写真(内視鏡は抜去後)(別冊No.6)を別に示す。
• 最も考えられるのはどれか。

• a　胆嚢癌
• b　膵頭部癌
• c　肝包虫症
• d　総胆管結石
• e　肝門部胆管癌

[正答]

E

• 胆嚢、その右に膵内胆管が描出されており、その情報は肝門部で途絶。右肝内胆管、左肝内胆管は描出されている。

※国試ナビ4※　［105A030］←［国試_105］→［105A032］

「109A033」

　　[★]

• 60歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。5日前に同窓会で大量に飲酒、飲食をした。同日の深夜に心窩部と前胸部とに強い痛みと冷汗とが出現し嘔吐した。痛みは頸部から左肩へ放散し、1時間以上持続していたが、飲み過ぎと思ってそのまま入眠した。翌日には胸痛がなかったが、徐々に全身倦怠感と食欲不振とが出現してきたため家族に付き添われて受診した。既往歴に特記すべきことはなく、人間ドックで異常を指摘されたこともない。意識は清明。身長 166cm、体重 68kg。体温 36.8℃。脈拍 76/分、整。血圧 120/76mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98%(room air)。III音とIV音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。胸部エックス線写真で心胸郭比 54%、肺野に異常を認めない。心電図(別冊No. 14)を別に示す。
• 現時点で確定診断のために有用な血液検査項目はどれか。

• a　CK
• b　AST
• c　白血球数
• d　総ビリルビン
• e　心筋トロポニンT

[正答]

E

※国試ナビ4※　［109A032］←［国試_109］→［109A034］

「098F033」

　　[★]

• 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
• 62歳の女性。意識障害のため家族とともに来院した。
• 現病歴　：　このところ忙しく便秘気味であった。昨夕から食事中に箸を落としたり、しばらくボーッとするなど、少し様子がおかしいことに家族が気付いた。
• 既往歴　：　30歳時分娩の際に大量出血をきたし輸血を受けた。病院に行くのが嫌いなため、その後血液検査を受けたことがない。
• 現症　：　意識はやや低下している。身長157cm、体重56kg。体温35.8℃。脈拍80/分、整。血圧146/82mmHg。眼球結膜に軽度の黄染を認める。胸部にくも状血管腫を認める。腹部は平坦、軟で、心窩部に肝を８cm触知する。脾は触知しないが、脾濁音界は拡大している。下肢に浮腫は認めない。

• この患者の血中で低下しているのはどれか。

• a. 空腹時血糖
• b. クレアチニン
• c. 総ビリルビン
• d. アルカリホスファターゼ
• e. 総コレステロール

[正答]

E

• 肝硬変→肝性脳症

※国試ナビ4※　［098F032］←［国試_098］→［098F034］

「104I080」

　　[★]

• 2歳の女児。4日前から続く発熱、下痢および血便を主訴に来院した。前日から尿回数が減少しており、今朝から排尿を認めない。意識は清明。顔色は不良で活気がない。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に軽度の黄染を認める。眼瞼と下腿前面とに浮腫を認める。顔面と前胸部とに出血斑を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部はやや膨隆し全体に圧痛を認める。腸雑音は減弱している。右肋骨弓下に肝を1cm触知する。脾を触知しない。
• この患児の血液検査所見として考えにくいのはどれか。

• a　血小板 2.5万
• b　尿素窒素 37mg/dl
• c　総蛋白 4.0g/dl
• d　総ビリルビン 3.6mg/dl
• e　Hb 6.8g/dl
• f　AST 356IU/dl
• g　クレアチニン 2.1mg/dl
• h　LD 4,033 IU/l(基準334-742)
• i　ハプトグロビン　246mg/dl(基準38-179)

[正答]

I

※国試ナビ4※　［104I079］←［国試_104］→［104A001］

「100I007」

　　[★]

