英: poststreptococcal acute glomerulonephritis PSAGN
同: 急性溶連菌性糸球体腎炎 acute poststreptococcal glomerulonephritis; 連鎖球菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis poststrepococcal GN, post-streptococcal glomerulonephritis; 猩紅熱腎炎 scarlatinal nephritis
関: 非溶連菌性感染後急性糸球体腎炎、急性糸球体腎炎、糸球体腎炎。IgA腎症

溶連菌感染後急性糸球体腎炎 : 約 4,800 件
急性溶連菌性糸球体腎炎 : 3 件
連鎖球菌感染後糸球体腎炎 : 88 件
猩紅熱腎炎 : 77 件
acute poststreptococcal glomerulonephritis : 約 8,110 件
poststreptococcal acute glomerulonephritis : 約 13,400 件

first aid step1 2006 p.385(Glomerular pathology)

概念

A群β溶血性連鎖球菌感染症後に1-2週間して発症するnephritic syndrome

疫学

学童期(5-8歳)に後発

病因

A群β溶血性連鎖球菌感染後(上気道炎、皮膚膿痂疹)に続発
潜伏期：1-2週間　←　IgA腎症との鑑別点

病態

溶連菌成分を抗原とする抗体が産生されて免疫複合体が形成され、この免疫複合体が糸球体基底膜に沈着し(上皮側)、III型アレルギーの機序により補体活性化、多形白血球浸潤、ケミカルメディエーターの放出が起こる。

病理

光顕：管内性増殖性糸球体腎炎

糸球体の腫大、富核、白血球の浸潤　←　白血球の浸潤と糸球体内の細胞の増殖による

蛍光抗体法：係蹄壁へのC3の顆粒状沈着
電顕：上皮細胞下沈着物(ハンプ)　→　subepithelial humps on EM

typical electron-dense subepithelial(足細胞と基底膜の間) "hump" and intramembranous deposites.

症状

血尿、浮腫、高血圧、蛋白尿、乏尿

検査

抗ストレプトリジンO抗体(ASO)上昇
補体価低下：C3低下, CH50低下
腎機能低下：クレアチニン上昇、カリウム上昇、尿素窒素上昇
腎生検：

糸球体係蹄壁への顆粒状C3の沈着、IgGの沈着は50-60%の例に認められる。

合併症

うっ血性心不全、高血圧性脳症、急性腎不全

治療

対症療法

急性期：安静、食事療法(水分制限、塩分制限、蛋白制限)

薬物療法：必要に応じて

利尿薬：フロセミド
降圧薬：カルシウム拮抗薬

予後

良好。90%以上が1-3ヶ月で治癒。一部急性期に死亡/慢性腎不全への移行(SPE.596)

USMLE

Q book p.244 30

参考

1. [charged] poststreptococcal-glomerulonephritis - uptodate [1]

国試

105A047、101A035

UpToDate Contents

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1. 小児における溶連菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis in children
2. 糸球体疾患の鑑別診断および評価 differential diagnosis and evaluation of glomerular disease
3. A群レンサ球菌：病原性因子および発症機序 group a streptococcus virulence factors and pathogenic mechanisms
4. 小児および思春期における急性感染性咽頭炎の診断へのアプローチ approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents
5. 成人における急性咽頭炎の評価 evaluation of acute pharyngitis in adults

Japanese Journal

臨床研究・症例報告腎前性腎不全を来した溶連菌感染後急性糸球体腎炎の1例--著明に低下していた尿中ナトリウム排泄率の意味

畠山邦也,川島陽介
小児科臨床 63(7), 1639-1643, 2010-07
NAID 40017155917

近年の小児の溶連菌感染後急性糸球体腎炎の実態調査

坂田宏
日本小児科学会雑誌 113(12), 1809-1813, 2009-12-01
NAID 10026276862

症例肺炎を同時発症した溶連菌感染後急性糸球体腎炎の2例

内藤広行,兼次洋介,岡本孝之 [他]
小児科 50(1), 119-123, 2009-01
NAID 40016430348

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105A047」「113A057」「101A035」
リンク元	「尿沈渣」「A群溶血性連鎖球菌咽頭炎」「猩紅熱」「急性腎炎症候群」「低補体血症」
関連記事	「糸球体」「糸球体腎炎」「感染」「炎」「急性」

