- 75歳の女性。自宅で昼食の準備中、突然ポーッとし、左口角からよだれを垂らし左半身に力が入らず立っていられなくなったため、救急車で搬送された。意識は清明。身長156cm、体重62kg、体温36.2℃。呼吸数18/分。脈拍104/分、不整。血圧180/100 mmHg。皮膚色は正常で、貧血と黄疸とはない。胸部にラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。顔面を含む左片麻痺、左半側空間失認および病態失認を認める。血液所見：赤血球450万、Hb12.2g/dl、血球6,000、血小板21万。血清生化学所見：総蛋白6.2g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール160 mg/dl、トリグリセライド100mg/dl、AST25単位、ALT21単位、Na138mEq/l、K4.0mEq/l。心電図で心房細動を認める。頭部単純CTで明らかな異常を認めない。
[正答]
※国試ナビ4※ ［099A042］←［国試_099］→［099A044］
★リンクテーブル★
[★]
- 13歳の男子。学校検尿で微少血尿を指摘され来院した。
- 浮腫と乏尿とには気付いていない。
- 血圧108/62mmHg。眼瞼に浮腫を認めない。心肺に異常はない。腹部は平坦で、肝､脾を触知しない。
- 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、沈渣に赤血球10/1視野。
- 血液所見：赤血球424万、Hb12.4g/dl、白血球8,200。
- 血清生化学所見：尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、Na142mEq/l、K4､4mEq/g、Cl104mEq/l。
- 腹部造影CTを以下に示す。
- 家族内に同様のCT所見を示す者がいる。この疾患について正しいのはどれか。
- a. 常染色体劣性遺伝である。
- b. 皮膚に結節性病変がみられる。
- c. 肝に同様の病変がみられる。
- d. 難聴の合併が多い。
- e. 予後は良好である。
[正答]
※国試ナビ4※ ［099A041］←［国試_099］→［099A043］
[★]
- 1か月前から頭痛と吐き気とがあり、徐々に増悪してきた。
- 意識は清明。身長168cm、体重45kg。呼吸数18/分。脈拍92/分、整。血圧110/82mmHg。貧血と黄疸とを認めない。胸部にラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。眼底検査でうっ血乳頭を認める。
- 頭部単純MRIのT1強調像と造影MRIのT1強調像とを以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［099A043］←［国試_099］→［099A045］
[★]
- 英
- cerebral infarction, brain infarction
- 関
- 一過性脳虚血発作 transient ischemic attack TIA
- 関
- 脳塞栓症、脳血栓症
- 神経系 091015II(脳梗塞における血液マーカー),091016III,091016IV
疫学
- 脳卒中に占める割合：アテローム血栓性梗塞24.1%、ラクナ梗塞22.7%、心原性脳塞栓症19.2%、その他の脳梗塞5.1% (ガイドライン1)
分類
- 定義：脳を灌流する頭蓋内外の主幹動脈のアテローム硬化を原因とする梗塞
- 機序：塞栓性、血栓性、血行力学性
- 血栓性：アテロームプラークの破綻→血管内皮下組織への血小板の付着→血小板活性化・凝集→(主に)血小板凝集塊の形成
- 血行力学性：主幹動脈の狭窄や閉塞
- 好発部位：内頚動脈(起始部、サイフォン部)、中大脳動脈(水平部)、後大脳動脈(近位部)、椎骨動脈(起始部、終末部)、脳底動脈
- 危険因子：高血圧、糖尿病、高脂血症
- 定義：心臓内の栓子や心臓を経由する栓子が急激に脳動脈を閉塞する
- 機序：塞栓性
- 塞栓性：血液うっ滞→血液凝固カスケードの活性化→トロンビン生成の亢進→フィブリン形成の進展
- 定義：一本の穿通枝動脈閉塞による直径1.5cm未満の小さな梗塞
- 機序：細小動脈硬化、微小塞栓、血栓・塞栓症、血行力学性
- 細小動脈硬化：高血圧に対抗してリポヒアリノーシス(微小動脈硬化・血管硬化)が起こり血管が狭窄
- 微小塞栓：脳内外の微少な塞栓物質による
- 穿通枝動脈の微小粥腫
- 穿通枝分岐部の分枝粥腫(cf.branch atheromatous disease, BAD)→穿通枝動脈が起始部から閉塞して起こる
- 危険因子：高齢、高血圧
- 好発部位：基底核、比較、橋、支障、内包後脚、側脳室外側の大脳深部白質
比較
- SQ.515
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アテローム血栓性脳梗塞
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ラクナ梗塞
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心原性脳塞栓
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| 発症機序
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血栓性
塞栓性
血行力学性
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血栓症
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塞栓性
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| 好発年齢
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高齢者
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高齢者
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若年者もあり
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| 発症時刻
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起床時
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覚醒時
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日中活動時
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| 発症様式
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緩徐進行
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比較的緩徐進行
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突発的
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| 意識障害
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軽度
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なし
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しばしば高度
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| 大脳皮質症状
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時にあり
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なし
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あり
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| 基礎疾患
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高血圧
糖尿病
高脂血症
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高血圧
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心疾患
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リスクファクター
- 高血圧、心筋梗塞、心房細動、糖尿病、高脂血症、無症候性頚動脈病変
- 血圧：(脳梗塞全般)140/90mmHg以上。(ラクナ梗塞)130/85mmHg以上
生活習慣因子
検査
- 画像検査では超急性期には拡散強調画像が有用。CTではearly CT signを確認する。
CT
early CT sign
MRI
- 拡散強調画像：超急性期で梗塞部が高信号を呈する。
- T1：急性期以降(1日～)に低信号
- T2：6時間以降に高信号を呈する(細胞腫脹)。
治療
予後
- ガイドライン1
- 入院時NIH Stroke Scale（NIHSS）スコアの中央値：ラクナ梗塞4、アテローム血栓性脳梗塞6、心原性脳塞栓症14、その他5
- 退院時のmodified Rankin Scale(mRS)3-5の転帰不良(及び死亡)の割合：ラクナ梗塞22.6％（死亡率1.1％）、アテローム血栓性脳梗塞41.4％(6.9％)、心原性脳塞栓症44.8％(18.6％)、29.8％(10.3％)
- 重症度：心原性脳塞栓症＞アテローム血栓性脳梗塞＞ラクナ梗塞
国試
ガイドライン
- http://www.jsts.gr.jp/jss08.html