UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 急性心筋梗塞後の左室瘤および仮性左室瘤 left ventricular aneurysm and pseudoaneurysm following acute myocardial infarction
2. 急性心筋梗塞後の左室内血栓 left ventricular thrombus after acute myocardial infarction
3. Chagas heart disease: Clinical manifestations and diagnosis
4. 心房細動における血栓形成の機序 mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation
5. 成人における確定診断を得られていない低血圧やショックの評価および初期アプローチ evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock

Japanese Journal

仮性左心室瘤患者における抜歯時の全身管理経験

森本佳成,宇野史子,吉田好紀,篠原真季,佐々木一喜,丹羽均
日本歯科麻酔学会雑誌 37(5), 568-569, 2009-10-15
NAID 10025694634

92) 動画3DCTが手術に有用であった心室中隔穿孔,左心室瘤の1例(第104回日本循環器学会九州地方会)

竹林聡,迫秀則,高山哲志,岡敬二,葉玉哲生
Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society 72(Supplement_III), 1124, 2008-10-20
NAID 110007011556

Related Pictures

圖2 左心室室壁瘤的正位記波片心肌梗塞併發左心室室壁瘤左心室瘤の左心室瘤は内服治療のみ

★リンクテーブル★

国試過去問	「109I009」
リンク元	「急性心筋梗塞」「左室瘤」
関連記事	「心室瘤」「心室」「左心室」「左心」

「109I009」

　　[★]

緊急手術の適応とならないのはどれか。

a　左心室瘤
b　乳頭筋断裂
c　心室中隔穿孔
d　左室自由壁破裂
e　左冠動脈主幹部病変による不安定狭心症

[正答]

※国試ナビ4※　［109I008］←［国試_109］→［109I010］

「急性心筋梗塞」

　　[★]

英: acute myocardial infarction, AMI
関: 心筋梗塞

症状

胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部

痛みは虚血により生じた代謝産物(アデノシン、乳酸)が局所の神経終末を刺激することで生じる

PDH.179

心筋梗塞の症候

特徴的な疼痛	持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛
交感神経による作用	発汗
交感神経による作用	皮膚が湿って冷たく感じられる
副交感神経による作用	悪心・嘔吐
副交感神経による作用	倦怠感
炎症反応	中程度の発熱
心臓の所見	IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も)
その他	運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら)
	心膜摩擦音(心膜炎があれば)
	収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば)
	肺のラ音(うっ血性心不全があれば)
	頚動脈の拡大(右室梗塞)

身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)

不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
蒼白
四肢の冷感
30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗　→　ST上昇心筋梗塞を示唆
多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮　→　頻脈、高血圧

about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)

下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮　→　徐脈±低血圧

up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)

検査

血液生化学検査: マーカー

	上昇	正常化
ミオグロビン	1-2時間	2-3日
H-FABP	1-2時間	24時間
WBC	2-3時間	7日
CK-MB	3-4時間	3-7日
トロポニンT	3-4時間	14-21日
心筋ミオシン軽鎖I	4-6時間	7-14日
AST	6-12時間	3-7日
LDH1,2	12-24時間	8-14日
CRP	1-3日	21日

時系列

→→→→→→→→→→→→→→→→→→
myo	W	TnT	myo	AST	LDH	CRP
H		CK
2-3時間　～～～～～～半日～　1日

心電図

PECG.168

(超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
(急性期　：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
(亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
異常Q波　+　ST上昇　が数週間持続　→　高度の壁運動の異常　→　心室瘤の形成を示唆

診断

心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)

治療

初期治療

PHD.187 ガイドライン1

アスピリン：治療開始から退院後も継続的に服用。
未分画ヘパリン：冠動脈の開存性を保つ。
βブロッカー：酸素需要減少。拡張期の延長による障害心筋への灌流を改善。静脈投与→経口投与。

禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。

硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。

使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例

禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。

未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。

再灌流療法

適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)

PCI
血栓溶解薬
CABG

二次予防

一般療法

患者教育
禁煙指導
食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
運動療法

薬物療法

抗血小板薬
脂質異常症治療薬
RAA系阻害薬
βブロッカー
カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
ニコランジル
ワルファリン

合併症

心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。

機械的合併症

NSU.424 SSUR.397

心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。

2週間以内に生じうる

1. 心室中隔穿孔

心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。

2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)

乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。

3. 心室自由壁破裂

自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。

2週間以降に生じうる

4. 左心室瘤

ガイドライン

1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試

103A035

「左室瘤」

　　[★]

英: left ventricular aneurysm
関: 心室瘤

[show details]

左心室瘤 : 約 12,600 件
左室瘤 : 約 17,000 件

概念

心筋梗塞の合併症の1つで、梗塞部心筋が菲薄化し線維組織に置き変わったもの。

「心室瘤」

　　[★]

英: ventricular aneurysm
同: 心臓瘤 cardiac aneurysm
関: 左室瘤、左心室瘤

概念

左室の表面が限局性に突出し、同時に内腔の膨出を伴った状態、あるいは左室造影上収縮期、拡張期の全経過を通じて本来の左室腔より膨隆しているものを心室瘤と呼ぶ。

病型

真性心室瘤：左室壁が瘤壁を形成

好発部位：左室前壁・心尖部
頻度：急性心筋梗塞例の5-10%に見られる。
予後：急性期には破裂することがあるが、慢性期には破裂することはないが、不整脈のfocusとなり致死性不整脈を起こしたり、壁在血栓を形成し血栓塞栓症を発症しうる。

仮性心室瘤：心室壁の破裂に伴う血栓の周辺部が心嚢と癒着・線維化して瘤壁を形成

好発部位：後壁に好発
予後：破裂の危険が高く緊急手術の適応

疫学

心筋梗塞をきたした患者の10%前後に発生

病因

心筋梗塞(最多)
先天性・外傷性・細菌性心内膜炎による心筋膿瘍

検査

心エコー
心電図：心筋梗塞発症後に異常Q波が出現する誘導でST上昇が持続するときには、壁運動異常(akinesis/dyskinesis)が生じていると考えられ、心室瘤が疑われる。(ECGP.177)　(普通ST上昇は数日の経過で正常化(cf.心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 )

治療

手術療法

心室瘤切除術
ドール手術：心筋梗塞後左室瘤に対する左室形成術

Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F., Left ventricular aneurysm: a new surgical approach., Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Feb;37(1):11-9.
PMID: 2522252

「心室」

　　[★]

英: ventricle (KH)
ラ: ventriculus
関: 心房

生理学

循環血液量↑、心室拡張性↑　→　拡張期心室容量↑
循環血液量↓、心室拡張性↓　→　拡張期心室容量↓

末梢血管抵抗↑、心室収縮性↓　→　収縮期心室容量↑
末梢血管抵抗↓、心室収縮性↑　→　収縮期心室容量↓

「左心室」

　　[★]

英: left ventricle (Z), LV
ラ: ventriculus sinister
同: 左室
関: 心室、心臓