- 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
- 72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。
- 現病歴：3か月前から荷物の運搬時に腰背部痛を自覚するようになった。その後、安静時にも常に痛みを感じるようになり、日常生活にも支障をきたすようになったため受診した。
- 既往歴：30歳時に十二指腸潰瘍で投薬されていた。
- 生活歴：喫煙は20本/日を52年間。これまでに禁煙したことはない。妻と長男夫婦との4人暮らし。10年前から自営の販売業を長男に引き継いで店に時々顔を出している。
- 家族歴：父親が前立腺癌で死亡。
- 現症：意識は清明。体温 37.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 154/88mmHg。呼吸数 16/分。背部に発赤はなく腫瘤を認めない。下部胸椎と腰椎との棘突起上に叩打痛を認める。
- 検査所見：胸部エックス線写真で両肺に多発する腫瘤影を認め、気管支内視鏡による肺生検で扁平上皮癌と診断された。胸腰椎MRIで腰椎への多発転移を認めた。予測される予後と治療方法との選択肢について担当医が患者に説明を行ったところ、患者は「俺も十分生きたし未練はない。息子もあとを任せられるまで育った。ただ痛いことや苦しいことは何とかしてほしいし、最後まで店には出ていたい」と述べた。妻と長男も十分納得し、余命の延長より患者のQOLを支援するケアをできるだけ自宅で目指すことで合意した。
- この患者に対するケアの具体的な目標設定として適切でないのはどれか。
- a 禁煙が達成されていること
- b 安静時の呼吸困難がないこと
- c 仕事を可能な限り続けること
- d 残りの時間を家族とともに暮らすこと
- e 痛みが生活に支障のない程度であること
[正答]
※国試ナビ4※ ［109H032］←［国試_109］→［109H034］
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- 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
- 72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。
- 現病歴：3か月前から荷物の運搬時に腰背部痛を自覚するようになった。その後、安静時にも常に痛みを感じるようになり、日常生活にも支障をきたすようになったため受診した。
- 既往歴：30歳時に十二指腸潰瘍で投薬されていた。
- 生活歴：喫煙は20本/日を52年間。これまでに禁煙したことはない。妻と長男夫婦との4人暮らし。10年前から自営の販売業を長男に引き継いで店に時々顔を出している。
- 家族歴：父親が前立腺癌で死亡。
- 現症：意識は清明。体温 37.2℃。脈拍 80/分、整。血圧 154/88mmHg。呼吸数 16/分。背部に発赤はなく腫瘤を認めない。下部胸椎と腰椎との棘突起上に叩打痛を認める。
- 検査所見：胸部エックス線写真で両肺に多発する腫瘤影を認め、気管支内視鏡による肺生検で扁平上皮癌と診断された。胸腰椎MRIで腰椎への多発転移を認めた。予測される予後と治療方法との選択肢について担当医が患者に説明を行ったところ、患者は「俺も十分生きたし未練はない。息子もあとを任せられるまで育った。ただ痛いことや苦しいことは何とかしてほしいし、最後まで店には出ていたい」と述べた。妻と長男も十分納得し、余命の延長より患者のQOLを支援するケアをできるだけ自宅で目指すことで合意した。
- 患者の全身状態は徐々に悪化し、2か月後には日中の半分以上を自宅のベッドで臥床するようになった。在宅でかかりつけ医が訪問診療している。食事摂取は特に固形物の咀嚼が難しくなってきている。また、水分でむせたり誤嚥したりすることも多くなっている。経口摂取できるのは200kcal/日程度である。肺癌の終末期で2週程度の余命と見込まれている。患者は会話が可能で「痩せてしまって情けない。せめてもう少し食べたい」と家族に伝えた。
- この後の栄養管理で適切なのはどれか。
- a 食事形態を工夫する。
- b 経鼻経管栄養を開始する。
- c 中心静脈栄養を開始する。
- d 誤嚥予防のために気管切開を行う。
- e 胃瘻を造設して経腸栄養を開始する。
[正答]
※国試ナビ4※ ［109H033］←［国試_109］→［109H035］
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- 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
- 62歳の男性。筋力低下を主訴に来院した。
- 現病歴：3か月前から階段の昇降に困難を感じていた。2か月前に顔面と頭皮との皮疹に気付いた。1か月前から整髪がしにくくなった。様子をみていたが改善しないため受診した。
- 既往歴：花粉症。
- 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父親が脳梗塞。
- 現症：意識は清明。身長 170cm、体重 65kg。体温 36.6℃。脈拍88/分、整。血圧 128/84mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。顔面、頭皮、体幹、背部および両手の手指の関節背面に皮疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。徒手筋力テストで上腕二頭筋、上腕三頭筋、腸腰筋および大腿四頭筋は両側とも4と低下している。顔面の写真(別冊No. 5)を別に示す。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。赤沈 45mm/1時間。血液所見：赤血球 372万、Hb 10.5g/dL、Ht 34%、白血球 8,800、血小板 23万。血液生化学所見：総蛋白 6.6g/dL、アルブミン 2.7g/dL、AST 89IU/L、ALT 35IU/L、LD 480IU/L(基準 176～353)、ALP 220IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 27IU/L(基準 8～50)、CK 1,230IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL。免疫血清学所見：CRP 1.6mg/dL、抗核抗体 320倍(基準 20以下)。
- 第一選択として適切なのはどれか。
[正答]
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