定義
- I音+II音+III音 and/or IV音
種類
- S3：ventricular gallop 心室性奔馬調律：心室への血液の急速流入 ex. 僧帽弁閉鎖不全
- S4：atrial gallop 心房性奔馬調律：心室壁のコンプライアンス↑ ex. 大動脈弁狭窄症、高血圧
- S3+S4：quadruple rhythm
- S3+S4(癒合)：summation gallop
UpToDate Contents
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Japanese Journal
- 聴診からこれだけわかる (特集 Physical Examinationを身につける)
- 田中 信大
- Heart view 22(3), 245-248, 2018-03
- NAID 40021516758
- 周産期心筋症の1例
- 高橋 純一,東谷 典史,川田 泰正,竹中 奈苗,近藤 史明
- 高知赤十字病院医学雑誌 = Medical Journal of Kochi Red Cross Hospital 20(1), 41-44, 2016-03-31
- … 聴診上、奔馬調律および湿性ラ音を聴取。 …
- NAID 120005775659
- HEART's Original [症例] 冠動脈疾患を合併した左室心筋緻密化障害の1例:―心不全における心筋緻密化障害の頻度の検討を含めて
- 張本 邦泰,川崎 達也,赤壁 佳樹,山野 倫代,三木 茂行,神谷 匡昭,杉原 洋樹
- 心臓 40(12), 1106-1110, 2008
- … 症例は68歳,男性.次第に増悪する呼吸困難を訴え当院に緊急搬入となった.全肺野に湿性ラ音を認め,重合奔馬調律を聴取した.心エコー図で左室の壁運動低下(駆出率33%)と左室中部から心尖部の下側壁に著明に発達した肉柱を認め,左室心筋緻密化障害による左心不全と診断した.カルペリチドを主体とする治療でうっ血は改善し,カルベジロールを導入後に退院となった.外来でカルベジロールを10mg/日まで漸増したところ,ヒ …
- NAID 130004416192
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- 奔馬調律とも言う。ちなみに読み方は「ほんばちょうりつ」笑 静脈圧上昇(16cmH2O)：心機能が低下して拍出量が少なくなったことを感知した生体は、全身循環量を増やすことでカバーしようとする。しかし、心臓はポンプ機能が弱まっている
- 心 音 重合奔馬調律 拡張期が短くなりⅢ音とⅣ音が重合して3番目の心音として、Ⅰ音、Ⅱ音とともに3拍子で聴かれる 監修 臨床心臓病学教育研究会理事長 髙階經和先生 聴診音名： 心 音 重合奔馬調律 (302) 聴診音種別： 異常音 / ...
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| 関連記事 | 「調律」 |
「113A052」
- 74歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。半年前から階段昇降時などに息切れを自覚していた。2日前から症状が増悪し、昨夜からは安静時にも息苦しさを自覚するようになったため来院した。体温 36.4℃。脈拍 112/分、整。血圧 152/82mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 95%(room air)。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真(別冊No. 21Ａ)を別に示す。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。心エコー図(別冊No. 21Ｂ、Ｃ)を別に示す。
- 本症例に関する研修医と指導医の会話を示す。
- 研修医：｢心不全の患者さんが来院しました｣
- 指導医：｢先ほど私もお会いしました。心音はどうですか｣
- 研修医：｢(ア)を呈していました。｣
- 指導医：｢心雑音はどうですか｣
- 研修医：｢Levine Ⅲ/Ⅵの(イ)収縮期雑音を聴取しました｣
- 指導医：｢体位や呼吸で心雑音の強度は変化しますか｣
- 研修医：｢(ウ)｣
- 指導医：｢頸静脈の所見はどうですか｣
- 研修医：｢上体の45度の挙上で胸骨角から10cmの高さまで頸静脈拍動を認めます。推定の中心静脈圧は(エ)程度だと思います｣
- 指導医：｢触診所見はどうでしょうか｣
- 研修医：｢心尖拍動は(オ)で触知されました｣
- ア～オと会話内容の組合せで正しいのはどれか。
- a ア―――奔馬調律
- b イ―――頸部に放散する
- c ウ―――座位の前傾姿勢で雑音が増強します
- d エ―――5cmH2O
- e オ―――鎖骨中線の内側
※国試ナビ4※ ［113A051］←［国試_113］→［113A053］
「114D026」
