UpToDate Contents
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- 1. 心原性肺水腫の病態生理 pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema
- 2. 急性非代償性心不全の治療：治療の要素 treatment of acute decompensated heart failure components of therapy
- 3. 急性非代償性心不全の評価 evaluation of acute decompensated heart failure
- 4. 成人の急性呼吸不全における非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure in adults
- 5. 急性非代償性心不全の治療：一般的な考慮事項 treatment of acute decompensated heart failure general considerations
Japanese Journal
- <モーニングセミナー>重症肺炎より敗血症，ARDSを発症した１例
- 上桝 潔,綿谷 奈々瀬,塚本 敬造,西川 裕作,佐野 安希子,山縣 俊之
- 近畿大学医学雑誌 36(1), 53-55, 2011-3
- … ARDSは最初の報告より40年，ARDSに関する合同検討会（American-European Consensus Conference）が設立されてから15年程度しか経っていない比較的新しい疾患である．非心原性肺水腫としても認識されており，敗血症，肺炎，外傷など様々な原因によって生じる．医療の進歩した今日においても死亡率は依然25～30％と高い疾患である．今回，我々は誤嚥性肺炎よりARDSに至り，致死的状態であったが救命しえた症例を報告す …
- NAID 120003002899
- 急性心原性肺水腫に対する非侵襲的人工呼吸と機械的人工呼吸との比較検討
- 岸本 真治,本藤 達也,榎野 新 [他]
- 広島医学 64(8), 358-362, 2011-08
- NAID 40018966665
Related Links
- 静水圧性肺水腫は、心臓弁膜症や心筋梗塞など、心臓の病気が原因となって起こる ことが多く、これらは心原性肺水腫と呼ばれてい ... 血液ガス分析では低酸素血症を 認め、心原性肺水腫では、胸部X線像で心臓が大きく写り、蝶が羽を広げたような影（蝶 形 ...
- 心原性肺水腫による呼吸不全は頻度が高く，かつ重症になりやすい病態である． Continuous positive airway pressure（CPAP）による人工呼吸を行うと，肺機能に対し ては平均気道内圧を上昇させ肺の虚脱箇所への換気を改善，機能的残気量の増加， 酸素化 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「111E057」「103A037」「097H019」「111E038」 |
| リンク元 | 「急性呼吸促迫症候群」「急性心不全」 |
| 拡張検索 | 「非心原性肺水腫」 |
| 関連記事 | 「肺水腫」「腫」「水腫」「肺水」 |
「111E057」
- 68歳の女性。腹膜炎の手術後でICUに入院中である。3日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。術後は気管挿管されたままICUに入室し、人工呼吸管理を受けている。本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。心拍数 86/分、整。血圧 120/80mmHg。動脈血ガス分析(FⅠO2 0.7)：pH 7.32、PaCO2 42Torr、PaO2 69Torr、HCO3- 23mEq/L。胸部エックス線写真(別冊No. 12)を別に示す。心エコーで左室駆出率 60%、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［111E056］←［国試_111］→［111E058］
「103A037」
- 78歳の男性。発熱、喘鳴および呼吸困難を主訴に来院した。1年前の脳梗塞のため右片麻痺と構音障害とを認める。昨日から咳嗽、喘鳴および呼吸困難が出現した。意識は清明。体温37.8℃。呼吸数24/分。脈拍88/分、整。血圧132/78mmHg。頭頸部に異常を認めない。両背側に吸気終末中心に増強するcoarse cracklesと呼気相全体のrhonchi<いびき様音>とを聴取する。過剰心音と心雑音とを聴取しない。胸部エックス線写真で心拡大を認めない。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103A036］←［国試_103］→［103A038］
