症状

胸水貯留による症状、炎症による胸痛、炎症が気道刺激を惹起して起こる咳嗽

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/02/26 15:59:31」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 成人における胸痛の鑑別診断 differential diagnosis of chest pain in adults
2. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
3. 成人における全身性エリテマトーデスの肺症状 pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus in adults
4. 成人における胸水の診断的評価：病因未確定に対する追加検査 diagnostic evaluation of pleural effusion in adults additional tests for undetermined etiology
5. 関節リウマチ関連肺疾患の概要 overview of lung disease associated with rheumatoid arthritis

Japanese Journal

悪性胸水の治療胸膜腔内に直接抗がん剤を灌流する治療法も! 胸水が溜ったがん性胸膜炎は早期発見・早期治療が肝心 (肺がん総力特集)

半沢裕子
がんサポート 10(12), 52-55, 2012-11
NAID 40019463412

結核性胸膜炎の診断における局所麻酔下胸腔鏡検査の有用性に関する検討

三好祐顕,福島史哉,滝澤秀典,武政聡浩,石井芳樹,福田健
Dokkyo journal of medical sciences 39(3), 193-199, 2012-10-25
… 局所麻酔下胸腔鏡が施行され,胸膜生検検体にて乾酪性肉芽腫を認め,結核性胸膜炎と診断された症例の臨床的検討を行った.対象は,1999 年12 月から2011 年1 月までに局所麻酔下胸腔鏡により病理学的に診断された結核性胸膜炎32例.男性25例,女性7例.平均年齢62.8歳( 24〜89歳).右側胸水が14例,左側胸水が16 例,両側胸水が2 例.胸水リンパ球比率の平均は90.9%,胸水ADA の平均は69.1 IU/l であった.胸水のTb-PCR( …
NAID 110009493303

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国試過去問	「111E064」「110E066」「095H003」「100D043」「112B044」「100F019」「102H027」「112D031」「109F005」「099D041」「097H064」「106I004」「100E019」「103A009」「099B020」「100E016」「097E030」「071B011」
リンク元	「嘔吐」「胸痛」「CA125」「拘束性換気障害」「膿胸」
拡張検索	「漿液性胸膜炎」「乾性胸膜炎」「特発性線維化性胸膜炎」
関連記事	「胸膜」「炎」

「111E064」

　　[★]

次の文を読み、63～65の問いに答えよ。
46歳の男性。心窩部から左前胸部にかけての痛みを主訴に来院した。
現病歴：本日、午前9時、職場の会議中に心窩部から左前胸部にかけての締め付けられるような痛みが出現した。同時に咽頭部と左肩にも痛みを感じたという。そのまま安静にしていたところ、15分程度で改善したため様子をみていたが、午前9時30分、会議終了時に再び発作が生じた。これも15分程度で治まったが、症状が繰り返すため心配になって、仕事を早退して午前10時30分に来院した。
既往歴：10年前から高血圧症と脂質異常症で内服治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は40歳まで10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長 162cm、体重 60kg。脈拍 60/分、整。血圧 140/80mmHgで左右差を認めない。呼吸数 16/分。SpO2 99%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 450万、Hb 13.3g/dL、Ht 40%、白血球 6,200(桿状核好中球 2%、分葉核好中球 58%、好酸球 3%、好塩基球 1%、単球 8%、リンパ球 28%)、血小板 18万、Dダイマー 0.6μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 45U/L、LD 260U/L(基準 176～353)、CK 98U/L(基準 30～140)、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL。心筋トロポニンT陰性。胸部エックス線写真(別冊No. 14Ａ)と心電図(別冊No. 14Ｂ)とを別に示す。心エコーで前壁から心尖部にかけて軽度の収縮性低下を認める。

最も疑われるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111E063］←［国試_111］→［111E065］

「110E066」

　　[★]

