- 収縮期が始まるとMRの場合は左室圧が左房圧を、TRの場合は右室圧が右房圧を、VSDの場合は左室圧が右室圧をすぐに上回る。このために雑音はcrescendoで始まらずに、最初からmaxの強さでpansystolic murmurが聴取される。(PHD.41)
UpToDate Contents
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- 1. 結節性多発動脈炎の治療および予後treatment and prognosis of polyarteritis nodosa [show details]
- 2. 皮膚型結節性多発動脈炎cutaneous polyarteritis nodosa [show details]
- 3. 成人における結節性多発動脈炎の臨床症状および診断clinical manifestations and diagnosis of polyarteritis nodosa in adults [show details]
- 4. C型肝炎ウイルス感染関連腎疾患の概要overview of renal disease associated with hepatitis c virus infection [show details]
- 5. 成人における血管炎の概要およびアプローチoverview of and approach to the vasculitides in adults [show details]
Japanese Journal
- 左室心筋解離の1手術例
- 平川 大悟,杉浦 哲朗,松村 敬久,佐々木 逸美,吉川 智絵,安岡 由夏,和田 美智子,高橋 重信,山崎 直仁,北岡 裕章
- 超音波検査技術 42(2), 175-180, 2017
- … 施行した．入院後，約1か月で自覚症状なく退院した．21歳時に職場の健診で心雑音を指摘され，22歳時に階段昇降や坂道歩行で息切れを自覚するようになったため当院を紹介受診した．身体所見でIII音と汎収縮期雑音を聴取した．経胸壁心エコー図（TTE）では，前乳頭筋付着部位付近の左室前側壁心筋が心室中部から心尖部にかけて解離したように観察され，これにより僧帽弁は前尖・後尖ともに逸脱し，高度僧帽弁閉 …
- NAID 130005628574
- 急性下壁心筋梗塞に併発した心室中隔穿孔に対する緊急パッチ閉鎖術後, 心室瘤が出現し瘤切除術を施行した1例
- 李 基鎬,大西 隆行,小林 一士,大西 祐子,梅澤 滋男,丹羽 明博,畠田 和嘉,石川 智啓,高橋 政夫
- 心臓 46(2), 223-229, 2014
- … 下壁誘導でST上昇, 汎収縮期雑音あり, 心エコーで下壁の壁運動低下および後中隔穿孔を認め, 急性下壁心筋梗塞, 心室中隔穿孔の診断で緊急心臓カテーテル検査を施行した. …
- NAID 130004716924
- 症例 自宅での転倒で発症した外傷性僧帽弁閉鎖不全症の1治験例
- 清水 雅俊,辰巳 和宏,河田 正仁,岡田 敏男,前川 貴代,尾崎 喜就,大北 裕
- 心臓 35(10), 697-702, 2003
- … 症例は64歳,女性.自宅で転倒し座椅子で前胸部を強打した.その2～3日後より,労作時呼吸困難を自覚するようになり次第に増悪した.身体所見では,心尖部にLevineIV/VI度の汎収縮期雑音,両下肺野に湿性ラ音を聴取した.検査成績で炎症反応は認めず.血液ガス所見は,PaO2 59mmHgと低下.胸部写真上,心胸郭比57.3%で左3・4弓の心陰影突出と肺血管影の増強を認めた.心エコー図所見;左室壁運動は良好.拡張および収縮末期径は51mm,30mm(内 …
- NAID 130004136349
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「107F021」「097H023」「096H027」 |
| リンク元 | 「心室中隔欠損症」 |
| 関連記事 | 「雑音」「収縮期雑音」「収縮期」「音」 |
「107F021」
- 22歳の男性。健康診断の胸部エックス線写真で心陰影の拡大を指摘され来院した。自覚症状はない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。脈拍72/分、整。血圧108/64mmHg。心尖部に汎収縮期雑音(全収縮期雑音)を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。心電図は洞調律で、左側前胸部誘導でR波の高電位を認める。心エコー図(左室短軸像)(別冊No.3Ａ、Ｂ)を別に示す。後日行った冠動脈造影では異常を認めなかった。
- 治療薬として適切なのはどれか。
- a 強心薬
- b 利尿薬
- c α遮断薬
- d カルシウム拮抗薬
- e アンジオテンシン変換酵素阻害薬
※国試ナビ4※ ［107F020］←［国試_107］→［107F022］
「097H023」
- 僧帽弁閉鎖不全症の所見で正しいのはどれか。
- (1) I音増強
- (2) III音聴取
- (3) 汎収縮期雑音
- (4) 拡張中期雑音
- (5) Austin Flint雑音
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［097H022］←［国試_097］→［097H024］
「096H027」
- 大動脈弁閉鎖不全症でみられる所見はどれか。
- (1) 速脈
- (2) 奇脈
- (3) 汎収縮期雑音
- (4) opening snap
- (5) Austin Flint雑音
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［096H026］←［国試_096］→［096H028］
「心室中隔欠損症」
概念
- 心室中隔の一部に組織欠損ができ(欠損孔)、左室と右室の間に交通がある先天性心疾患.