「097H019」
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［097H018］←［国試_097］→［097H020］
「111E038」
※国試ナビ4※ ［111E037］←［国試_111］→［111E039］
「急性呼吸促迫症候群」
- distress
- 英
- acute respiratory distress syndrome, ARDS
- 同
- 急性呼吸窮迫症候群、成人呼吸促迫症候群 adult respiratory distress syndrome
- 関
- 肺水腫
概念
- 様々な原因に続発する急性の肺損傷であり、その本態は血管内皮細胞が傷害されて生じた透過性肺水腫
- 侵襲により肺の非特異的炎症と肺微小血管内皮の透過性が亢進した非心原性肺水腫
- 心不全は除外する必要がある
病因
- IMD.743
- 直接肺障害
- 胃内容物の誤嚥：22-36%
- 肺挫傷：17-22%
- 間接肺障害
- 敗血症：35-45%
- 頻回の輸血：5-36%
- 多発性長管骨骨折：-%
- ICU.364
- 頭蓋内圧亢進、血液製剤・カテーテル関連敗血症・薬物、肺炎・肺挫傷、人工心肺、膵炎、bacterial translocation、エンドトキシン血症、尿路感染症からの敗血症、羊水塞栓、長管骨骨折
ARDSの原因と死亡率
- ICU.364
| 発生率(%) | 死亡率(%) | |
| 敗血症 | 41 | 50 |
| 大量輸血 | 36 | 35 |
| 肺挫傷 | 22 | 12 |
| 胃内容誤嚥 | 22 | 21 |
| 多発骨折 | 11 | 9 |
| 薬物過量 | 9 | 4 |
| 全ての高リスク状態 | 26 | 19 |
疫学
病理
- 肺胞隔壁の損傷 ← 炎症による
- 血管内皮
- 血管透過性亢進 → 肺水腫
- 血管内皮細胞の障害による血管透過性の亢進
症状
診断
診断基準
- 1. 急性発症，
- 2. 胸部X線写真で両側浸潤影，
- 3. PaO2/FIO2≦200 50%O2を吸入させてもPaO2 100 mmHgにしかならないというイメージか
- 4. 左心不全の否定
- 上記を満たし、PaO2/FIO2≦300の軽症例は急性肺損傷 ALI acute lung injury、
ARDSとALI
| 経過 | 酸素化 | 単純胸部X線 | 肺動脈楔入圧 | |
| ALI | 急性 | PaO2/FIO2≦300mmHg | 両側性の浸潤影 | ≦18mmHg or 理学的に左房圧上昇を認めない |
| ARDS | 急性 | PaO2/FIO2≦200mmHg | 両側性の浸潤影 | ≦18mmHg or 理学的に左房圧上昇を認めない |
鑑別診断
検査
治療
- ICU.368- YN.I-121 参考3
- 呼吸管理：気管挿管し人工呼吸管理とする。 ⇔ 急性肺障害ではNIPPVでよい(低いPEEPで良いから。ARDSの場合はは高いPEEPが要求されるのであろう)。
- 低容量換気とする(機能している肺は減少しており、高用量換気では過膨張による末梢の肺胞を破壊しうる)。
- 管理目標：予測体重を利用した6ml/kgの一回換気量を維持する。30cmH2O未満の呼気終末プラトー圧を維持する。重症呼吸性アシドーシスを避ける。
- 高二酸化炭素許容：Paco2が60-70mmHgで動脈血pH 7.2-7.25ならば大多数の患者で安全。
- PaO2=50-80 or SpO2=88-95%となるように管理。
- PEEP：5-7cmH2Oを付与。
| Oxygenation will be maintained in the target ranges using the following PEEP/FiO2 combinations: | |||||||||||||||
| FiO2 | 0.3 | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 0.7 | 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 1 | 1 |
| PEEP(cmH2O) | 5 | 5 | 8 | 8 | 10 | 10 | 10 | 12 | 14 | 14 | 14 | 16 | 18 | 18 | 20-24 |
- 循環管理：過剰輸液は肺水腫を増悪させるし、利尿剤による循環血液量減少は静脈圧低下から、(人工陽圧換気により)静脈還流量が減少し心拍出量の減少に繋がる。