次の文を読み、64～66の問いに答えよ。
60歳の男性。胸部痛を主訴に来院した。
現病歴：1か月前から持続性の右胸部痛が出現した。1週前から息切れも自覚するようになった。自宅近くの医療機関を受診し、胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。
既往歴：胃潰瘍の治療歴あり。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で治療中。
現症：意識は清明。身長 161cm、体重 59kg。体温 36.6℃。脈拍 80/分、整。血圧 126/82mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 97%(room air)。心音に異常を認めない。呼吸音は右側で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球 480万、Hb 15.4g/dL、Ht 44%、白血球 8,500、血小板 40万。血液生化学所見：総蛋白 7.3g/dL、アルブミン 3.0g/dL、総ビリルビン 0.4mg/dL、AST 25IU/L、ALT 25IU/L、LD 337IU/L(基準 176～353)、ALP 369IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 60IU/L(基準8～50)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、尿酸 5.8mg/dL、血糖 96mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 105mEq/L、CEA 1.7ng/mL(基準5以下)、CYFRA 1.1ng/mL(基準 3.5以下)、CA19-9 8.8U/mL(基準 37以下)。CRP 4.6mg/dL。胸部エックス線写真(別冊No. 9Ａ)と胸部CT(別冊No. 9Ｂ)とを別に示す。

後日、胸腔鏡検査のため入院した。胸腔鏡検査における胸膜の写真(別冊No. 10)を別に示す。みられる所見はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110E065］←［国試_110］→［110E067］

「095H003」

　　[★]

次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
24歳の女性。全身倦怠感とむくみとを主訴に来院した。
現病歴　：　4週前に海水浴に行き、日焼けをしてから微熱と全身倦怠感とを自覚し、数日前から顔面と下腿とにむくみが出現した。
既往歴　：　特記すべきことはない。
現症　：　身長154 cm、体重52kg。体温37.8℃。脈拍88/分、整。血圧124/88mmHg。意識は清明。前頭部の脱毛と両手指の凍瘡様皮疹とを認める。頚部と腋窩とに小豆大のリンパ節を数個触知する。
検査所見　：　尿所見：蛋白3＋、糖(-)、沈渣に赤血球20～30/1視野、白血球20～30/1視野、顆粒円柱(＋)。血液所見：赤沈85mm/1時間、赤血球350万、Hb 9.2g/dl、Ht32%、白血球2,500(桿状核好中球5%、分葉核好中球65%、好酸球1%、単球7%、リンパ球22%)、血小板9万。血清生化学所見：総蛋白5.0g/dl、アルブミン2.1g/dl。尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総コレステロール360mg/dl。抗核抗体640倍(基準20以下)。

この疾患にみられる病態で治療に対する反応性が乏しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［095H002］←［国試_095］→［095H004］

「100D043」

　　[★]

78歳の女性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
現病歴　：　2年前から労作時の息切れを自覚していた。昨晩、就寝2時間後息苦しくなり、ふとんの上で座ると少し楽になるものの、息苦しさが持続している。
既往歴　：　56歳から高血圧症で加療中である。
現症　：　意識は清明。身長154cm、体重60kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍108/分、整。血圧184/110mmHg。貧血と黄疸とを認めない。頸静脈怒張を認めない。心音は奔馬調律。両側下部野にcoarse　cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：比重1.024、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb12.2g/dl、Ht35％、白血球8,900、血小板19万。血清生化学所見：尿素窒素24mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、AST28単位、ALT30単位、LDH317単位(基準176～353)、CK108単位(基準10～40)、Na139mEq/l、K4.5mEq/l、Cl105mEq/l。胸部エックス線写真を以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100D042］←［国試_100］→［100D044］

「112B044」

　　[★]

次の文を読み、44、45の問いに答えよ。
74歳の女性。持続する前胸部痛のため来院した。
現病歴：本日午前7時45分、朝食の準備中に突然、咽頭部に放散する前胸部全体の痛みと冷汗とを自覚した。意識消失、呼吸性の痛みの変動および胸部の圧痛はなかったという。ソファに横になっていたが症状が持続するため、家族に連れられて自家用車で午前8時15分に来院した。症状を聞いた看護師が重篤な状態と判断し、直ちに救急室に搬入した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が80歳時に脳出血で死亡。母親が84歳時に胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長 158cm、体重 56kg。体温 36.5℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/80mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 99%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直ちに施行した心電図(別冊No. 5)を別に示す。
最も可能性が高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［112B043］←［国試_112］→［112B045］