「105A047」

　　[★]

16歳の女子。浮腫を主訴に来院した。 2週前に発熱と咽頭痛とが出現したが3日で症状は消失した。昨日から尿量の減少を自覚し、本日、排尿がほとんどなく、下腿浮腫が出現したため来院した。 3か月前の学校検尿では異常を指摘されなかった。身長156cm、体重48kg。体温36.2℃。呼吸数12/分。脈拍80/分、整。血圧138/88mmHg。口蓋扁桃の軽度腫大を認める。前脛骨部に圧痕浮腫を認める。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血3+、尿沈渣に赤血球100以上/1視野、白血球5-10/1視野、赤血球円柱+。血液所見:赤血球 400万、Hb 12.8g/dl、Ht 38%、白血球 6,400、血小板 22万。血液生化学所見:総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 3.8g/dl、IgG l,440mg/dl(基準739-1,649)、IgA 215mg/dl(基準107-363)、尿素窒素 22mg/dl、クレアチニン 1.2mg/dl、Na 140mEq/l、 K 5.6mEq/l、Cl 104mEq/l。免疫学所見 CRP 0.3mg/dl, ASO 1,280単位(基準250以下)、抗核抗体陰性、CH50 18U/ml(基準30-50)。超音波検査で腎の大きさと形状とに異常を認めない。
この患者の入院後の治療方針で適切なのはどれか。

a　経過観察
b　アンジオテンシンII受容体拮抗薬投与
c　ペニシリン系抗菌薬点滴静往
d　副腎皮質ステロイド経口投与
e　血液透析療法

[正答]

※国試ナビ4※　［105A046］←［国試_105］→［105A048］

「113A057」

　　[★]

24歳の男性。血尿を主訴に来院した。これまで尿の異常を指摘されたことはなかった。4日前に咽頭痛と38℃の発熱があり、昨日から血尿が出現したため受診した。体温 37.8℃、脈拍 72/分、整。血圧 120/78mmHg。口蓋扁桃の腫大を認める。顔面および下肢に浮腫を認めない。皮疹は認めない。尿所見：蛋白 3＋、潜血 3＋、沈渣は赤血球 100以上/HPF。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比 2.0g/gクレアチニン(基準 0.15未満)。血液生化学所見：総蛋白 6.7g/dL、アルブミン 3.8g/dL、IgG 1,400mg/dL(基準 960～1,960)、IgA 450mg/dL(基準 110～420)、IgM 100mg/dL(基準 65～350)、CK 50U/L(基準 30～140)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL。免疫血清学所見：抗核抗体陰性、CH50 30mg/dL(基準 30～40)、C3 88mg/dL(基準 52～112)、C4 20mg/dL(基準 16～51)、ASO 200単位(基準 250以下)、MPO-ANCA 陰性、PR3-ANCA 陰性。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113A056］←［国試_113］→［113A058］

「101A035」

　　[★]

9歳の男児。今朝からの眼瞼浮腫と血尿とを主訴に来院した。2週前に扁桃炎で治療を受けた。体温36.5℃。脈拍96/分、整。血圧180/102mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脛骨前面を指で圧迫すると圧痕が残る。尿所見:蛋白2+、糖(-)、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球4～6/1視野、赤血球円柱3～5/1視野を認める。血清生化学所見:総蛋白6.4g/dl。アルブミン3.8g/dl、尿素窒素44mg/dl、クレアチニン2.3mg/dl、総コレステロール160mg/dl。免疫学所見:ASO128単位(基準250以下)、CH50 12U/ml(基準25～35)。
治療薬として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101A034］←［国試_101］→［101A036］

「尿沈渣」

　　[★]