• 35歳の男性。事業所においてエックス線発生装置使用中に誤操作で全身被曝して3時間後に来院した。被曝線量は1.8Gy程度と推定された。悪心、嘔吐などの自覚症状はない。眼瞼結膜、瞳孔、口腔粘膜および皮膚に異常はみられない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球450万、Hb 14.6g/dl、白血球6,000、血小板25万。血清生化学所見：総蛋白7.2g/dl、蛋自分画(Alb68％、α1-グロブリン3％、α2-グロブリン6％、β-グロブリン8％、γ-グロブリン15％)、総ビリルビン0.9mg/dl、AST20単位、ALT25単位、LDH200単位(基準176～353)。
• 今後、この患者のエックス線被曝による早期障害を評価するために有用な検査はどれか。2つ選べ。

• a. 赤血球数
• b. 白血球数
• c. 血小板数
• d. 血清蛋白分画
• e. 水晶体検査

[正答]

BC

放射線障害

※国試ナビ4※　［100I006］←［国試_100］→［100I008］

「097D027」

　　[★]

• 65歳の男性。昨日からお金をぱらまくなどの奇異な行動がみられるとのことで家族に伴われて来院した。3日前から排便はなく、昨夕から食事はしていない。23歳時の右胸郭形成術の際に輸血を受けた。飲酒歴はない。意識はもうろうとしている。身長157cm、体重53kg。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧118/76mmHg。顔貌は無気力状。心音、呼吸音に異常はない。腹部はやや膨隆し、心窩部に辺縁鈍で硬い肝を6cm触知する。肺濁音界は拡大している。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球384万、白血球3,200、血小板5.3万。
• この患者の血清生化学所見で基準値よりも低いのはどれか。

• (1)　アルブミン
• (2)　アンモニア
• (3)　総ビリルビン
• (4)　γ-グロブリン
• (5)　コリンエステラーゼ

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097D026］←［国試_097］→［097D028］

「102I061」

　　[★]

• 生後2日の新生児。哺乳不良と嘔吐とが出現し、診察依頼があった。在胎39週、頭位自然分娩で出生した。出生体重3,365g。生後9時間から哺乳を開始したが、生後24時間ころから哺乳不良となり、頻回の嘔吐を認めるようになった。体温37.2℃。呼吸数36／分。心拍数120／分、整。啼泣は弱く、皮膚の軽度黄染を認める。大泉門は平坦。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軟で、肝・脾を触知しない。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：PaO2 88Torr、PaCO2 32Torr、HCO3- 15mEq／l。アニオンギャップ24mEq／l。診断に有用な血液検査はどれか。　　　　

• a. CRP
• b. アミラーゼ
• c. アルブミン
• d. アンモニア
• e. 総ビリルビン

[正答]

D

※国試ナビ4※　［102I060］←［国試_102］→［102I062］

「098B024」

　　[★]

• 8か月の乳児。顔色不良を主訴に来院した。母乳栄養児である。2か月前から次第に顔色が不良になってきたことに母親が気付いた。眼瞼結膜は蒼白。腹部で肝を1cm触知するが、脾は触知しない。血液所見：赤血球335万、Hb6.7g/dl、Ht22％、白血球7,800(桿状核好中球8％、分業核好中球22％、好酸球1％、単球11％、リンパ球58％)、血小板38万。
• この患児の血液検査所見で予想されるのはどれか。

• a. 網赤血球　0.1‰
• b. 総ビリルビン　2.5mg/dl
• c. 血清LDH　540単位(基準176～353)
• d. 総鉄結合能　480μg/dl(基準290～390)
• e. ビタミンB12　102pg/dl(基準250～950)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［098B023］←［国試_098］→［098B025］

「102G052」

　　[★]

• 59歳の女性。傾眠と背部痛とを主訴に来院した。5年前に左乳癌の摘出術を受けている。身長150cm、体重51kg。血圧150/88mmHg。貧血と黄疸とを認めない。表在リンパ節の腫脹は認めない。血液生化学所見：尿素窒素30.0mg／dl、クレアチニン1.6mg／dl、尿酸 6．0mg／dl、Na 140mEq／l、K 3.6mEq／l、Cl 102mEq／l。腹部超音波検査で腎に異常を認めない。
• 血液生化学検査で必要な項目はどれか。2つ選べ。

• a. 鉄
• b. アルブミン
• c. カルシウム
• d. マグネシウム
• e. 総ビリルビン

[正答]

BC

• 乳癌の骨転移、高カルシウム血症

※国試ナビ4※　［102G051］←［国試_102］→［102G053］

「108D018」

　　[★]