「100F019」

　　[★]

33歳の男性。左胸痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。昨夜出現した胸痛は明け方から増強し、呼吸困難も自覚するようになった。3年前にも胸痛があったが自然軽快した。意識は清明。身長167cm、体重53㎏。体温36.9℃。呼吸数24/分。脈拍96/分、整。血圧116/78mmHg。左下肺野で呼吸音は消失している。血液所見：赤血球380万、Hb11.2g/dl、Ht38％、白血球13,300。動脈血ガス分析(自発呼吸、room　air)：pH7.40、PaO2 70Torr、PaCO2 31Torr。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100F018］←［国試_100］→［100F020］

「102H027」

　　[★]

23歳の女性。喘鳴と息切れとを主訴に来院した。1年半前から風邪をひくと喘鳴と息切れとが出現し、風邪が治るといつも消失していた。1週前にも同じ症状が出現し、息切れがこれまでで最も強かったが、週末を挟んで症状が軽減してから受診した。身長154cm、体重46kg。体温36.5℃。呼吸数16／分。脈拍80／分、整。血圧112／64mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.41、PaO2 86Torr、PaCO2 39Torr。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102H026］←［国試_102］→［102H028］

「112D031」

　　[★]

46歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前から胸部違和感と労作時呼吸困難とを自覚していたが、徐々に増強するため来院した。1週間前までは胸部にヒューヒューという音がしていたが、現在は消失しているという。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は40本/日を26年間。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。
異常所見の原因として最も可能性が高いのはどれか。

a　肺癌
b　気胸
c　血胸
d　胸膜炎
e　胸膜中皮腫

[正答]

※国試ナビ4※　［112D030］←［国試_112］→［112D032］

「109F005」

　　[★]

胸痛の特徴と疑われる疾患の組合せで適切でないのはどれか。

a　頸部へ放散する痛み―――狭心症
b　針で刺したような痛み―――肋間神経痛
c　呼吸性に変動する痛み―――胸膜炎
d　徐々に増強する胸背部の痛み―――大動脈解離
e　食後の仰臥位で増強する痛み―――逆流性食道炎

[正答]

※国試ナビ4※　［109F004］←［国試_109］→［109F006］

「099D041」

　　[★]

肺疾患と防御機能の組合せで正しいのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［099D040］←［国試_099］→［099D042］

「097H064」

　　[★]

疾患と所見の組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097H063］←［国試_097］→［097H065］

「106I004」

　　[★]

胸膜炎で認められる疼痛の特徴はどれか。

a　肩へ放散する。
b　側胸部に圧痛がある。
c　深呼吸をすると強くなる。
d　食事をするときに強くなる。
e　背部の疼痛は次第に下方へ移動する。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I003］←［国試_106］→［106I005］

「100E019」

　　[★]

肺肝境界の下降で最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100E018］←［国試_100］→［100E020］

「103A009」

　　[★]

胸膜炎による胸痛の特徴はどれか。

a. 叩打痛
b. 拍動性疼痛
c. 圧痛点の存在
d. 上肢への放散
e. 深吸気時の増強

[正答]

※国試ナビ4※　［103A008］←［国試_103］→［103A010］

「099B020」

　　[★]

胸部打診で肺肝境界の下降を認めるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099B019］←［国試_099］→［099B021］

「100E016」

　　[★]

咳を伴わないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100E015］←［国試_100］→［100E017］

「097E030」

　　[★]

主症状が胸痛でないのはどれか。

a. 胸膜炎
b. 自然気胸
c. 肺水腫
d. 心筋梗塞
e. 胸部解離性大動脈瘤

[正答]

※国試ナビ4※　［097E029］←［国試_097］→［097E031］

「071B011」

　　[★]

乳幼児の肺結核症で成人より多いのはどれか

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「嘔吐」

　　[★]

英: vomiting, emesis
ラ: vomitus
関: 悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