英: urinary sediment
関: 尿沈渣検査 urinary sediment examination、尿沈液

概念

尿中に含まれる各種の細胞、円柱、結晶、微生物などの有形成分。
尿沈渣の検査は腎・尿路系疾患の診断、進行度、予後の推定を目的に行う。

検体

検体は早朝起床時尿(早朝第一尿)の中間尿約10mL。早朝第一尿では円柱がみられやすい
検体は採尿後1時間以内になるべく早く観察　→　室温2時間以上放置すると細菌が増殖し、アルカリ化が進む。尿路感染が分からなくなるうえ、円柱や細胞が崩壊して観察できない。
古い尿やアルカリ性尿では血球、円柱、上皮細胞の崩壊が強く正しい判定ができないことがある。
女性の場合、月経時における血液の混入、腟分泌物の混入(中間尿を採るようにしてもらう)

方法

1. 新鮮尿10mLを尿沈渣用試験管にとり500Gで5分間遠心する
2. 上清を捨て残液約0.2mLとする
3. そのまま、あるいは尿沈渣用染色液を加えて混和する
4. 1滴(15μl)をスライドガラスに載せカバーガラスをかけ鏡検する

観察方法

光学顕微鏡

LPF(low power field 、弱拡大、100倍)：3.14 mm2、7.27ul
HPF(high power field、強拡大、400倍)：0.196 mm2、0.45ul

病的所見

赤血球と白血球はそれぞれ5/HPF以上、硝子円柱は1/HPF以上、上皮細胞性円柱、顆粒円柱、蝋様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱の各種円柱類、異常結晶(ビリルビン、チロジン、ロイシン、コレステロール、シスチン、2,8-ジヒドロキシアデニンなど)、細菌、真菌、原虫、虫卵、腫瘍細胞の出現

判断基準

赤血球	≧5個/HPF
白血球	≧5個/HPF
上皮細胞(正常)	扁平上皮細胞をのぞく全て(移行上皮、尿細管上皮、円柱上皮)
上皮細胞(異常)	すべて(卵円系脂肪体、多核巨細胞、封入体細胞)
異型細胞	癌細胞
大食細胞	≧1個/HPF
円柱	＜1個/HPFの硝子円柱をのぞく全て
粘液系	≧1+
結晶	病的結晶(シスチン、チロシン、ロイシン、ビリルビン、コレステロール、DHA結晶)。正常結晶(尿酸結晶)で≧2+の時
細菌	≧1+(＞/HPFの桿菌)
真菌	すべて
原虫	すべて
寄生虫	すべて

OLM.53

尿沈渣成分の基準値
	強拡大視野あたり(/HPF)
赤血球数	1/4-7≧
白血球数	1-2/4-7≧
上皮細胞数	1/10≧
円柱	1/20≧

結晶 (LAB.217)

液性	成分	形態	色
酸性	尿酸	菱形	黄褐色

アルカリ性～酸性	シュウ酸カルシウム	正八面体
アルカリ性～酸性	リン酸カルシウム	板状、針状	灰白色

アルカリ性	炭酸カルシウム	顆粒状ダンベル型	無色～灰白色
	リン酸アンモニウムマグネシウム	長方形	無色
	尿酸アンモニウム	棘のある小円状	黄褐色～茶褐色

アルカリ性尿で見られる血症はウレアーゼ産生菌のプロテウスやクレブシエラなどによる尿路感染症でみられるが、正常尿でも見られうる。

病的意義のある結晶

液性	病的結晶成分	形態	色	疾患
	シスチン	正六角形板状構造	無色	シスチン尿症
	ロイシン	円形放射状		重症肝障害
	チロシン	針状
	ビリルビン	針状
	コレステロール	長方形板状	無色	ネフローゼ症候群

急性腎不全を背景とする場合

液性	病的結晶成分	形態	色	疾患
	尿酸			腫瘍崩壊症候群
	シュウ酸カルシウム			エチレングリコール中毒

円柱 (LAB.214)

