096C016

  • 次の文を読み、16~18の問いに答えよ。
  • 70歳の男性。言動の異常に気付いた家族に付き添われて来院した。
  • 現病歴 : 2日前の午後、急に会話がチンプンカンプンとなり、落ちつきがなくなった。昨日は症状がやや改善したようにみえたが、今朝になっても奇妙な言動が続いている。
  • 既往歴 : 10年前から高脂血症の治療を受けている。また、不整脈を指摘されたことがある。
  • 家族歴 : 母親と兄とに高血圧症がある。
  • 現症 : 身長160cm、体重67kg。体温36.0℃。呼吸数17/分。脈拍68/分、不整。血圧160/68mmHg。意識は清明で発話量は多いが、質問に対する答えはトンチンカンである。項部硬直はない。顔面、舌および四肢に麻痺を認めない。「口を開けて舌を出して下さい。」と命じても別の動作をする。頚部血管雑音は聴取しない。心雑音はなく、呼吸音は清である。腹部に特記すべき所見はない。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球520万、Hb 15.7g/dl、Ht47%、白血球7,700、血小板29万。血清生化学所見:空腹時血糖94mg/dl、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール210 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST(GOT)37単位(基準40以下)、ALT(GPT)45単位(基準35以下)、Na142mEq/l、K4.4mEq/l、Cl104mEq/l。CRP0.2mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真では心胸郭比64%、肺野に異常はない。心電図で心房細動を認める。脳波では基礎律動は9Hzのα波で、左側頭部に徐波が出現する。頭部単純CT(別冊No.3)を別に示す。
  • 最も考えられる症候はどれか。


[正答]


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★リンクテーブル★
国試過去問096C015」「096C017
リンク元脳梗塞」「ウェルニッケ失語

096C015」

  [★]

  • 次の文を読み、13~15の問いに答えよ。
  • 56歳の男性。言動の異常を心配した妻に伴われて来院した。担当医の要請で精神保健指定医が診察した。
  • 現病歴 : 1週前に全身倦怠感を訴え内科を受診したところ、肝機能異常の悪化を指摘され、自宅療養と断酒とを指示された。毎日欠かさなかった焼酎4~6合/日の晩酌を止め、安静に専念していたが、数日前から頭痛、発汗および不眠を訴え始め、ついで精神的に焦燥感が強く不機嫌になってきた。昨日、部屋の中に虫がたくさんいて、おそってくる。」と大声をあげておびえ、虫を身体から払う動作を繰り返したり、家の外に逃げだそうとした。家族がいくら否定しても聞き入れない。夜になってますます不穏となり、昨夜は全く眠っていない。
  • 既往歴 : 肝障害のため2年前に投薬を受けたことがある。
  • 生活歴 : 妻と息子2人の4人家族。20歳時からの大酒家であるが、仕事には真面目な家具職人として現在に至る。
  • 現症 : 身長165cm、体重65kg。体温36.5℃。脈拍110/分、整。血圧140/80mmHg。全身の発汗が著明。神経学的診察では細かな手指振戦を認める他は異常を認めない。いろいろ質問しても注意が散漫で何度も聞き直す。時には質問の内容にそぐわない答えが返ってくる。時間や場所に開する見当識や記銘カは明らかに障害されている。診察中にも、「虫がいる。」と言って何度も診察室から逃げだそうとする。入院を勧めても、「こんな恐ろしいところにいたくない。」と頑として入院を拒否する。
  • 検査所見 : 血液所見:赤血球400万、Hb 11.0g/dl、Ht38%、白血球9,600、血小板17万。血清生化学所見:空腹時血糖110mg/dl、総蛋白6.0g/dl、アンモニア30μg/dl(基準18~48)、総ビリルビン1.0mg/dl、AST(GOT)150単位(基準40以下)、ALT(GPT)60単位(基準35以下)、LDH 430単位(基準176~353)、アルカリホスファターゼ 260単位(基準260以下)、γ-GTP240単位(基準8~50)。
  • この患者の治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。

[正答]


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096C017」

  [★]

  • 次の文を読み、16~18の問いに答えよ。
  • 70歳の男性。言動の異常に気付いた家族に付き添われて来院した。
  • 現病歴 : 2日前の午後、急に会話がチンプンカンプンとなり、落ちつきがなくなった。昨日は症状がやや改善したようにみえたが、今朝になっても奇妙な言動が続いている。
  • 既往歴 : 10年前から高脂血症の治療を受けている。また、不整脈を指摘されたことがある。
  • 家族歴 : 母親と兄とに高血圧症がある。
  • 現症 : 身長160cm、体重67kg。体温36.0℃。呼吸数17/分。脈拍68/分、不整。血圧160/68mmHg。意識は清明で発話量は多いが、質問に対する答えはトンチンカンである。項部硬直はない。顔面、舌および四肢に麻痺を認めない。「口を開けて舌を出して下さい。」と命じても別の動作をする。頚部血管雑音は聴取しない。心雑音はなく、呼吸音は清である。腹部に特記すべき所見はない。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球520万、Hb 15.7g/dl、Ht47%、白血球7,700、血小板29万。血清生化学所見:空腹時血糖94mg/dl、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール210 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST(GOT)37単位(基準40以下)、ALT(GPT)45単位(基準35以下)、Na142mEq/l、K4.4mEq/l、Cl104mEq/l。CRP0.2mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真では心胸郭比64%、肺野に異常はない。心電図で心房細動を認める。脳波では基礎律動は9Hzのα波で、左側頭部に徐波が出現する。頭部単純CT(別冊No.3)を別に示す。
  • 頭部単純CTで認められる病変部位の支配血管はどれか。


