広汎子宮全摘出術

英

radical hysterectomy with pelvic lymphnode dissection

同

広汎性子宮全摘出、広汎性子宮全摘出術、広汎性子宮全摘術

• 所属リンパ節を郭清し、膀胱側腔、直腸側腔を展開して、全子宮支帯を切断後、傍膣結合織および膣を切断する。(NGY.223)
• 後遺症が多い

適応

• 子宮頚癌：Ib, II, III

UpToDate Contents

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• 1. 広汎子宮全摘出術 radical hysterectomy
• 2. 早期子宮頸癌のマネージメント management of early stage cervical cancer
• 3. 局所進行性子宮頸癌のマネージメント management of locally advanced cervical cancer
• 4. 骨盤内リンパ節郭清後の蜂窩識炎 cellulitis following pelvic lymph node dissection
• 5. 女性骨盤の外科解剖学 surgical female pelvic anatomy

Japanese Journal

• 広汎子宮全摘出術後の排尿障害に関する研究の現状と今後の課題--データベース医学中央雑誌における2000年〜2010年の文献から

• 長牛 由美,木村 千代子,村山 志津子
• 青森中央短期大学研究紀要 (24), 245-249, 2011-03
• NAID 40018934917

• C型慢性肝炎に対するインターフェロン治療中に血中AFP上昇を契機として発見された子宮体癌の1例

• 前川 陽子,金 守良,井本 勉,中嶋 泰典,安藤 健治,齊藤 純,洪 鉉寿,福田 勝美,音野 由美,土田 忍,外山 博近,田中 基文,後藤 直大,伊藤 智雄,松岡 利幸
• 肝臓 52(11), 716-721, 2011
• … うも肝内に腫瘍性病変は認めなかった．AFP上昇をきたす他疾患の鑑別のための精査をすすめたところ，骨盤腔内に径11×8×7 cmの類円形を示し一部に乳頭状の壁肥厚を伴う嚢胞性腫瘍を認めた．子宮体癌の診断にて広汎子宮全摘出術および卵巣部分切除術を施行．肉眼所見では子宮内腔全面に腫瘍浸潤があり，組織学的には中分化型endometrioid adenocarcinomaで，一部にhepatoidな充実成分が混在，同部のAFP染色は陽性であった． …
• NAID 130001413815

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• 子宮がん（子宮癌・子宮ガン）広汎子宮全摘出術

子宮がんの広汎子宮全摘では後層まで処理を行う。尚、準広汎子宮全摘術は、広汎 子宮全摘術の術後合併症として問題となる膀胱、直腸の神経障害を防止するために 考案されたもので、膀胱子宮靭帯の前層を切断し、尿管を側方に避けることで子宮頸部 から ...

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★リンクテーブル★

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「084B069」

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• 適切な組み合わせは？

• (1) 子宮頚癌Ib期－子宮膣部円錐切除術
• (2) 子宮頚癌IIa期－広汎子宮全摘出術
• (3) 子宮体癌IV期－黄体ホルモン療法
• (4) 子宮体癌II期－単純子宮全摘出術

「子宮頚癌」

　　[★]

英

cervical cancer, cancer of the cervix, cancer of the uterine cervix, uterine cervical cancer, endocervical carcinoma

ラ

carcinoma colli uteri

同

子宮頸癌

関

子宮頚部、子宮、腫瘍

概念

• 子宮頚部に発生した癌

疫学

• 95%扁平上皮癌、5%腺癌。腺癌の割合は年々増えてきている。

• 腺癌は若年者で多く、高分化型腺癌である。原因は不明

• 子宮頚癌：子宮体癌＝90：10　←　とにかく子宮頚癌が多い
• 50歳前後

病因

• 子宮頚癌の99%にヒトパピローマウイルス(HPV)が認められ、HPVの関与が大きい。

HPV遺伝子型の16,18型で7割を占める。他のハイリスク型は31,33,35,45,52,58である。

• 感染者の90%が治癒するが、10%は持続感染する。
• 持続感染者の一部が5-10年を経て異形成から子宮頚癌に進展する。

病理

扁平上皮癌

• 扁平-円柱上皮接合部 squamocolumnar junction SCJの円柱上皮下より発生する。この部位に予備細胞があり、この細胞が扁平上皮化生することにより生じる。
• HIV感染により異型細胞(コイロサイトーシス)を生じる。基底細胞に異型細胞が認められればCIN1(下層1/3),CIN2(下層2/3),CIN3(表層以外),CIS(CIN3,全層),微小浸潤癌と進展していく。

