子宮頚部円錐切除

UpToDate Contents

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• 1. 子宮頸部上皮内腫瘍：子宮頸部円錐切除術のための手順 cervical intraepithelial neoplasia procedures for cervical conization
• 2. 子宮頸部上皮内腫瘍：治療およびフォローアップ cervical intraepithelial neoplasia treatment and follow up
• 3. 子宮頸部上皮内腺癌 cervical adenocarcinoma in situ
• 4. 子宮頸部上皮内腫瘍：低悪性度および高悪性度病変のマネージメント cervical intraepithelial neoplasia management of low grade and high grade lesions
• 5. 子宮頸部上皮内腫瘍：治療の生殖への影響 cervical intraepithelial neoplasia reproductive effects of treatment

Japanese Journal

• 70.若年者子宮頚癌に対する子宮頚部円錐切除術についての検討(腫瘍9)(高得点演題)

• 後藤 友子,長井 智則,斎藤 麻紀,大久保 貴司,山本 智子,竹田 省
• 日本産科婦人科學會雜誌 56(2), 330, 2004-02-01
• NAID 110002100613

• 直角アダプターによる子宮頚部円錐切除術の検討

• 竹内 悟,瀬沼 美保
• 日本農村医学会雑誌 50(1), 1-6, 2001-05-31
• NAID 10010151520

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• ［婦人科］子宮頸癌に対する円錐切除術

子宮頸部をレーザーメスにより円錐状に切除します。レーザーメスは普通のメスを使用 するより、出血が少ないという特長があります。頸部を円錐状に切除したのち、出血と 病巣の取り残しを防ぐという意味で切開部分に熱変性を加えます。手術時間は約 30 分 です ...

• 子宮頚部初期がんに対する円錐切除手術

子宮頚部初期がんに対する円錐切除手術. 産婦人科. 子宮頚部(子宮の入り口)の病変 を切り取る手術を子宮頚部円錐切除術といい、. 精密検査や治療を目的として行います。 子宮そのものは温存できる手術方法です。 〔手術をおすすめする基準は？〕 ・子宮頚部 ...

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関連記事	「子宮」「子宮頚部」「切除」「子宮頚」「頚部」

「子宮頚癌」

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英

cervical cancer, cancer of the cervix, cancer of the uterine cervix, uterine cervical cancer, endocervical carcinoma

ラ

carcinoma colli uteri

同

子宮頸癌

関

子宮頚部、子宮、腫瘍

概念

• 子宮頚部に発生した癌

疫学

• 95%扁平上皮癌、5%腺癌。腺癌の割合は年々増えてきている。

• 腺癌は若年者で多く、高分化型腺癌である。原因は不明

• 子宮頚癌：子宮体癌＝90：10　←　とにかく子宮頚癌が多い
• 50歳前後

病因

• 子宮頚癌の99%にヒトパピローマウイルス(HPV)が認められ、HPVの関与が大きい。

HPV遺伝子型の16,18型で7割を占める。他のハイリスク型は31,33,35,45,52,58である。

• 感染者の90%が治癒するが、10%は持続感染する。
• 持続感染者の一部が5-10年を経て異形成から子宮頚癌に進展する。

病理

扁平上皮癌

• 扁平-円柱上皮接合部 squamocolumnar junction SCJの円柱上皮下より発生する。この部位に予備細胞があり、この細胞が扁平上皮化生することにより生じる。
• HIV感染により異型細胞(コイロサイトーシス)を生じる。基底細胞に異型細胞が認められればCIN1(下層1/3),CIN2(下層2/3),CIN3(表層以外),CIS(CIN3,全層),微小浸潤癌と進展していく。

腺癌

• 腺上皮類似の細胞より構成され、腺管形成傾向を示す。表層では乳頭状に、深部では腺管形成を示して増殖する。粘液を産生している細胞が認められる。
• 腺癌は手術で根治治療できない場合、放射線や化学療法が奏効しづらく予後不良である。