[正答]


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脳梗塞」

  [★]

cerebral infarction, brain infarction
一過性脳虚血発作 transient ischemic attack TIA
脳塞栓症脳血栓症


  • 神経系 091015II(脳梗塞における血液マーカー),091016III,091016IV

疫学

  • 脳卒中に占める割合:アテローム血栓性梗塞24.1%、ラクナ梗塞22.7%、心原性脳塞栓症19.2%、その他の脳梗塞5.1% (ガイドライン1)

分類

アテローム血栓性脳梗塞

  • 定義:脳を灌流する頭蓋内外の主幹動脈のアテローム硬化を原因とする梗塞
  • 機序:塞栓性、血栓性、血行力学性
  • 血栓性:アテロームプラークの破綻→血管内皮下組織への血小板の付着→血小板活性化・凝集→(主に)血小板凝集塊の形成
  • 血行力学性:主幹動脈の狭窄や閉塞
  • 好発部位:内頚動脈(起始部、サイフォン部)、中大脳動脈(水平部)、後大脳動脈(近位部)、椎骨動脈(起始部、終末部)、脳底動脈
  • 危険因子:高血圧、糖尿病、高脂血症

心原性脳塞栓

  • 定義:心臓内の栓子や心臓を経由する栓子が急激に脳動脈を閉塞する
  • 機序:塞栓性
  • 塞栓性:血液うっ滞→血液凝固カスケードの活性化→トロンビン生成の亢進→フィブリン形成の進展
  • 合併:出血脳梗塞(高率に移行)

ラクナ梗塞 高血圧と関連

  • 定義:一本の穿通枝動脈閉塞による直径1.5cm未満の小さな梗塞
  • 機序:細小動脈硬化、微小塞栓、血栓・塞栓症、血行力学性
  • 細小動脈硬化:高血圧に対抗してリポヒアリノーシス(微小動脈硬化・血管硬化)が起こり血管が狭窄
  • 微小塞栓:脳内外の微少な塞栓物質による
  • 穿通枝動脈の微小粥腫
  • 穿通枝分岐部の分枝粥腫(cf.branch atheromatous disease, BAD)→穿通枝動脈が起始部から閉塞して起こる
  • 危険因子:高齢、高血圧
  • 好発部位:基底核、比較、橋、支障、内包後脚、側脳室外側の大脳深部白質

比較

SQ.515
  アテローム血栓性脳梗塞 ラクナ梗塞 心原性脳塞栓
発症機序 血栓性
塞栓性
血行力学性
血栓症 塞栓性
好発年齢 高齢者 高齢者 若年者もあり
発症時刻 起床時 覚醒時 日中活動時
発症様式 緩徐進行 比較的緩徐進行 突発的
意識障害 軽度 なし しばしば高度
大脳皮質症状 時にあり なし あり
基礎疾患 高血圧
糖尿病
高脂血症
高血圧 心疾患

リスクファクター

  • 高血圧、心筋梗塞、心房細動、糖尿病、高脂血症、無症候性頚動脈病変
血圧:(脳梗塞全般)140/90mmHg以上。(ラクナ梗塞)130/85mmHg以上

生活習慣因子

  • 喫煙、飲酒、身体活動性、食事

検査

画像検査では超急性期には拡散強調画像が有用。CTではearly CT signを確認する。

CT

early CT sign


  • 発症2日後:[show details]

MRI

  • 拡散強調画像:超急性期で梗塞部が高信号を呈する。
  • T1:急性期以降(1日~)に低信号
  • T2:6時間以降に高信号を呈する(細胞腫脹)。

治療

治療 YN.J-81
時期 ラクナ梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 心原性塞栓症
超急性期(~3時間) 血栓溶解療法(t-PA静注)
超急性期+急性期 脳保護薬(エダラボン)
急性期(~2週間) 抗血小板療法(アスピリン)
抗血小板療法(オザグレル) 抗凝固療法(ヘパリンワルファリン)
  選択的トロンビン阻害薬(アルガトロバン)
抗浮腫療法(グリセロール)

予後

ガイドライン1
  • 入院時NIH Stroke Scale(NIHSS)スコアの中央値:ラクナ梗塞4、アテローム血栓性脳梗塞6、心原性脳塞栓症14、その他5
  • 退院時のmodified Rankin Scale(mRS)3-5の転帰不良(及び死亡)の割合:ラクナ梗塞22.6%(死亡率1.1%)、アテローム血栓性脳梗塞41.4%(6.9%)、心原性脳塞栓症44.8%(18.6%)、29.8%(10.3%)
  • 重症度:心原性脳塞栓症>アテローム血栓性脳梗塞>ラクナ梗塞

国試

ガイドライン

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

ウェルニッケ失語」

  [★]

Wernicke aphasia, Wernicke's aphasia
ウェルニッケ失語症Wernicke失語症感覚性失語症 sensoryaphasia、皮質性感覚性失語 cortical sensory aphasia
ブローカ失語失語症ウェルニッケ野
  • 聴覚及び視覚の両者による言語の理解が傷害されたもので、自分で喋っていることに対する了解がないので、内容は理解のしにくい意味不明なものが多い。文字の理解は不可能である。


USMLE

Q book p.243 25
  • A 56-year-old man presents with higher-than-normal language output and frequent paraphasic errors. Neurologic testing rebveals that his comprehension of auditory and visual language is severely disturbed. He also exhibits an inability to repeat language.

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