- 48歳の女性。食欲低下と倦怠感を主訴に来院した。5日前から感冒様症状と食欲低下があり、市販薬を内服して寝込んでいた。昨日から倦怠感が強くなり、さらに今朝になって呼吸困難やふらつきも生じたため受診した。既往歴、生活歴および家族歴に特記すべきことはない。身長 160cm、体重 50kg。脈拍 116/分、整。血圧 86/50mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 93%(room air)。心音は奔馬調律。両下胸部にcracklesを聴取する。血液所見：赤血球 495万、Hb 14.6g/dL、白血球 11,000、血小板 17万。血液生化学所見：AST 2,324U/L、ALT 2,532U/L、LD 3,292U/L(基準 120～245)、CK 6,064U/L(基準 30～140)、尿素窒素 47mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、総ビリルビン 1.4mg/dL。CRP 2.3mg/dL。来院時の心電図(別冊No.9Ａ)を別に示す。心エコー検査で左室拡張末期径50mm、左室駆出率は20%。その後、完全房室ブロックが出現し、一時的ペースメーカー留置とともに冠動脈造影を行った。冠動脈造影像(別冊No.9Ｂ)を別に示す。
- 最も疑われる疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［114D025］←［国試_114］→［114D027］
「113D025」
- 62歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。数日前から風邪気味で、昨日から動くと息苦しいと訴えていた。今朝息苦しさが強くなったため家族が救急車を要請した。意識は清明。体温 38.5℃。心拍数 120/分、整。血圧 86/46mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 88%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。心雑音はないが、心音は奔馬調律である。全胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で右下肺野を優位とする両肺野浸潤影を認めた。気管挿管後ICUに入室し人工呼吸を開始した。血液所見：赤血球 345万、Hb 11.4g/dL、Ht 34%、白血球 12,800、血小板 23万。血液生化学所見：総蛋白 5.9g/dL、アルブミン 2.8g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、AST 283U/L、ALT 190U/L、LD 392U/L(基準 176～353)、尿素窒素 13mg/dL、クレアチニン 0.3mg/dL、CK 439U/L(基準 30～140)、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 1,728pg/mL(基準 18.4以下)。CRP 2.0mg/dL。12誘導心電図で前胸部誘導に陰性T波を認める。心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下し、左室駆出率は30%。血行動態を把握するため肺動脈カテーテルを挿入した。
- この患者の測定値と考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113D024］←［国試_113］→［113D026］
「106G023」
※国試ナビ4※ ［106G022］←［国試_106］→［106G024］
「110I030」
- 急性心筋炎を疑わせる症候でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110I029］←［国試_110］→［110I031］
「心不全」
定義
- 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
- 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。
- 心臓に器質的あるいは機能的異常が生じて、心臓のポンプ機能力が低下し、主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液を拍出できない病態(YN)。全ての心疾患の「終末像」である。あくまでも終末像のため、死亡診断書に死因と記載するのは不適切である。
分類
病期
原因
- 収縮不全 systolic failure: HF with a depressed EF
- 拡張不全 diastolic failure: HF with a preserved EF
場所
病態の分類
病期分類
- http://www.abouthf.org/questions_stages.htm
- Class I (Mild)
- No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
- Class II (Mild)
- Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
- Class III (Moderate)
- Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
- Class IV (Severe)
- Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.
