膜性増殖性糸球体腎炎
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Japanese Journal
- 臨床研究・症例報告 糸球体係蹄壁の二重化を認めなかった膜性増殖性腎炎type3の1例
- 島田 美智子,山辺 英彰
- 日本内科学会雑誌 100(5), 1308-1312, 2011-05-10
- … ウイルス性肝炎に伴い,B型肝炎では膜性腎症が,C型肝炎では膜性増殖性腎炎がみられることが知られており,ネフローゼ患者においては肝炎の検索が望まれる.これらは,B型肝炎ウイルス関連腎症,C型肝炎ウイルス関連腎症とも呼ばれるが,治療方法については十分なエビデンスがなく,ステロイド療法や,抗ウイルス療法としてインターフェロンなどが用いられてきた.本稿では,その病態や治療法についての現 …
- NAID 10029097202
- 山辺 英彰
- 日本内科学会雑誌 98(5), 1030-1035, 2009
- … と糸球体毛細血管壁の肥厚を認め,低補体血症を呈するという特徴を有し,電顕所見によりI型とII型に分けられる.近年,原因不明とされてきた膜性増殖性腎炎I型の一部にC型肝炎ウィルスやクリオグロブリンが関与しており,インターフェロンが有効であることが明らかとなった.膜性増殖性腎炎II型は稀な疾患でC3 nephritic factorの他,先天的factor Hの欠損や自己抗体の関与が明らかとなっている. …
- NAID 130002126926
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- 抗凝固薬は、腎生検組織でメサンギウム細胞の著しい増殖、細胞性半月体の形成などが認められる場合などに用いられます。その他、尿蛋白が多く、組織変化の強いものに対しては副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬も使用されることが ...
- 免疫複合体型にはIgA腎症、 紫斑 ( しはん ) 病性腎炎、 膜性増殖性 ( まくせいぞうしょくせい ) 糸球体腎炎などの慢性糸球体腎炎や膠原病に合併した糸球体腎炎のほか、時に 溶連菌 ( ようれんきん ) 感染後 急性糸球体腎炎にも ...
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★リンクテーブル★
[★]
- 44歳の女性。ふらふらする感じと両下腿の浮腫とを訴えて来院した。2年前から慢性的な食欲不振と嘔気とが出現し、3か月で体重が5㎏減少した。複数の医療機関を受診し、貧血と自律神経障害とを指摘されていた。6か月前に、両下腿の温度や痛みに対する感覚が鈍いことと浮腫とに気付いたが、様子をみていた。最近、浮腫がやや増強し、いつもふらふらする感じがある。意識は清明。身長162cm、体重43㎏。脈拍80/分、整。血圧:臥位110/74mmHg、坐位102/60mmHg、立位76/40mmHg。眼瞼結膜はやや蒼白だが、眼球結膜に黄染は認めない。胸部聴診所見に異常を認めない。肝臓を右肋骨弓下に2cm触知する。両下腿に軽度の浮腫はあるが、皮膚病変は認めない。両下肢で温痛覚と触覚とに低下を認める。尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血(-)、尿蛋白4g/日、沈渣に異常はない。血液所見:赤血球333万、Hb9.7g/dl、Ht29%、白血球3,800。血清生化学所見:HbA1c4.9%(基準4.3~5.8)、総蛋白5.0g/dl、アルブミン2.5g/dl、尿素窒素8mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、Na142mEq/l、K3.8mEq/l、Cl107mEq/l。免疫学所見:CRP陰性、CH50 35単位(基準30~40)。胸部エックス線写真でCTR45%、肺うっ血はなく、心電図で低電位を認める。最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [098A036]←[国試_098]→[098A038]
[★]
- 7歳の男児。前夜からの激しい腹痛、関節痛および下腿の皮疹を訴えて来院し、入院した。入院時タール便を認めた。尿所見:蛋白1+、沈渣に赤血球多数/1視野。血液所見:赤血球430万、白血球9,600、血小板25万。出血時間、凝固時間およびプロトロンビン時間は正常,第7病日、顔面と下腿とに浮腫が出現した。血圧134/82mmHg。尿所見:蛋白3+、沈渣に赤血球無数/1視野、赤血球円柱(+)。血清生化学所見:総蛋白4.2g/dl、アルブミン2.6g/dl、尿素窒素17mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総コレステロール350mg/dl。免疫学所見:ASO250単位(基準250以下)、抗核抗体陰性、血清抗体価正常。下腿の写真を以下に示す。考えられるのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [096A036]←[国試_096]→[096A038]