リスクファクター

• 発展途上国在住、活発な性行動、低所得階級、多産婦、喫煙、ピル、ステロイド、HIV、眼瞼親身受診、他のSTD

症状

• 初期：上皮内癌(臨床進行期では0期)および微小浸潤癌(Ia期)のほとんどが無症状(⇔子宮体癌では不正出血)　←　検診が重要となる　
• 浸潤癌：不正性器出血、接触出血あるいは帯下など
• 周辺臓器浸潤：骨盤痛、血尿、下血

検査

細胞診

• スクリーニング検査として行われる

ベセスダシステム	推定病変	用語説明	日母分類
NILM	非腫瘍性病変, 炎症	陰性	I/II
ASC-US	軽度扁平上皮内病変(LSIL)疑い	意義不明異型扁平上皮	II/IIIa
ASC-H	高度扁平上皮内病変(HSIL)疑い	高度病変を除外できない異型扁平上皮	III/IIIb
LSIL	HPV感染, 軽度異形成	軽度扁平上皮内病変	IIIa
HSIL	中等度異形成, 高度異形成, 上皮内癌	高度扁平上皮内病変	IIIa, IIIb, IV
SCC	扁平上皮癌（微小浸潤含む）	扁平上皮癌	V
AGC	腺異形成, 腺系病変疑い	異型腺細胞	III
AIS	上皮内腺癌	上皮内腺癌	IV
adenocarcinoma	腺癌	腺癌	V
other	その他のがん	その他の悪性腫瘍	V

HPV検査

• スクリーニング検査押して行われる
• 癌または前癌病変の発見率95%。細胞診と組み合わせると発見率は100%。

コルポ診

• コルポスコープと呼ばれる拡大鏡を用いて子宮頚部粘膜表面を拡大し、観察。
• 3-5%の酢酸を子宮頚部に接触させ、それによる変化も所見とする。

画像検査

• MRI

• T2：淡い高信号(中～高信号)。子宮頚部間質は低信号。このコントラスト差を利用して浸潤の程度を把握する。水平断ではstromal ring(子宮内腔を取り囲む低信号)の消失がみられる
• T1Gd造影：腫瘍は低信号となる。周囲組織浸潤を見積もるために使用される

臨床進行期

• 治療前に決定される

出典不明

子宮頸癌	0期(上皮内癌)			上皮内癌	・円錐切除(挙児希望) ・円錐切除or単純子宮全摘術(挙児希望なし)
	I期 子宮頚部に限局	Ia期 微小浸潤癌	Ia1期	(微小浸潤癌) 病理組織 間質浸潤 深さ3mm以内 幅7mmを超えない	・円錐切除(挙児希望) ・単純子宮全摘術(挙児希望なし)
			Ia2期	(微小浸潤癌) 病理組織 間質浸潤 深さ3-5mm以内 幅7mmを超えない	・(準)広汎子宮全摘術+骨盤リンパ節郭清術 ・広汎子宮全摘術
		Ib期	Ib1期	4cm以下	・広汎子宮全摘術
			Ib2期	4cmを超える	・広汎子宮全摘術 ・放射線療法 ・同時科学放射線療法
	II期 頸部を超えて進展かつ 骨盤壁or膣壁下1/3に達しない	IIa期		膣壁浸潤のみ	・広汎子宮全摘術 ・放射線療法 ・同時科学放射線療法
		IIb期		子宮傍組織浸潤のみ	・広汎子宮全摘術 ・放射線療法 ・同時科学放射線療法
	III期 骨盤壁に達するor 膣壁浸潤下1/3	IIIa期		膣壁浸潤下1/3	・放射線療法 ・同時科学放射線療法
		IIIb期		骨盤壁に達する	・放射線療法 ・同時科学放射線療法
	IV期 膀胱,直腸の粘膜へ浸潤or 小骨盤を超えて進展	IVa期		膀胱,直腸の粘膜へ浸潤	・放射線療法 ・同時科学放射線療法
		IVb期		小骨盤を超えて進展	・放射線療法 ・化学療法