原因
- 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
- 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。
増悪因子
- ストレス
- 感染症：頻脈→心筋酸素需要↑
- 貧血 ：心拍出量↑
- 妊娠 ：心拍出量↑、体液量↑
- 甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
- 血圧上昇 ：圧負荷
- 頻脈性不整脈：心筋酸素需要↑
table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240
- 代謝的需要の増加 → 心筋が十分に収縮できなくなる
- 発熱
- 感染症
- 貧血
- 頻脈
- 甲状腺機能亢進症
- 妊娠
- 循環血液量の増加 → 前負荷の増加
- 過剰の塩分摂取
- 過剰の水分摂取
- 腎不全
- 後負荷を増加させる状態
- コントロールされていない高血圧 ←左心系
- 肺塞栓症 ← 右心系
- 心収縮力を低下させる状態
- 陰性変力作用を持つ薬物
- 心筋虚血 or 心筋梗塞
- アルコールの摂取
- 心不全の薬の飲み忘れ
- 極端な徐脈
症状
| 左心不全 | 右心不全 |
| 労作時呼吸困難 | 経静脈怒張 |
| 発作性夜間呼吸困難 | 肝肥大 |
| 起坐呼吸 | 下腿浮腫 |
| 肺水腫 | 胸水 |
| 肺うっ血 | 腹水 |
| 湿性ラ音 | |
| チェーンストークス呼吸 |
心不全の身体所見 IMD.791改変
| 右心不全 | 左心不全 | ||
| 後方障害 | 前方障害 | 後方障害 | |
| 自覚症状 | 体重増加 | 易疲労感 | 労作時息切れ |
| 食思不振 | 食思不振 | 夜間呼吸困難 | |
| 浮腫 | 動悸 | 浅眠 | |
| 腹満感 | 乏尿 | 動悸 | |
| 他覚症状 | 浮腫 | 頻脈 | 起座呼吸 |
| 肝腫大 | 冷汗 | 喘鳴 | |
| 頚静脈怒張 | 皮膚蒼白 | 泡沫痰 | |
| 腹水 | チアノーゼ | 血痰 | |
| 黄疸 | 乏尿・無尿 | チアノーゼ | |
| チアノーゼ | 血圧低下 | 肺野ラ音 | |
| 不穏 | 胸水 | ||
| 意識低下 | |||
| 心臓の身体所見 | 心拡大、P2亢進 | 心拡大、S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈、僧帽弁閉鎖不全症、頻脈、脈圧低下 | |
| 急性期症状 | 慢性期症状 | ||
- 右心不全での胸水：左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める
- the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)
治療
参考
- 1. 急性心不全治療ガイドライン
- 2006年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf
- 2011年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf
- 2. 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）
「IV音」
- 関
- S4 heart sound
- 関
- 心音、奔馬調律
- 拡張期過剰心音(extra diastolic hert sound)
- 聴取時期：心房収縮(拡張期末期)
- IV-I-II
- 聴取部位：左側、心尖。左側臥位で良く聞こえる
- ピッチ：低音(ベルで聴く)
原因
その他：atrial gallopと言われる- 心房収縮期に聴取される低調音
- IV音は心房収縮に伴って聴取されるので、心房細動などにより心房の収縮が障害されている場合は聴取されない。
<youtube>http://www.youtube.com/watch?v=ntNNvRR1U38</youtube>
「四部調律」
- 英
- quadruple rhythm
- 同
- 4部調律
- 関
- 奔馬調律
- III音とIV音が聴取されるもの
- S3+S4
「重合奔馬調律」
- 英
- summation gallop rhythm, summation gallop
- 同
- 重合奔馬リズム、融合奔馬リズム
- 関
- 心音、奔馬調律
- S3とS4が癒合
- If a patient with a quadruple rhythm develops tachycardia, disatole becomes shorter in duration, the S3 and S4 colesce, and a summation gallop results. The summation of S3 and S4 is heard as a long middiastolic, low-pitched sound, often louder than S1 and S2. (PHD.38)
「心室性奔馬調律」
「心房性奔馬調律」
- 英
- atrial gallop rhythm
- 同
- 心房性奔馬リズム
- 関
- 奔馬調律、S4