• 腹部造影 CT(別冊 No. 4)を別に示す。この患者の血液検査項目で低値と予想されるのはどれか。2つ選べ。

• a　アルブミン
• b　アンモニア
• c　γ-グロブリン
• d　血小板
• e　総ビリルビン

[正答]

AD

※国試ナビ4※　［108D017］←［国試_108］→［108D019］

「106B019」

　　[★]

• 肝細胞癌に対する動脈塞栓術の適応となるのはどれか。

• a　難治性腹水がある。
• b　門脈本幹に腫瘍塞栓を認める。
• c　肝両葉に腫痕が多発している。
• d　PT25%(基準80-120)である。
• e　総ビリルビン6.3mg/dlである。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［106B018］←［国試_106］→［106B020］

「111A003」

　　[★]

• 腹部超音波像(別冊No. 1)を別に示す。この患者の血液検査項目で低値と予想されるのはどれか。

• a　アンモニア
• b　γ-グロブリン
• c　血小板
• d　総ビリルビン
• e　PT-INR

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111A002］←［国試_111］→［111A004］

「098H036」

　　[★]

• 自己免疫性肝炎の検査所見として考えにくいのはどれか。

• a. 総ビリルビン 3.6mg/dl
• b. AST 640単位(基準40以下)
• c. アルカリホスファターゼ 978単位(基準260以下)
• d. γ-グロブリン 35％
• e. 抗核抗体 陽性

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098H035］←［国試_098］→［098H037］

「109I014」

　　[★]

• 肝右葉切除の適応が制限される検査値はどれか。

• a　血小板 12万
• b　アルブミン 3.6g/dL
• c　総ビリルビン 1.2mg/dL
• d　ICG試験(15分値) 38%(基準 10以下)
• e　プロトロンビン時間 75%(基準 80～120)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［109I013］←［国試_109］→［109I015］

「105B007」

　　[★]

• 在胎39週0日、3,210gで出生した女児の生後2日の所見として病的なのはどれか。

• a　体重3,050g
• b　大泉門閉鎖
• c　乳汁分泌
• d　性器出血
• e　総ビリルビン4.5mg/dl

[正答]

B

※国試ナビ4※　［105B006］←［国試_105］→［105B008］

「109B013」

　　[★]

• 日齢10の新生児で日齢0の新生児より低値を示すのはどれか。

• a　AST
• b　白血球
• c　血小板
• d　総ビリルビン
• e　血中クレアチニン

[正答]

B　　その他の正答：E、

※国試ナビ4※　［109B012］←［国試_109］→［109B014］

「099D091」

　　[★]

• 1. 新生児の血清生化学所見でけいれんの原因となるのはどれか。

• a. 血糖　70 mg/dl
• b. 総ビリルビン　　11.2mg/dl
• c. Na　130mEq/l
• d. K　3.0mEq/l
• e. Ca　6. 5mg/dl

[正答]

E

※国試ナビ4※　［099D090］←［国試_099］→［099D092］

「間接ビリルビン」

　　[★]

英

indirect bilirubin

関

ビリルビン

• ポリフィリンが開裂してビリルビンとなるが不溶性であるために、血中ではアルブミンと結合する(これが、間接ビリルビン)。肝臓に運ばれた後、グルクロン酸抱合を受けて水溶性となったビリルビンが直接ビリルビンである。

基準値

• (HIM A-4)

総ビリルビン	0.3-1.3 mg/dL
直接ビリルビン	0.1-0.4 mg/dL
間接ビリルビン	0.2-0.9 mg/dL

鑑別疾患

• 0.9-5mg/dl(軽度増加)

• 溶血性貧血、新生児黄疸、Gilbert症候群、Crigler-Najjar症候群II型、シャント高ビリルビン血症、心不全、Lucey-Driscoll症候群

• 5-20mg/dl(中等度増加)

• Crigler-Najjar症候群II型、新生児黄疸

• 20mg/dl以上(高度増加)