妊娠と治療

• 0期(CIN), Ia期：分娩まで経過観察し、分娩後治療(円錐切除もしくは単純子宮全摘術)
• Ib期：原則的に広汎子宮全摘出術　　←　　妊娠継続は母体へのリスクが大きすぎるため(周辺臓器浸潤、転移など？)。

診断

• 診察＋検査で診断する。

• 視診、内診、直腸診、細胞診、コルポスコピー、組織診、尿路系検査、単純X線撮影、超音波検査、CT、MRI、腫瘍マーカー、リンパ管造影、ガリウムシンチグラム。

• 新臨床進行期分類(日産婦1997, FIGO 1994)(参考4)により治療前に病期を決定する。決定の根拠とできる診察＆検査は以下の通りである。触診、視診、コルポスコピー、診査切除、頸管内掻爬、子宮鏡、膀胱鏡、直腸鏡、排泄性尿路造影、肺及び骨のＸ線検査。なお、子宮頸部円錐切除術は臨床検査とみなす。

治療

• 子宮頚部円錐切除　：CIS, Ia
• 単純子宮全摘出術　：CIS, Ia
• 準広汎子宮全摘出術：CIS, Ia
• 広汎子宮全摘出術　：Ib, II, III
• 超広汎子宮全摘出術：IIIb
• 骨盤除臓術　　　　：IVa

放射線療法

• 適応：(1)腫瘍切除後に顕微鏡的に癌の残存が疑われる、(2)リンパ節転移あり、(3)骨盤近くまで浸潤、(4)脈管内浸潤有り、(5)膣摘出不十分 (NGY.223)

QB Q-288

• 外部照射：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性
• 外部照射＋腔内照射(遠隔操作式後装填法 RALS)：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性、あるいはIII,IV期

ガイドライン2

進行期		外部照射（Gy）		腔内照射（Gy／ 回，A点線量）
		全骨盤	中央遮蔽
Ⅰ		0	45～50	'29／5
Ⅱ	小	0	45～50	'29／5
	大	20	30	'23／4
Ⅲ	小～中	20～30	20～30	'23／4
	大	30～40	20～25	'15／3～20／4
ⅣA		30～50	10～20	'15／3～20／4

総照射線量は進行期によって変わる。ガイドライン2によれば、外部照射は45-70Gyまでありうる。施設ごとに放射線治療のプロトコールは異なる。例えば、参考7を参照すると、外部照射は最大54Gyである。

合併症

ガイドライン2

• 急性期：悪心(放射線宿酔)、下痢、膀胱炎、皮膚炎(特に下方へ延長した照射野を設定した場合の会陰部)、白血球減少症
• 晩発性(grade3以上の頻度)：直腸炎(出血)(5?10%)、膀胱炎(出血)(5%以下)、小腸障害(腸閉塞)(5%以下)皮下組織繊維化・浮腫(下腹部)、腟粘膜の癒着・潰瘍、膀胱腟瘻、直腸腟瘻、骨折、下肢浮腫

予後

参考3

病期	症例数	５年相対生存率
I期	1137	92.1％
II期	447	69.8％
III期	428	48.9％
IV期	151	17.2％

ガイドライン

• 1. 子宮頸癌治療ガイドライン2007年版：

http://www.jsgo.gr.jp/guideline/keigan.html

• 2. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会，日本放射線腫瘍学会，日本医学放射線学会編集

http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008/

参考

• 1. 癌ブロジェクト

http://www.gan-pro.com/public/cancer/cervical.html

• 3. がん情報サービス

http://ganjoho.jp/public/cancer/data/cervix_uteri.html

• 4. 臨床進行期分類（日産婦1997年、FIGO1994年）

http://plaza.umin.ac.jp/~jsog-go/CC/CC_youkou_main9.htm

• 5. ベセスダシステム

http://www.kawasaki-m.ac.jp/pathology2/pdf/Bethesda-moriya.pdf

• 6. [charged] Invasive cervical adenocarcinoma - uptodate [1]
• 7. 子宮頸癌の進行期別線量配分