胃の内容物をはき出す現象。
胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

延髄網様体中の迷走神経背側核付近
第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

突然の嘔吐：中枢性
消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

	新生児	乳児	幼児～学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患	敗血症・髄膜炎・水頭症・脳奇形・尿路感染症	髄膜炎・脳炎・脳症・虐待児・尿路感染症・呼吸器感染症・心疾患・薬物中毒・誤嚥	脳炎・脳症・脳腫瘍・肺炎・中耳炎・頭部外傷・薬物中毒・心筋炎・不整脈
よくある消化器疾患	溢乳・空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐・胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症・壊死性腸炎	食事過誤・空気嚥下・便秘・腸管感染症・幽門狭窄症・腸重積症・胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー	腸管感染症・急性虫垂炎・肝・腹部外傷・肝炎・胆嚢炎・膵炎・腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患	先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症	先天性副腎過形成・Reye症候群	アセトン血性嘔吐症・ケトン性低血糖症・糖尿病性ケトアシドーシス・Reye症候群
その他			起立性調節障害・神経性食思不振症
外科的疾患	食道閉鎖・狭窄症・胃軸捻転・十二指腸閉鎖・狭窄症・腸回転異常・捻転・小腸閉鎖症・Hirschsprung病・胎便性イレウス・稀に腸重積・肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症	肥厚性幽門狭窄症・腸重積・腸回転異常・捻転・Hirschsprung病・虫垂炎	虫垂炎・腸重積・腸回転異常・捻転・上腸間膜動脈症候群・腫瘍・嚢胞

「胸痛」

　　[★]

英: chest pain, thoracodynia, pectoralgia
同: 胸部痛
関: 胸壁痛。胸部圧迫感

鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他

急性心膜炎、肺炎、胸膜炎、胃食道逆流症、パニック障害、帯状疱疹、筋骨格性胸痛(胸鎖関節炎、胸筋・研付着部痛、肋軟骨痛、肋骨肋軟骨移行部痛、Tietze症候群)

鑑別診断

DIF.84

皮膚：帯状疱疹
筋肉：肋間神経痛、流行性胸膜痛、横隔膜下膿瘍、trichinosis、皮膚筋炎、外傷
肋骨・肋軟骨：骨髄炎、骨折、ティーツェ症候群、転移腫瘍、変形性骨炎、多発性骨髄腫、嚢胞性線維性骨炎
胸膜：肺炎に伴う胸膜炎、肺梗塞、蓄膿、中皮腫、転移腫瘍。気胸。(稀)結核性胸膜炎。
肺　：肺炎、悪性腫瘍(転移性、原発性)、気胸、肺血栓塞栓症
心膜：急性特発性心膜炎、リウマチ性心膜炎、ウイルス性心膜炎、結核性心膜炎、腫瘍性心膜炎(neoplastic pericarditis)、尿毒症
心筋：狭心症、心筋梗塞、慢性冠状動脈不全、心筋炎(less severe pain)(心筋梗塞後症候群や心膜切開後症候群による炎症の場合激しい痛みを生じる)
食道：食道癌、食道憩室、逆流性食道炎、裂孔ヘルニア、食道破裂
縦隔：縦隔炎、胸骨下甲状腺炎、ホジキンリンパ腫(ふつう、それほど痛くない)
大動脈：解離性大動脈瘤、大動脈炎、中膜壊死
胸椎：骨髄炎、脊索腫瘍、変形性関節症、骨粗鬆症、骨軟骨症、ポット病、骨折、椎間板ヘルニア、リウマチ性脊椎炎、椎間板ヘルニア
脊髄：淋疾、結核、神経痛、腫瘍、横断性脊髄炎、脊髄出血
関連痛：胆嚢炎、膵臓炎、脾弯曲部症候群
頚部の神経圧迫：前斜角筋症候群、頚肋、頚椎の椎間板ヘルニア
心臓神経症 cardiac neurosis = 神経循環無力症 neurocirculatory asthenia -> psychiatric evaluation、過換気症候群

胸痛の質

圧迫されるような痛み：狭心症、心筋梗塞
刺すような痛み：心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛

胸痛と呼吸困難

参考1

気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
　誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography: