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〈食物〉‘を'摂取する
(食物の)摂取

UpToDate Contents

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1. 口腔病変 oral lesions
2. 低ナトリウム血症の治療：抗利尿ホルモン不適合分泌（SIADH）症候群およびreset osmostat症候群 treatment of hyponatremia syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion siadh and reset osmostat
3. 2歳未満の小児における成長障害（低栄養）：マネージメント failure to thrive undernutrition in children younger than two years management
4. 早産児における成長マネージメント growth management in preterm infants
5. 成人における低ナトリウム血症の原因 causes of hyponatremia in adults

Japanese Journal

がん終末期における摂取エネルギー量と鎮静を要する高度倦怠感について

神田滋 [他]
長崎醫學會雜誌 : Nagasaki Igakkai zasshi 86(2), 55-58, 2011-06-25
… 今回私たちは当院緩和ケアチームで看取った25名のうち、5名にやむなく鎮静を選択した倦怠感を認め、5名全員が亡くなる2週間前に500 kcal/日以上の経口摂取を行っていた。 …
NAID 110008620301

術前診断し得た左側傍十二指腸ヘルニアに対する腹腔鏡下手術の1例

小角卓也,米倉竹夫,山内勝治,澤井利夫,木村拓也,井原欣幸,岡島馨,長谷川博一
日本小児外科学会雑誌 47(2), 256-260, 2011-04-20
… 鏡下手術を施行した.Treitz靭帯は形成されていたがIMVは後腹膜に固定されておらず,それを辺縁とする左結腸間膜の背面にTreitz靭帯からの上部空腸約30cmの嵌入を認めた.嵌入腸管を整復した後に,IMVの右側辺縁の結腸間膜と後腹膜とを固定した.術後翌日より経口摂取開始し5日目に退院となった.症状は改善し術後1年再発の所見はない.本症の診断には消化管造影検査と造影CT検査が有用で,手術は腹腔鏡下手術が有用であった. …
NAID 110008607770

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105E065」「105E051」「104G057」「102G057」「099C023」「109B025」「107G026」
リンク元	「100Cases 33」「食事」「経口投与」「食物摂取」
関連記事	「摂取」「経口」

「105E065」

　　[★]

次の文を読み、63-65の問いに答えよ。
58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴　　　2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受辞し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症(ALS)の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
既往歴　　　特記すべきことはない。
生活歴　　　管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
現症　　　意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/78mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない.直腸指診で前立腺に肥大を認めない。構昔障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
検査所見　　血液所見:赤血球386万、Hb 11.4g/dl、Ht 38%、白血球 9,200、血小板 24万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 3.2g/dl、尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、AST 38IU/l、ALT 30IU/l、LD 204IU/l(基準176-353)、Na 136mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 98mEq/l。CRP 1.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.38、PaCO2 50Torr、PaO2 55Torr、HCO3- 30mEq/l。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
その後の経過　　　頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。

今後の意思決定を支援するために本人と家族とに説明を行った。
説明内容として正しいのはどれか。

a　呼吸困難は緩和ケアの対象外である。
b　胃癌造設後は経口摂取が不可能である。
c　家族がリビングウイルを変更することができる。
d　人工呼吸器装着の事前意思決定は変更することができない。
e　自分の意思を伝えることがさらに困難になってくる可能性がある。

[正答]

※国試ナビ4※　［105E064］←［国試_105］→［105E066］

「105E051」

　　[★]

47歳の女性。下痢と体重減少とを主訴に来院した。Crohn病に対して6年前までに計3回の小腸部分切除術が施行され.約90cmの空腹と20cmの終末回腸が残存していた。カテーテルによる発熱を繰り返し、右鎖骨下静脈の血栓性狭窄も起こしたため、4年前から中心静脈栄養は行っていなかった。経腸栄養にて排便回数が5-6回/日程度に落ち着いてきたため、約2年前に本人の希望で経口食に変更した。薬物はメサラジンのみを内服していた。2週前から下痢が10回/日以上となり、体重も2週間で約3kg減少したため来院した。意識は清明。身長156cm、体重34kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧90/52mmHg。腹部に圧痛を認めない。腸雑音は亢進している。血液所見:赤血球 323万、Hb 11.4g/dl、Ht 34%、白血球 5,200、血小板 17万。血液生化学所見:アルブミン 3.2g/dl、尿素窒素 20mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、AST 26IU/l、ALT 38IU/l、ALP 863IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 3.2mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.0mg/dl。CRP 0.6mg/dl。腹部造影CTで残存小腸の軽度拡張と回盲部近傍の小腸壁肥厚とを認める。本人は外来での治療を希望している。
まず行う栄養管理として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105E050］←［国試_105］→［105E052］

「104G057」

　　[★]

83歳の男性。8年前にAlzheimer型認知症と診断された。5年前までは徘徊も多く家族も苦労したが、2年前からは自宅内で過ごすことが多くなった。1年前から経口摂取量が減少し、むせることが多くなった。1年間で体重は7kg減少した。3か月前からはベッド上での生活となり、経口摂取量もさらに減少した。2週前に肺炎のため、急性期病院に入院した。抗菌薬の投与で回復したが、意識レベルが低下して経管栄養となり、療養病床を持つ病院へ転院となった。入院時の意識レベルはJCS II-30、家族を認識することは困難であった。転院後2か月、意識レベルはJCS III-100まで徐々に低下した。これまで献身的に介護してきた家族は、本人の事前の意志もあり.延命措置を望まないと医師に伝えた。
対応として適切なのはどれか。

a　膀胱留置カテーテルを挿入する。
b　家族の希望により経管栄養を中止する。
c　面会時間以外の家族付き添いを許可する。
d　経口摂取は困難なため口腔ケアを中止する。
e　体位変換は身体への負担が大きいため中止する。

[正答]

※国試ナビ4※　［104G056］←［国試_104］→［104G058］

「102G057」

　　[★]

68歳の女性。右片麻痺と言語障害とが突然出現したため3日前に搬入された。左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断された。意識は清明。体温36.4℃。脈拍80／分、不整。血圧180／100mmHg。心電図モニター上や心房細動を認める。右上下肢は弛緩性で随意運動は不能。呼びかけに対し理解は可能だが、発話は困難である。嚥下反射は遅延を認める。尿意ははっきりせず、膀胱カテーテルが留置されている。この時点で開始するのはどれか。2つ選べ。

a. 経口摂取
b. 立位訓練
c. 関節可動域訓練
d. 段階的坐位訓練
e. ポータブルトイレでの排尿訓練

[正答]

※国試ナビ4※　［102G056］←［国試_102］→［102G058］

「099C023」

　　[★]

67歳の女性。2年前に胃癌に対して胃全摘術を受けた。6か月前に両側肺、縦隔リンパ節および腹膜に転移病変を認めた。1か月前から胸水の貯留が認められ増加してきている。3日前から、縦隔リンパ節転移による食道の狭窄が強くなり入院した。
この患者に最も適した栄養ルートはどれか。

a. 末梢静脈路
b. 中心静脈路
c. 経鼻経管カテーテル
d. 腸瘻造設
e. 経口摂取

[正答]

※国試ナビ4※　［099C022］←［国試_099］→［099C024］

「109B025」

　　[★]

経口摂取ができない高齢者の栄養管理について正しいのはどれか。

a　経鼻胃管からは水分投与を行わない。
b　経管栄養開始時は徐々に投与量を増やす。
c　静脈栄養療法時には口腔ケアは不要である。
d　静脈栄養療法時には脂肪製剤を使用しない。
e　経管栄養開始後は嚥下機能評価を行わない。

[正答]

※国試ナビ4※　［109B024］←［国試_109］→［109B026］

「107G026」

　　[★]

経口摂取が順調な新生児のマススクリーニングの実施時期で正しいのはどれか。

a　出生直後
b　生後24時間
c　生後48時間
d　生後4～7日
e　生後約1か月

[正答]

※国試ナビ4※　［107G025］←［国試_107］→［107G027］

「100Cases 33」

　　[★]

☆case33　頭痛と混乱

■glossary

accompany

vt.

(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)

slurred n. 不明瞭

強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

■症例

28歳、女性　黒人　南アフリカ　手術室看護師　ロンドン住在

主訴：頭痛と混乱

現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。

・診察 examination

やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。

・検査 investigation

血算：白血球増多

血液生化学：ナトリウム低下

CT：供覧

■キーワード＆着目するポイント

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)

・頭痛、精神症状、強直間代痙攣

・眼底両側に乳頭浮腫

・CT 所見

・低ナトリウム血症は二次的なもの

■アプローチ

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)　→　細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)

　・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)

　・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)

・精神症状、強直間代痙攣　→　一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう

・頭痛　→　漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。

・眼底両側に乳頭浮腫　→　脳圧亢進の徴候　→　原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)

　・頭痛と脳圧亢進　→　頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)

・CT 所見　→　ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進

・低ナトリウム血症　→　脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。

・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点

パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT 所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)

■Toxoplasma gondii

　原虫　胞子原虫類

(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)

・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。

・生活環

　・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖　糞便にオーシストの排泄

　・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成

　　　急性期の増殖盛んな急増虫体 tachyzoiteとシスト内の緩増虫体 bradyzoite

・病原、病因 phathogenesis

　・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)

・感染経路

　1. オーシストの経口摂取

　2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取

　3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)

　(4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)

・病態

　1. 先天性トキソプラズマ症　congenital toxoplasmosis

　　　①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害

　2. 後天性トキソプラズマ症　acquired toxoplasmosis

　　(1) 健常者

　　　・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)

　　　・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)

　　　・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎

　　　・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。

　　　・急性感染の症状は数週間で消失　筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存

　　(2)HIV 感染者、臓器移植例、がん化学療法例

　　　シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染

　　　AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)

・治療

　(日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)

■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis

・症状

　発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)

・画像検査

　(CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)

・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)

　リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)

・病歴と画像所見からの鑑別診断

　リンパ腫、結核、転移性腫瘍

？

このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明

□最後に残る疑問

　AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。

葉酸拮抗剤である。

サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。

ST 合剤

SMX-TMP

スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture

□AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)