- 血液浄化療法：エンドトキシン吸着療法 ＋ 血液透析：持続的血液濾過透析 敗血症性ショックに対して
- 薬物治療：
- 好中球エラスターゼ阻害薬
- ステロイド：
- (急性期？)ニューモシスチス肺炎、脂肪塞栓、敗血症性ショック。
- (発症後7-14日後)線維増殖期であり、生存率を改善する。コラーゲン分解を促進して線維化を防ぐ。
- 抗菌薬：感染症による場合
参考
- 1. 胸部単純XP
- http://images.emedicinehealth.com/images/4453/4453-13253-51571-51631.jpg
- http://en.wikipedia.org/wiki/File:AARDS_X-ray_cropped.jpg
- 2. What Is ARDS? - NHLBI, NIH
- 3. "Clinical Centers for the Clinical Network for the Treatment of the Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)"
「急性心不全」
概念
治療
薬物療法
- モルヒネ：鎮静・除痛
- フロセミド：前負荷軽減、フォレスター分類II,IV
- ジゴキシン：配糖強心薬、フォレスター分類IV
- ドパミン：強心薬、フォレスター分類IV
- ドブタミン：強心薬、フォレスター分類IV
- ノルエピネフリン：強心薬、フォレスター分類IV
- ミルリノン：強心薬。ホスホジエステラーゼIII阻害薬。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
- オルプリノン：強心薬。ホスホジエステラーゼIII阻害薬。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
- コルホルシンダロパート：強心薬。アデニル酸シクラーゼ亢進作用。強心作用と血管拡張作用。フォレスター分類IV。
- ニトログリセリン：血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
- 硝酸イソソルビド：血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
- ニトロプルシド：血管拡張薬。前負荷軽減。静脈系血管拡張。フォレスター分類II
- カルペリチド：。心房性ナトリウム利尿ペプチド。前負荷、後負荷軽減。 禁忌：重篤な低血圧、心原性ショック、急性右室梗塞症例、脱水症
使い分け
- 肺うっ血：カルペリチド、フロセミド
- 難治性心不全：カルペリチド＋カテコラミン
- 肺うっ血＋収縮期血圧90 mmHg以上：PDE阻害薬、アデニル酸シクラーゼ賦活薬。血圧下がればドブタミン、ドパミン。血圧安定後、肺うっ血あればニトログリセリン。尿量少なければ利尿薬。
- 肺うっ血＋収縮期血圧90 mmHg未満：ドパミン、ノルエピネフリン。駄目ならIABP,PCPS
- 肺うっ血＋収縮期血圧70 mmHg未満：ドパミン＋ノルエピネフリン。ドブタミン＋ノルエピネフリン。駄目ならIABP,PCPS
治療目標
- 呼吸困難の軽減
- 状態の改善
- 心拍数の減少
- 尿量＞0.5ml/Kg/min
- 収縮機血圧の維持と改善
- 適正な灌流に回復
参考
- 1. 急性心不全治療ガイドライン（2006年改訂版）
「非心原性肺水腫」
「肺水腫」
- 英
- pulmonary edema
- 同
- 肺浮腫
- 関
概念
- 肺血管外へ異常な水分貯留がある病的状態
病型
病因
- 1. 肺毛細血管の透過性亢進：ARDS、再膨張性肺水腫
- 2. 肺動脈圧の亢進：うっ血性心不全(心原性肺水腫)
- 3. 血液の膠質浸透圧低下：低タンパク血症(肝硬変、ネフローゼ症候群)
- 4. 肺リンパ管閉塞：肺癌など
治療
- HIM.1706
- 酸素化や換気の補助
- 酸素投与
- 陽圧換気
- 前負荷の軽減
- 利尿薬
- 硝酸薬
- モルヒネ
- ACE阻害薬
- その他の薬物：
- 処置：座位(HIM.1707)。semi-fowler位
- ジギタリス配糖体
- 大動脈内バルーンパンピング IABP
- 頻脈の治療と房室再同期
- 肺胞液体クリアランスの刺激：βアゴニストの投与
- YN.I-123
- O2、PEEP
- semi Fowler位
- アミノフィリン、モルヒネ、フロセミド、時北リス、ドパミン、水制限
国試
- 心筋梗塞→左心不全→肺水腫：100D39、100D40
「腫」
「水腫」
「肺水」
- 英
- lung liquid
- 同
- 肺液