[★]
- (1) 尿蛋白1日量50mg/kgはネフローゼ症候群の診断基準に当てはまる。
- (2) 微小変化群ネフローゼでは血清尿素窒素が上昇しやすい。
- (3) 膜性増殖性腎炎は検尿で初めて発見されることが多い。
- (4) 腎糸球体に半月体形成の著しいものでは副腎皮質ステロイド薬大量療法を行う。
- (5) 紫斑病性腎炎では乏尿をみないことが多い。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[正答]
※国試ナビ4※ [097H037]←[国試_097]→[097H039]
[★]
[★]
[★]
- 英
- urinary sediment
- 関
- 尿沈渣検査 urinary sediment examination、尿沈液
概念
- 尿中に含まれる各種の細胞、円柱、結晶、微生物などの有形成分。
- 尿沈渣の検査は腎・尿路系疾患の診断、進行度、予後の推定を目的に行う。
検体
- 検体は早朝起床時尿(早朝第一尿)の中間尿約10mL。早朝第一尿では円柱がみられやすい
- 検体は採尿後1時間以内になるべく早く観察 → 室温2時間以上放置すると細菌が増殖し、アルカリ化が進む。尿路感染が分からなくなるうえ、円柱や細胞が崩壊して観察できない。
- 古い尿やアルカリ性尿では血球、円柱、上皮細胞の崩壊が強く正しい判定ができないことがある。
- 女性の場合、月経時における血液の混入、腟分泌物の混入(中間尿を採るようにしてもらう)
方法
- 1. 新鮮尿10mLを尿沈渣用試験管にとり500Gで5分間遠心する
- 2. 上清を捨て残液約0.2mLとする
- 3. そのまま、あるいは尿沈渣用染色液を加えて混和する
- 4. 1滴(15μl)をスライドガラスに載せカバーガラスをかけ鏡検する
観察方法
- LPF(low power field 、弱拡大、100倍):3.14 mm2、7.27ul
- HPF(high power field、強拡大、400倍):0.196 mm2、0.45ul
病的所見
- 赤血球と白血球はそれぞれ5/HPF以上、硝子円柱は1/HPF以上、上皮細胞性円柱、顆粒円柱、蝋様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱の各種円柱類、異常結晶(ビリルビン、チロジン、ロイシン、コレステロール、シスチン、2,8-ジヒドロキシアデニンなど)、細菌、真菌、原虫、虫卵、腫瘍細胞の出現
判断基準
赤血球
|
≧5個/HPF
|
白血球
|
≧5個/HPF
|
上皮細胞(正常)
|
扁平上皮細胞をのぞく全て(移行上皮、尿細管上皮、円柱上皮)
|
上皮細胞(異常)
|
すべて(卵円系脂肪体、多核巨細胞、封入体細胞)
|
異型細胞
|
癌細胞
|
大食細胞
|
≧1個/HPF
|
円柱
|
<1個/HPFの硝子円柱をのぞく全て
|
粘液系
|
≧1+
|
結晶
|
病的結晶(シスチン、チロシン、ロイシン、ビリルビン、コレステロール、DHA結晶)。正常結晶(尿酸結晶)で≧2+の時
|
細菌
|
≧1+(>/HPFの桿菌)
|
真菌
|
すべて
|
原虫
|
すべて
|
寄生虫
|
すべて
|
OLM.53
尿沈渣成分の基準値
|
|
強拡大視野あたり(/HPF)
|
赤血球数
|
1/4-7≧
|
白血球数
|
1-2/4-7≧
|
上皮細胞数
|
1/10≧
|
円柱
|
1/20≧
|
結晶 (LAB.217)
- アルカリ性尿で見られる血症はウレアーゼ産生菌のプロテウスやクレブシエラなどによる尿路感染症でみられるが、正常尿でも見られうる。
病的意義のある結晶
急性腎不全を背景とする場合
円柱 (LAB.214)
- 硝子円柱は正常でも見られるので病的意義はない。尿量の少ないとき、運動後や利尿薬の使用時にみられる。
[★]
- 英
- kidney transplantation, renal transplantation RT
- ラ
- transplantatio renale
- 同
- 腎移植術
- 関
- 臓器移植
ドナーの分類
- ドナーは生存:生体腎移植
- ドナーは死亡:死体腎移植(脳死、心停止) 献腎ともいう
生体腎移植レシピエント、ドナー適応基準
- 参考5-1
- 生体腎移植ガイドライン(平成21年1月28日 日本臨床腎移植学会評議員会にて改訂)
I.腎移植希望者(レシピエント)適応基準
- 1.末期腎不全患者であること
- 2.全身感染症がないこと
- 3.活動性肝炎がないこと
- 4.悪性腫瘍がないこと
II.腎臓提供者(ドナー)適応基準
- a.全身性の活動性感染症
- b.HIV抗体陽性
- c.クロイツフェルト・ヤコブ病
