国試

100F026

UpToDate Contents

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1. 急性心筋梗塞の器質的合併症 mechanical complications of acute myocardial infarction
2. 急性心筋梗塞における心原性ショックの臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction
3. 心筋梗塞の心膜合併症 pericardial complications of myocardial infarction
4. 心原性肺水腫の病態生理 pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema
5. 大動脈内バルーンポンプカウンターパルセーション intraaortic balloon pump counterpulsation

Japanese Journal

急性冠症候群の外科治療(CABG,心筋梗塞の合併症を含む) (特集虚血性心疾患)

福井寿啓,高梨秀一郎
診断と治療 101(1), 129-135, 2013-01-00
NAID 40019559447

高位後壁中隔穿孔, 後壁左室瘤に対し, Endventricular patch plasty 法により一期的手術を行った一例

木村玄,畑博明,瀬在明,中田金一,吉武勇,舟橋道雄,高森達也,高橋佳奈,石井雄介,塩野元美
日大醫學雜誌 71(4), 264-268, 2012-08-01
NAID 10030972505

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国試過去問	「109B048」「097A020」「105E044」「106I079」「096A022」「099G023」「098B012」「100F026」「113A005」「103A035」「112A012」「097B023」「098H027」「101F028」「104H014」「109I009」
リンク元	「急性心筋梗塞」「心室中隔破裂」「VSP」
関連記事	「心室」「穿孔」「心室中隔」「中隔」

「109B048」

　　[★]

79歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前から高血圧症、脂質異常症および2型糖尿病で加療中である。1年6か月前に急性心筋梗塞を発症し、左前下行枝の完全閉塞に対しカテーテル治療を施行された。その後、抗血小板薬、利尿薬およびβ遮断薬を投与され、日常生活で心不全の症状を認めなかった。数日前から労作時の息切れを自覚し、数時間前から安静時にも強い呼吸困難を生じたため救急搬送された。意識は清明。脈拍 104/分、整。血圧 154/102mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。心尖部を最強点とするIV/VIの収縮期雑音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesとwheezesとを聴取する。血液生化学所見：AST 22IU/L、ALT 19IU/L、LD 218IU/L(基準 176～353)、CK 52IU/L(基準 30～140)、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 952pg/mL(基準 18.4以下)。胸部エックス線写真(別冊No. 5Ａ)と心エコー図(別冊No. 5Ｂ)とを別に示す。
呼吸困難の原因として考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［109B047］←［国試_109］→［109B049］

「097A020」

　　[★]

70歳の男性。持続する前胸部痛を主訴に来院した。同症状は昨夜から出現し、冷汗を伴うようになった。体温37.0℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧80/56mmHg。肺野にcoarse　crackles(水泡音)を聴取する。緊急で行った左冠動脈造影写真

と拡張期と収縮期との左室造影写真とを以下に示す。適切な治療法はどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［097A019］←［国試_097］→［097A021］

「105E044」

　　[★]

65歳の男性。1時間前からの胸内苦悶を主訴に来院した。10年前から脂質異常症を指摘され内服治療中である。意識は清明。呼吸数20/分。脈拍60/分、整。血圧108/72mmHg。12誘導心電図でII、III、aVF誘導でST上昇を認めた。直ちに緊急冠動脈造影を行ったところ、右冠動脈に99%の狭窄を認めたため、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行した。再潜流直後に脈拍が120/分に上昇しショック状態となり、意識レベルが低下した。
この患者に発生した可能性が高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105E043］←［国試_105］→［105E045］

「106I079」

　　[★]

75歳の女性。2時間持続する激しい前胸部痛を主訴に来院した。意識は清明。脈拍88/分、整。血圧104/88mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めなかった。心電図のV1-V5誘導でST上昇を認めたため、緊急入院し、治療を行った。入院後3日、突然の呼吸困難を自覚した。脈拍104/分、整。血圧90/70mmHg。呼吸数24/分。心音の聴取で、入院時に認めなかった全収縮期雑音を認める。
この時点の病態として考えられるのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I078］←［国試_106］→［106I080］

「096A022」

　　[★]

53歳の女性。突然の強い胸腹部痛を主訴に救急車で来院した。10年前から高血圧の治療を受けている。来院時の脈拍92/分、整。上肢の血圧180/92mmHg。下肢は冷感を伴い、脈拍動は微弱，血液所見：赤血球360万、Hb10.2g/dl、Ht31％。胸部造影CTを以下に示す。

この疾患に合併するのはどれか。
(1)　大動脈弁閉鎖不全
(2)　僧帽弁閉鎖不全
(3)　心室中隔穿孔
(4)　冠動脈閉塞
(5)　心タンポナーデ

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［096A021］←［国試_096］→［096A023］

「099G023」

　　[★]

56歳の女性。突然の強い胸背部痛のため救急車で搬送された。10年前から高血圧の治療を受けている。脈拍92/分、整。上肢の血圧180/92mmHg。下肢は冷たく、脈拍は微弱である。血液所見：赤血球360万、Hb10.2g/dl、Ht31％。胸部造影CTを以下に示す。この疾患に合併するのはどれか。

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［099G022］←［国試_099］→［099G024］

「098B012」

　　[★]

76歳の男性。呼吸困難を主訴に救急車で来院した。4日前に強い前胸部圧迫感が数時間持続した。今朝、急に呼吸困難が出現した。呼吸数26/分。脈拍116/分、整。血圧80/50mmHg。胸部で心尖部に最強点を有する汎収縮期雑音を聴取する。四肢末梢の冷感が著明である。Swan-Ganzカテーテル検査での肺動脈楔入圧(PCWP)を以下に示す。診断はどれか。

a. 左室自由壁破裂
b. 心室中隔穿孔
c. 左室乳頭筋断裂
d. 心タンポナーデ
e. 左室瘤

[正答]

※国試ナビ4※　［098B011］←［国試_098］→［098B013］

「100F026」

　　[★]

74歳の女性。前胸部痛で緊急入院した。
前胸部痛は4日前に起こり、徐々に改善したが、悪心を伴う胸部圧迫感が持続している。
20年来高血圧の治療を受けている。
入院翌日、突然胸部苦悶感が出現し、血圧72/40mmHgまで低下した。前胸部に全収縮期雑音を新たに聴取する。
心電図と心エコー図とを以下に示す。
診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100F025］←［国試_100］→［100F027］

「113A005」

　　[★]

急性心筋梗塞の合併症について誤っているのはどれか。

a　心破裂(blow-out型)は予後不良である。
b　乳頭筋断裂は前乳頭筋より後乳頭筋で多い。
c　心室中隔穿孔に対してカテーテル治療が考慮される。
d　房室ブロックは前壁梗塞より下壁梗塞で生じやすい。
e　Dressler症候群は心筋梗塞発症後1年以降に生じやすい。

[正答]

※国試ナビ4※　［113A004］←［国試_113］→［113A006］

「103A035」

　　[★]

53歳の男性。激しい胸痛のため搬入された。12誘導心電図を以下に示す。入院3日後、呼吸困難が出現した。新たな収縮期心雑音とcoarse cracklesとを聴取する。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［103A034］←［国試_103］→［103A036］

「112A012」

　　[★]

発症3日目の急性心筋梗塞の患者に、収縮期雑音が突然、出現した。原因として考えられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［112A011］←［国試_112］→［112A013］

「097B023」

　　[★]

急性心筋梗塞患者で心雑音が新たに出現したときに考えるべき合併症はどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［097B022］←［国試_097］→［097B024］

「098H027」

　　[★]

手術適応でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098H026］←［国試_098］→［098H028］

「101F028」

　　[★]

急性心筋梗塞の患者に新たに収縮期心雑音が出現した。

考えられる合併症はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101F027］←［国試_101］→［101F029］

「104H014」

　　[★]

心筋梗塞の急性期合併症で緊急開心術の適応となるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104H013］←［国試_104］→［104H015］

「109I009」

　　[★]

緊急手術の適応とならないのはどれか。

a　左心室瘤
b　乳頭筋断裂
c　心室中隔穿孔
d　左室自由壁破裂
e　左冠動脈主幹部病変による不安定狭心症

[正答]

※国試ナビ4※　［109I008］←［国試_109］→［109I010］

「急性心筋梗塞」

　　[★]

英: acute myocardial infarction, AMI
関: 心筋梗塞

症状

胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部

痛みは虚血により生じた代謝産物(アデノシン、乳酸)が局所の神経終末を刺激することで生じる

PDH.179

心筋梗塞の症候

特徴的な疼痛	持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛
交感神経による作用	発汗
交感神経による作用	皮膚が湿って冷たく感じられる
副交感神経による作用	悪心・嘔吐
副交感神経による作用	倦怠感
炎症反応	中程度の発熱
心臓の所見	IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も)
その他	運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら)
	心膜摩擦音(心膜炎があれば)
	収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば)
	肺のラ音(うっ血性心不全があれば)
	頚動脈の拡大(右室梗塞)

身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)

不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
蒼白
四肢の冷感
30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗　→　ST上昇心筋梗塞を示唆
多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮　→　頻脈、高血圧

about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)

下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮　→　徐脈±低血圧

up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)

検査

血液生化学検査: マーカー

	上昇	正常化
ミオグロビン	1-2時間	2-3日
H-FABP	1-2時間	24時間
WBC	2-3時間	7日
CK-MB	3-4時間	3-7日
トロポニンT	3-4時間	14-21日
心筋ミオシン軽鎖I	4-6時間	7-14日
AST	6-12時間	3-7日
LDH1,2	12-24時間	8-14日
CRP	1-3日	21日

時系列

→→→→→→→→→→→→→→→→→→
myo	W	TnT	myo	AST	LDH	CRP
H		CK
2-3時間　～～～～～～半日～　1日

心電図

PECG.168

(超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
(急性期　：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
(亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
異常Q波　+　ST上昇　が数週間持続　→　高度の壁運動の異常　→　心室瘤の形成を示唆

診断

心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)

治療

初期治療

PHD.187 ガイドライン1

アスピリン：治療開始から退院後も継続的に服用。
未分画ヘパリン：冠動脈の開存性を保つ。
βブロッカー：酸素需要減少。拡張期の延長による障害心筋への灌流を改善。静脈投与→経口投与。

禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。

硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。

使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例

禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。

未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。

再灌流療法

適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)

PCI
血栓溶解薬
CABG

二次予防

一般療法

患者教育
禁煙指導
食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
運動療法

薬物療法

抗血小板薬
脂質異常症治療薬
RAA系阻害薬
βブロッカー
カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
ニコランジル
ワルファリン

合併症

心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。

機械的合併症

NSU.424 SSUR.397

心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。

2週間以内に生じうる

1. 心室中隔穿孔

心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。

2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)

乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。

3. 心室自由壁破裂

自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。