http://web.sapmed.ac.jp/radiol/uterus.html

国試

• 105E059：治療。放射線治療を行う際、貧血を改善しないと効果が低下するから輸血すべし、らしい。
• 102I041：コルポスコピー所見で高度の白色上皮を呈する子宮頚部癌上皮内腫瘍(CIN)。細胞診ではクラスIIIb

「子宮」

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英

uterus (Z), womb, metra

関

内性器

発生学的由来

• 中腎傍管

解剖

• 子宮底
• 子宮体
• 子宮頚部
• 子宮頚管

支持構造

• 子宮広間膜
• 子宮支帯(膀胱子宮靭帯、基靭帯、子宮仙骨靭帯)

組織

子宮

• 子宮内膜 endometrium：粘膜
• 子宮筋層 myometrium
• 子宮外膜 perimetrium = 腹膜

子宮の大きさ

• 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。

妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ

妊娠月数	子宮の大きさ	子宮底の高さ	恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
第1月末	鶏卵大
第2月末	鵞卵大
第3月末	手拳大
第4月末	小児頭大	恥骨結合上2-3横指	12cm	（妊娠月数x3)
第5月末	成人頭大	恥骨結合と臍との中央	15cm
第6月末		臍高	21cm	（妊娠月数x3+3)
第7月末		臍上2-3横指	24cm
第8月末		剣状突起と臍との中央	27cm
第9月末		剣状突起下2-3横指	30cm
第10月末		剣状突起と臍との中央	33cm
産褥0日分娩直後		臍下3横指	11cm
産褥0日12時間後		臍高(右に傾く)	15cm
産褥1-2日		臍下1-2横指	12cm
産褥3日		臍下3横指	10cm
産褥5日		臍高と恥骨結合上縁との中間	9cm
産褥7日(産褥1週)	手拳大	恥骨結合上縁
産褥10日		腹壁から触れない
(産褥6週)	鶏卵大

臨床関連

• 炎症疾患

• 子宮頚管炎
• 子宮内膜炎
• 子宮筋層炎
• 子宮傍結合織炎

• 腫瘍、類腫瘍

• 子宮内膜症
• 子宮腺筋症
• 子宮筋腫
• 過形成

• 子宮ポリープ
• 子宮内膜増殖症

• 悪性腫瘍
• 子宮頚癌
• 子宮体癌

「子宮頚部」

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英

uterine cervix, cervix of uterus, cervical canal of uterus, uterine neck

ラ

canalis cervicis uteri, cervix uteri

同

子宮頸部

関

子宮頚管 子宮頸管、頸管 cervical canal。子宮口。子宮

uterocervical、cervical

[show details]

子宮頸部 : 約 375,000 件
子宮頚部 : 約 151,000 件

組織

• 上皮は単層円柱上皮で覆われており粘液を分泌 (HIS.403)
• 膣部では非角化重層扁平上皮となっている。

「切除」

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英

• excision、resection、ablation、transection、extirpation、excise、ablate、resect、transect、excisional、ablative、resective

関

横切、横切開、横断、横断面、消失、切除術、切除法、切断、摘出、摘出術、摘除、摘除術、離断、アブレーション、切り取る、焼灼、焼灼術

「子宮頚」

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英

cervix of uterus (KL,Z)

関

子宮

• 子宮の下1/3(cf. 子宮体)
• 子宮体と子宮頚の間のくびれが子宮峡部であって、子宮頚の管腔が子宮頚管 (KL.456)

「頚部」

　　[★]

英

cervical region

関

頚部に分布する血管