硝子円柱は正常でも見られるので病的意義はない。尿量の少ないとき、運動後や利尿薬の使用時にみられる。

	上皮円柱	剥離した尿細管上皮細胞	尿細管の病変と尿細管腔の閉塞	ネフローゼ症候群、急性尿細管壊死、アミロイドーシス、子癇、移植腎の急性拒絶反応
	顆粒円柱	崩壊した上皮円柱中の尿細管上皮細胞		急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎
	ろう様円柱	微細顆粒円柱が変性・脱水し均一無構造化	長期間の尿細管腔の局所的閉塞と無尿	慢性腎不全
血球円柱	赤血球円柱	赤血球が尿細管腔内で集結	糸球体の出血	糸球体腎炎(IgA腎症、膜性増殖性腎炎、巣状糸球体硬化症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ループス腎炎など)、血管炎、腎梗塞
血球円柱	白血球円柱	尿細管腔ないへの白血球の浸潤		急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎(溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性腎炎、ループス腎炎、ANCA関連腎炎など)
脂肪円柱		脂肪顆粒		重症ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病腎症

「A群溶血性連鎖球菌咽頭炎」

　　[★]

英: group A streptococcal pharyngitis
関: 連鎖球菌性咽頭炎。A群溶血性連鎖球菌

急性咽頭炎で受診する多くの例はウイルス性で、本疾患は5-15%程度

Streptococcus pyogenesによる咽頭炎(上気道炎)
5類感染症定点把握疾患
感染から1～数週間後に起こりうるリウマチ熱や急性糸球体腎炎(溶連菌感染後急性糸球体腎炎)があるために診断が必要となる。
症状：咽頭痛、発熱で発症。消化器症状(嘔吐)がありうる
身体所見：口蓋扁桃発赤・白苔付着、軟口蓋の点状出血、苺舌。全身の点状紅斑様、日焼け様の皮疹、口囲蒼白がみられる場合もある(猩紅熱)
診断：センタースコア2点以上で迅速検査もしくは培養施行し陽性ならば治療。
治療：ペニシリン系抗菌薬が第一選択で、治療期間は10日間。ペニシリンにアレルギーがある場合にはマクロライド系抗菌薬を考慮する。治療はリウマチ熱や化膿性合併症(扁桃周囲炎)の予防のために行われ、急性糸球体腎炎の予防効果は証明されていない

「猩紅熱」

　　[★]

英: scarlet fever, scarlatina
関: 連鎖球菌属、Streptococcus pyogenes

特徴

病原体

A群溶血性連鎖球菌(A群溶連菌)

疫学

潜伏期間

2-3日

感染経路

症状

突然の発熱と咽頭痛
発疹は発病後1-2日後に現れ、解熱につれて消退する。
莓舌はおよそ第3病日に現れ、第9病日までに消える
皮疹の消退と共に膜様落屑の出現

合併症

感染後合併症

経過

解熱までの経過は3-4日
色素沈着はない　(有り：麻疹。無し：風疹)

検査

ASO上昇、ASK上昇、白血球増加、核左方移動
迅速診断キット

診断

治療

ペニシリンGの内服

予防

「急性腎炎症候群」

　　[★]

英: acute nephritic syndrome
同: 急性糸球体腎炎症候群 acute glomerulonephritic syndrome
関: 急性糸球体腎炎

定義 YN.E-40、医学大事典

WHO臨床症候分類(1995年改訂)に定められる臨床的特徴を示す病態の総称
突然に血尿、蛋白尿、GFR低下、高血圧、ナトリウム・水の貯留(浮腫、心不全)などを示して発症する病態。

急性腎炎症候群に分類される疾患 YN.E-40

感染後に発症	溶連菌感染後急性糸球体腎炎
感染後に発症	非溶連菌性急性糸球体腎炎(肺炎球菌、ブドウ球菌、ウイルスなど)
慢性糸球体腎炎の急性増悪	IgA腎症
慢性糸球体腎炎の急性増悪	慢性増殖性糸球体腎炎
急速進行性糸球体腎炎
全身疾患に伴うもの	ループス腎炎
全身疾患に伴うもの	紫斑病性腎炎