- 最も頻度の高い先天性心疾患で、出生児心奇形の約30%を占める。
- 他の奇形を合併することがある。
- 乳幼児期に自然閉鎖する場合がある。
疫学
- 1.5-3.5/1000生産児 (PHD.382)
- 先天性心疾患のうち発症例は最も多いが、自然閉鎖や幼小児期の手術により、成人例の頻度は心房中隔欠損よりも少数であり、約15%である。
病型分類
- Kirklinの分類で分類されているが、新たな分類を加えているものもある。欠損孔と刺激伝導系の位置関係を強調した、Sotoらの分類も知られている。
| Kirklinの分類 | ||||
| 型 | 欠損部 | 疫学 | 病態 | |
| I型 | 漏斗部欠損 | 高位欠損 | 日本人に多い。 | 大動脈弁逸脱(右冠尖)によるARを合併しうる。自然閉鎖は少ない |
| II型 | 膜性部欠損 | 中間位欠損 | 最多。(70%) | |
| III型 | 流入部欠損 | 後方欠損 | ダウン症に多い | 左軸偏位 |
| IV型 | 筋性部欠損 | 低位欠損 | 西洋人に多い。(20%) | |
重症度分類
| X線上心拡大 | 心電図 | 聴診 | 心不全症状 | |
| 小欠損 | - | 正常 | Roger雑音 | - |
| 中欠損 | + | 左室肥大 | 汎収縮期雑音 | -./+ |
| 大欠損 | + | 両心室肥大 | II音亢進 | +(乳児初期) |
病態生理
- PHD.382
- 欠損孔を流れる血液量：(small VSD)欠損孔のサイズに依存。(large VSD)体循環と肺循環の血管抵抗に依存
- 容量負荷：RV, 肺循環, LV, LA
- 容量負荷 → chamber dilation → systolic dysfunction → heart failure
- 2歳でpulmonary vascular diseaseとなる。
- 心室中隔の欠損孔の大きさと肺動脈血管床の状態(左右心室間の圧較差)が病態を決定する。
- 左室から右室への容量負荷は肺血管を介して左心負荷につながり、肺動脈動脈圧が上昇すれば、右心負荷に繋がる。
症状
- PHD.383
- small VSDは無症状
- 10%のVSD患者はlarge defectを持っており、生後早い内から、うっ血心不全を呈する(頻呼吸、摂食不良、成長不良、頻回の下気道感染)
- right-left shuntを起こせばチアノーゼ、呼吸困難
- VSDのサイズに因らず、bacterial endocarditisがおこりうる。
- 乳幼児：生後まもなく心雑音にて発見されることが多い。欠損孔の大きさに応じて左室から右室への血流が増加し、それによる心不全徴候を示す(多呼吸、哺乳低下、体重増加不良)。
- 小欠損孔では自覚症状はない。
- 中欠損孔では反復性気道感染、息切れを認めることがある。
- 大欠損孔では乳児期から心不全、体重増加不良を認める。
身体所見
- PHD.383
- harsh holosystolic murmur at the left sternal border
- murmurの部位に一致してsystolic thrillを認める。
- 拡張中期ランブルを心尖で聴取 → MV経由の血流が増加したため
- pulmonaru vascular diseaseが進行すると、汎収縮期雑音は減弱 → 欠損孔の圧較差が低下してくるから
- RV heave, P2音増強、 チアノーゼ
聴診
- 聴診にて胸骨左縁第 3-4 肋間に最強点(I型では第 2 肋間)を有する粗い汎収縮期雑音を聴取し、しばしば振戦を触知する。
- 左右短絡量が多い症例では、心尖部に III音、拡張中期ランブルを聴取する(僧帽弁口を通過する血流増大を反映)。
- PHD.383
- 左胸骨縁：全収縮期雑音：(harsh holosystolic murmur) ← 欠損孔が小さいほど大きい
- 雑音がする部位：収縮期スリルを触れる
- 心尖部：拡張期中期ランブル音(middiastolic rumble)：僧帽弁を通過する血流が増加するため