• Crigler-Najjar症候群I型

LAB 568

• 溶血性貧血、シャント高ビリルビン血症、大量の内出血、肺塞栓、敗血症、甲状腺機能亢進症、消化管内でのビリルビン再吸収の亢進、先天性黄疸(Gilbert症候群, Crigler-Najjar症候群)、有効肝血流量の減少(門脈-下大静脈シャント、肝内性・肝外性側副血行路、心拍出量の減少、右心不全)、肝炎後性高ビリルビン血症[薬剤性(胆嚢造影剤、BSP,ICGなど)、ICG排泄異常症

ジェネラリストのための内科外来マニュアル. 384

• ビリルビン単独上昇：溶血、無効造血、血腫、外傷など

「肝機能検査」

　　[★]

英

liver function test, LFT

• 2009/7/8 IV 消化器

AST	逸脱酵素 - 肝細胞の変性・壊死
ALT
LDH
ALP	胆管系の障害
γ-GTP
総ビリルビン	ビリルビン負荷増大、ビリルビン抱合障害、胆汁の流出障害 - 黄疸
総コレステロール	肝細胞のタンパク質合成脳障害 - 浮腫、腹水
アルブミン
コリンエステラーゼ
プロトロンビン時間	肝細胞のタンパク質合成脳障害 - 出血傾向
アンモニア	解毒能低下 - 肝性脳症
ICG試験
γ-グロブリン	間葉系の反応 - 免疫反応持続、慢性炎症、自己免疫性疾患
TTT
ZTT
IgG
IgM
IgA
IgE
ANA
AMA
ヒアルロン酸	間葉系の反応 - 線維化マーカー
IV型コラーゲン7S
AFP	肝細胞の癌化
AFP-L3
PIVKA-II

「モイレングラハト法」

　　[★]

英

Meulengracht method

関

黄疸、総ビリルビン

「ビリルビン」

　　[★]

英

bilirubin

同

ヘマトイジン、類血素 hematoidin

関

黄疸

• ビリベルジン biliverdin→ビリルビン→ウロビリノゲン

血清ビリルビンの由来

• 70-80%が網内系での老廃赤血球の破壊に由来、20-30%が骨髄での無効増血と肝臓での代謝回転の早いヘム由来のシャントビリルビンに由来。
• 70-75%が脾臓、肝臓などで老化赤血球に由来、10-20%が骨髄の無構造血、約10%が肝臓などのヘム蛋白に由来。1日に250-300mg生成される。

• 細網系由来：ヘモグロビンは細胞内秘計でヘムとグロビンに分解され、ヘムはヘムオキシゲナーゼにより開裂切断を受けてビリベル人となり、さらにビリベル人還元酵素の作用を受けて遊離型ビリルビンになる。遊離型ビリルビンは水溶性が低いため血中で血清アルブミンと結合して存在し、肝臓に運ばれてミクロソーム内のUDP-グルクロニダーゼにより、グルクロン酸抱合されて抱合型ビリルビンとなる。抱合型ビリルビンの大部分は胆道系を経て胆汁に排泄され、一部は血液中に漏れだし、尿中に排泄される。胆汁中の縫合ビリルビンは腸内に排泄され腸内細菌により還元されウロビリノゲン隣、大部分は便中に排泄される。一部のウロビリノゲンは小腸で再吸収されて血液中に移行し、大部分は肝臓で処理され胆汁に移行(腸肝循環)するが、一部は尿中に排泄される(LAB.563)。

基準値

血清ビリルビン

単位：1 μmol/L = 0.058 mg/dl

(流れが分かる臨床検査マニュアル上 p.13)

• 総ビリルビン：0.2-1.0 mg/dl
• 直接型ビリルビン：0.4 mg/dl 以下
• 間接型ビリルビン：0.8 mg/dl 以下

HIM.A-4

• total bilirubin: 5.1-22μmolL, 0.3-1.3 mg/dl
• direct bilirubin: 1.7-6.8μmolL, 0.1-0.4 mg/dl
• indirect bilirubin: 3.4-15.2μmolL, 0.2-0.9 mg/dl

ビリルビンの吸収波長

• 450-460nm

■～■

• 新生児黄疸における光線療法には青色光の方がよい

臨床関連

• 高ビリルビン血症
• 黄疸

「総」

　　[★]

英

total、common

関

共通、全、全体、総量、通常、普通、共通性

「ビン」

　　[★]

英

bottle

関

ビンづめ