腺癌

• 腺上皮類似の細胞より構成され、腺管形成傾向を示す。表層では乳頭状に、深部では腺管形成を示して増殖する。粘液を産生している細胞が認められる。
• 腺癌は手術で根治治療できない場合、放射線や化学療法が奏効しづらく予後不良である。

リスクファクター

• 発展途上国在住、活発な性行動、低所得階級、多産婦、喫煙、ピル、ステロイド、HIV、眼瞼親身受診、他のSTD

症状

• 初期：上皮内癌(臨床進行期では0期)および微小浸潤癌(Ia期)のほとんどが無症状(⇔子宮体癌では不正出血)　←　検診が重要となる　
• 浸潤癌：不正性器出血、接触出血あるいは帯下など
• 周辺臓器浸潤：骨盤痛、血尿、下血

検査

細胞診

• スクリーニング検査として行われる

ベセスダシステム	推定病変	用語説明	日母分類
NILM	非腫瘍性病変, 炎症	陰性	I/II
ASC-US	軽度扁平上皮内病変(LSIL)疑い	意義不明異型扁平上皮	II/IIIa
ASC-H	高度扁平上皮内病変(HSIL)疑い	高度病変を除外できない異型扁平上皮	III/IIIb
LSIL	HPV感染, 軽度異形成	軽度扁平上皮内病変	IIIa
HSIL	中等度異形成, 高度異形成, 上皮内癌	高度扁平上皮内病変	IIIa, IIIb, IV
SCC	扁平上皮癌（微小浸潤含む）	扁平上皮癌	V
AGC	腺異形成, 腺系病変疑い	異型腺細胞	III
AIS	上皮内腺癌	上皮内腺癌	IV
adenocarcinoma	腺癌	腺癌	V
other	その他のがん	その他の悪性腫瘍	V

HPV検査

• スクリーニング検査押して行われる
• 癌または前癌病変の発見率95%。細胞診と組み合わせると発見率は100%。

コルポ診

• コルポスコープと呼ばれる拡大鏡を用いて子宮頚部粘膜表面を拡大し、観察。
• 3-5%の酢酸を子宮頚部に接触させ、それによる変化も所見とする。

画像検査

• MRI

• T2：淡い高信号(中～高信号)。子宮頚部間質は低信号。このコントラスト差を利用して浸潤の程度を把握する。水平断ではstromal ring(子宮内腔を取り囲む低信号)の消失がみられる
• T1Gd造影：腫瘍は低信号となる。周囲組織浸潤を見積もるために使用される

臨床進行期

• 治療前に決定される

出典不明

子宮頸癌	0期(上皮内癌)			上皮内癌	・円錐切除(挙児希望) ・円錐切除or単純子宮全摘術(挙児希望なし)
	I期 子宮頚部に限局	Ia期 微小浸潤癌	Ia1期	(微小浸潤癌) 病理組織 間質浸潤 深さ3mm以内 幅7mmを超えない	・円錐切除(挙児希望) ・単純子宮全摘術(挙児希望なし)
			Ia2期	(微小浸潤癌) 病理組織 間質浸潤 深さ3-5mm以内 幅7mmを超えない	・(準)広汎子宮全摘術+骨盤リンパ節郭清術 ・広汎子宮全摘術
		Ib期	Ib1期	4cm以下	・広汎子宮全摘術
			Ib2期	4cmを超える	・広汎子宮全摘術 ・放射線療法 ・同時科学放射線療法
	II期 頸部を超えて進展かつ 骨盤壁or膣壁下1/3に達しない	IIa期		膣壁浸潤のみ	・広汎子宮全摘術 ・放射線療法 ・同時科学放射線療法
		IIb期		子宮傍組織浸潤のみ	・広汎子宮全摘術 ・放射線療法 ・同時科学放射線療法
	III期 骨盤壁に達するor 膣壁浸潤下1/3	IIIa期		膣壁浸潤下1/3	・放射線療法 ・同時科学放射線療法
		IIIb期		骨盤壁に達する	・放射線療法 ・同時科学放射線療法
	IV期 膀胱,直腸の粘膜へ浸潤or 小骨盤を超えて進展	IVa期		膀胱,直腸の粘膜へ浸潤	・放射線療法 ・同時科学放射線療法
		IVb期		小骨盤を超えて進展	・放射線療法 ・化学療法

妊娠と治療

• 0期(CIN), Ia期：分娩まで経過観察し、分娩後治療(円錐切除もしくは単純子宮全摘術)
• Ib期：原則的に広汎子宮全摘出術　　←　　妊娠継続は母体へのリスクが大きすぎるため(周辺臓器浸潤、転移など？)。