- 肺高血圧症が進展すると全収縮期雑音は小さくなる。RV heave(拡張した右室の拍動)、II音亢進、チアノーゼを認めるようになる。
検査
胸部単純X線写真
- 小欠損孔：正常
- 中-大欠損孔では肺血管陰影増強、左第4弓の突出がみられる。
- Eisenmenger 化すると左第2弓の著明な突出を認めるが、末梢血管影は減少する。
12誘導心電図
- 小欠損孔：正常である。
- 中欠損孔：左室肥大
- 大欠損孔：左室肥大、右室肥大
- Eisenmenger化すると右室肥大のみを呈する。
- III型は左軸偏位を呈する。
心エコー
- 左室から右室へのジェットが確認される
心臓カテーテル検査
- 手術療法の適応について評価する；短絡率、肺体血流比、肺血管抵抗
診断
- 胸骨左縁の粗い汎収縮期雑音で本症を疑う。心エコー図により欠損孔、短絡血流を証明し、さらに病型、欠損孔の大きさと数、左右短絡量、肺高血圧の有無を診断する。
鑑別診断
- 前胸部に粗い収縮期雑音が聴取される疾患：僧帽弁閉鎖不全症、閉塞性肥大型心筋症、肺動脈弁狭窄、右室二腔症、左室右房交通症。
治療
- 欠損孔が小さい場合(small VSD)：心内膜炎の予防以外に特に特別な治療は不要である。しかし、血液培養陽性となる発熱や新規の雑音が聴取されたら専門医による精査を要する。(参考1)
- 肺体血液量比2.0以上は手術適応、1.5-2.0は症状に応じて手術を、1.5以下は手術不要。
- 小欠損：通常手術は不要であるが、大動脈弁逸脱を合併するものは手術が必要である。
- 中欠損：左右短絡率が40%以上で手術適応がある。
- 大欠損：心不全に対し薬物治療を行うとともに全例手術を2～3歳までに行う。
- 肺高血圧が遷延し、肺血管病変を呈した幼小児期以降の例では手術は禁忌である。
- 手術は、体外循環下のパッチ閉鎖が原則である。
自然歴
- 自然閉鎖から小児期に早くから心不全症状を呈し、死亡する例まで多岐にわたる。肺血管閉塞、右室流出路狭窄、大動脈弁閉鎖不全症、感染性心内膜炎などを合併することがある。
参考
- 1. [charged] Management of isolated ventricular septal defects in infants and children - uptodate [1]
国試
- 095G018：小欠損と考えられる。小欠損の場合には特に運動制限をする必要はないが、心内膜炎の予防のために予防接種などを受けることは必要となる。2007 guidelines of the American Heart Association (AHA) recommendによれば、予防的な抗菌薬の服用は推奨されていない。(参考1)
- 105F026、105F027、103I065
「雑音」
- オースチン・フリント雑音 Austin-Flint雑音：大動脈弁閉鎖不全：大動脈弁閉鎖不全症において、拡張期に大動脈弁を介して左心室に血流が逆流してくるが、この逆流血に僧帽弁前尖がおされて半閉鎖状態となり、機械的僧帽弁狭窄を来す。
- ケリークームス雑音 Carey-Coombs雑音：僧帽弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症、動脈管開存症。III音の後に聴取される拡張期雑音。左心房の容量負荷を示唆。
- グラハムスティール雑音 Graham-Steel雑音：肺高血圧を来す疾患：相対的肺動脈弁閉鎖不全雑音
「収縮期雑音」
収縮期雑音 systolic murmur
- A. 駆出性 ：ダイアモンド型：大動脈弁狭窄症 AS, 肺動脈弁狭窄症 PS
- B. 汎収縮期 ：pansystolic/holosystolic：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損
- C. 収縮期末期：click音を伴う：僧帽弁逸脱症
「収縮期」
- 英
- systole
- 同
- 心室収縮期 ventricular systole ← 心房収縮期もあるが、一般的に収縮期と言えば心室収縮期を指す
- 関
- [[]]
定義
- 心室収縮の始まりから、大動脈弁が閉じるまで