- d.悪性腫瘍(原発性脳腫瘍及び治癒したと考えられるものを除く)
- 2.以下の疾患または状態が存在する場合は、慎重に適応を決定する
- a.器質的腎疾患の存在(疾患の治療上の必要から摘出されたものは移植の対象から除く)
- b. 70歳以上
死体腎移植ドナーの適応
- 1997年10月16日 厚生省保健医療局長通知
- 全身性の活動性感染症
- HIV抗体、HTLV-1抗体、HBs抗原、HCV抗体が陽性
- 悪性腫瘍(原発性脳腫瘍及び治癒したと考えられる物を除く)
- 血液生化学、尿所見などから器質的腎疾患が存在しない
- 年齢は70歳以下が望ましい
腎移植レシピエント選択基準
- 参考2
前提条件
- ABO式血液型:一致 or 適合
- リンパ球交叉試験陰性
優先順位
- 搬送時間(阻血時間)
- HLA-DR, HLA-A, HLA-Bのミスマッチ数
- 待機日数
- 小児待機患者
ABO血液型不適合例の移植
- 前処置(レシピエントの抗体を除去、免疫抑制薬強化、(かつては)脾臓摘出)をしたあとに腎移植を行う。
- 死体腎移植ではABO不適合移植は行われない!! (出典不明) ← 調査が必要
- 参考3
拒絶反応
hyperacute rejection
|
minutes to hours
|
antibody
|
Neutrophils, immunoglobulin, and complement in vessel walls
|
acute rejection
|
days
|
T cell(CD4,8)
|
T-cell intersititial infiltrate and edema
|
few manths
|
fibroblast, myocytes, and foamy marophages
|
Thickening of the blood vessel intima due to cellular proliferation
|
chronic rejection
|
4-6 months
|
|
Intimal fibrosis, interstitial fibrosis, and tubular atrophy
|
超急性拒絶反応
- 移植後24時間以内に起こり、抗HLA抗体(レシピエントのドナーに対する抗体、抗ドナー抗体)による。
- 移植腎への血流再開後から移植腎血管内皮細胞障害、血栓により血流が途絶
- 出典不明
- 移植後1-2週間以内に起こる
- 抗HLA抗体の存在による
- 糸球体炎、乏尿細管炎、C4d沈着が見られ、腎機能が低下する。治療は奏効しづらく、また慢性期には慢性抗体関連拒絶反応をきたす。
急性拒絶反応
- 移植後、1週間~3ヶ月までにおこる。
- 細胞性免疫による。
- 腎腫大・圧痛、腎機能低下、尿量減少、血清クレアチニン増加、発熱、体重増加などをきたす。
- 間質細胞浸潤、尿細管炎を特徴とする尿細管間質型と重症の血管型拒絶反応に分類される。
慢性拒絶反応
- 液性免疫による免疫反応で、ステロイドは無効である。
- 腎血管内皮細胞を障害し、徐々に腎機能が廃絶する。
生着率
- 参考1 p.29
- 生着率( 1年):生体腎=94.2%、献腎=83.6% ← 献腎では移植後初期の廃絶が多いため
- 生着率( 5年):生体腎=83.2%、献腎=67.2%
- 生着率(10年):生体腎=67.4%、献腎=52.0%
予後
参考
- http://www.asas.or.jp/jst/pdf/fact2010.pdf
- http://www.jotnw.or.jp/jotnw/law_manual/pdf/rec-kidney.pdf
- 3. ABO不適合腎移植の免疫抑制剤プロトコール - 名古屋第二赤十字病院
- http://www.nagoya2.jrc.or.jp/kidney-center/about_ishoku_geka/ishoku_data/ABOprotocol.html
- 4. ドナー適応基準 - 1997年10月16日 厚生省保健医療局長通知
- http://www.medi-net.or.jp/tcnet/DATA/donor.html
- http://www.jscrt.jp/
- 5-1. 生体腎移植ガイドライン - 日本臨床腎移植学会
- http://www.jscrt.jp/pdf_file/guideline.pdf
[★]
- 英
- productive、proliferative、proliferating、multiplicative、productively
- 関
- 生産的
[★]
- 関
- 炎光、炎症
[★]
- 英
- proliferation, growth
- 同
- 繁殖
- 関
- 過形成、肥大
[★]
- 英
- nephritis
- 同
- 糸球体腎炎 glomerulonephritis GN
[★]
- 英
- membranous、membraneous
- 関
- 膜状