- 65歳の男性。右上下肢に力が入らないことを主訴に来院した。40歳ころから高血圧と肥満とがある。2年前から突然左眼がみえなくなり数分後に視力が回復する発作が3回あった。今日の午後1時ころ炎天下で農作業中に突然右上下肢の脱力をきたした。意識は清明。身長165cm、体重76kg。脈拍96/分、整。血圧186/98mmHg。顔面を含む右片麻痺と右半身の表在感覚低下とを認める。最も考えられる障害部位はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［097D042］←［国試_097］→［097D044］
★リンクテーブル★
[★]
- 76歳の男性。発熱と食欲不振とを主訴に搬入された。60歳ころから手足のふるえ、歩きにくさ、大きな声が出ない及び動作が遅くなるなどの症状が出現し、徐々に進行してきたため外出するのがおっくうになった。歩行障害は当初、薬物治療によって軽快していたが、近年薬効は乏しくなった。体温39.8℃。脈拍120/分、整。胸部にcoarse crackles(水泡音)を徳取した。意識は清明であったが、頚部と四肢との筋固縮、四肢の安静時振戦および無動を認め、歩行はできなかった。誤嚥性肺炎と敗血症とのために第12病日に死亡した。剖検時の脳組織H-E染色標本を以下に示す。
- この患者の基礎疾患に用いられる薬物はどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ ［097D043］←［国試_097］→［097D045］
[★]
- 25歳の女性。性交不能を訴えて来院した。初経14歳、以来、月経は整で月経障害はない。視診で膣入口部から膣腔を左右に分ける膣縦中隔を認めた。骨盤部MRIのT2強調像と縦中隔切除後1か月の膣鏡診の写真とを以下に示す。
[正答]
※国試ナビ4※ ［097D041］←［国試_097］→［097D043］
[★]
- 英
- cerebral infarction, brain infarction
- 関
- 一過性脳虚血発作 transient ischemic attack TIA
- 関
- 脳塞栓症、脳血栓症
- 神経系 091015II(脳梗塞における血液マーカー),091016III,091016IV
疫学
- 脳卒中に占める割合：アテローム血栓性梗塞24.1%、ラクナ梗塞22.7%、心原性脳塞栓症19.2%、その他の脳梗塞5.1% (ガイドライン1)
分類
- 定義：脳を灌流する頭蓋内外の主幹動脈のアテローム硬化を原因とする梗塞
- 機序：塞栓性、血栓性、血行力学性
- 血栓性：アテロームプラークの破綻→血管内皮下組織への血小板の付着→血小板活性化・凝集→(主に)血小板凝集塊の形成
- 血行力学性：主幹動脈の狭窄や閉塞
- 好発部位：内頚動脈(起始部、サイフォン部)、中大脳動脈(水平部)、後大脳動脈(近位部)、椎骨動脈(起始部、終末部)、脳底動脈
- 危険因子：高血圧、糖尿病、高脂血症
- 定義：心臓内の栓子や心臓を経由する栓子が急激に脳動脈を閉塞する
- 機序：塞栓性
- 塞栓性：血液うっ滞→血液凝固カスケードの活性化→トロンビン生成の亢進→フィブリン形成の進展
- 定義：一本の穿通枝動脈閉塞による直径1.5cm未満の小さな梗塞
- 機序：細小動脈硬化、微小塞栓、血栓・塞栓症、血行力学性
- 細小動脈硬化：高血圧に対抗してリポヒアリノーシス(微小動脈硬化・血管硬化)が起こり血管が狭窄
- 微小塞栓：脳内外の微少な塞栓物質による
- 穿通枝動脈の微小粥腫
- 穿通枝分岐部の分枝粥腫(cf.branch atheromatous disease, BAD)→穿通枝動脈が起始部から閉塞して起こる
- 危険因子：高齢、高血圧
- 好発部位：基底核、比較、橋、支障、内包後脚、側脳室外側の大脳深部白質
比較
- SQ.515
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アテローム血栓性脳梗塞
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ラクナ梗塞
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心原性脳塞栓
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| 発症機序
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血栓性
塞栓性
血行力学性
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血栓症
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塞栓性
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| 好発年齢
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高齢者
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高齢者
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若年者もあり
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| 発症時刻
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起床時
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覚醒時
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日中活動時
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| 発症様式
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緩徐進行
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比較的緩徐進行
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突発的
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| 意識障害
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軽度
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なし
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しばしば高度
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| 大脳皮質症状
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時にあり
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なし
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あり
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| 基礎疾患
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高血圧
糖尿病
高脂血症
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高血圧
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心疾患
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リスクファクター
- 高血圧、心筋梗塞、心房細動、糖尿病、高脂血症、無症候性頚動脈病変
- 血圧：(脳梗塞全般)140/90mmHg以上。(ラクナ梗塞)130/85mmHg以上
生活習慣因子
検査
- 画像検査では超急性期には拡散強調画像が有用。CTではearly CT signを確認する。
CT
early CT sign
MRI
- 拡散強調画像：超急性期で梗塞部が高信号を呈する。
- T1：急性期以降(1日～)に低信号
- T2：6時間以降に高信号を呈する(細胞腫脹)。
治療
予後
- ガイドライン1
- 入院時NIH Stroke Scale（NIHSS）スコアの中央値：ラクナ梗塞4、アテローム血栓性脳梗塞6、心原性脳塞栓症14、その他5
- 退院時のmodified Rankin Scale(mRS)3-5の転帰不良(及び死亡)の割合：ラクナ梗塞22.6％（死亡率1.1％）、アテローム血栓性脳梗塞41.4％(6.9％)、心原性脳塞栓症44.8％(18.6％)、29.8％(10.3％)
- 重症度：心原性脳塞栓症＞アテローム血栓性脳梗塞＞ラクナ梗塞
国試
ガイドライン
- http://www.jsts.gr.jp/jss08.html