診断

• 診察＋検査で診断する。

• 視診、内診、直腸診、細胞診、コルポスコピー、組織診、尿路系検査、単純X線撮影、超音波検査、CT、MRI、腫瘍マーカー、リンパ管造影、ガリウムシンチグラム。

• 新臨床進行期分類(日産婦1997, FIGO 1994)(参考4)により治療前に病期を決定する。決定の根拠とできる診察＆検査は以下の通りである。触診、視診、コルポスコピー、診査切除、頸管内掻爬、子宮鏡、膀胱鏡、直腸鏡、排泄性尿路造影、肺及び骨のＸ線検査。なお、子宮頸部円錐切除術は臨床検査とみなす。

治療

• 子宮頚部円錐切除　：CIS, Ia
• 単純子宮全摘出術　：CIS, Ia
• 準広汎子宮全摘出術：CIS, Ia
• 広汎子宮全摘出術　：Ib, II, III
• 超広汎子宮全摘出術：IIIb
• 骨盤除臓術　　　　：IVa

放射線療法

• 適応：(1)腫瘍切除後に顕微鏡的に癌の残存が疑われる、(2)リンパ節転移あり、(3)骨盤近くまで浸潤、(4)脈管内浸潤有り、(5)膣摘出不十分 (NGY.223)

QB Q-288

• 外部照射：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性
• 外部照射＋腔内照射(遠隔操作式後装填法 RALS)：(Ib1？～II)広汎子宮全摘術後に膣断端陰性、あるいはIII,IV期

ガイドライン2

進行期		外部照射（Gy）		腔内照射（Gy／ 回，A点線量）
		全骨盤	中央遮蔽
Ⅰ		0	45～50	'29／5
Ⅱ	小	0	45～50	'29／5
	大	20	30	'23／4
Ⅲ	小～中	20～30	20～30	'23／4
	大	30～40	20～25	'15／3～20／4
ⅣA		30～50	10～20	'15／3～20／4

総照射線量は進行期によって変わる。ガイドライン2によれば、外部照射は45-70Gyまでありうる。施設ごとに放射線治療のプロトコールは異なる。例えば、参考7を参照すると、外部照射は最大54Gyである。

合併症

ガイドライン2

• 急性期：悪心(放射線宿酔)、下痢、膀胱炎、皮膚炎(特に下方へ延長した照射野を設定した場合の会陰部)、白血球減少症
• 晩発性(grade3以上の頻度)：直腸炎(出血)(5?10%)、膀胱炎(出血)(5%以下)、小腸障害(腸閉塞)(5%以下)皮下組織繊維化・浮腫(下腹部)、腟粘膜の癒着・潰瘍、膀胱腟瘻、直腸腟瘻、骨折、下肢浮腫

予後

参考3

病期	症例数	５年相対生存率
I期	1137	92.1％
II期	447	69.8％
III期	428	48.9％
IV期	151	17.2％

ガイドライン

• 1. 子宮頸癌治療ガイドライン2007年版：

http://www.jsgo.gr.jp/guideline/keigan.html

• 2. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会，日本放射線腫瘍学会，日本医学放射線学会編集

http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008/

参考

• 1. 癌ブロジェクト

http://www.gan-pro.com/public/cancer/cervical.html

• 3. がん情報サービス

http://ganjoho.jp/public/cancer/data/cervix_uteri.html

• 4. 臨床進行期分類（日産婦1997年、FIGO1994年）

http://plaza.umin.ac.jp/~jsog-go/CC/CC_youkou_main9.htm

• 5. ベセスダシステム

http://www.kawasaki-m.ac.jp/pathology2/pdf/Bethesda-moriya.pdf

• 6. [charged] Invasive cervical adenocarcinoma - uptodate [1]
• 7. 子宮頸癌の進行期別線量配分

http://web.sapmed.ac.jp/radiol/uterus.html

国試

• 105E059：治療。放射線治療を行う際、貧血を改善しないと効果が低下するから輸血すべし、らしい。
• 102I041：コルポスコピー所見で高度の白色上皮を呈する子宮頚部癌上皮内腫瘍(CIN)。細胞診ではクラスIIIb

「準広汎子宮全摘出術」

　　[★]

同

準広汎子宮全摘術

• 前部子宮支帯全層を切断し、尿管を側方に寄せた後に全子宮支帯と膣壁を子宮頚部からやや離れて切除する。(NGY.223)

適応

• 子宮頚癌：CIS, Ia

「子宮」

　　[★]

英

uterus (Z), womb, metra

関

内性器

発生学的由来

• 中腎傍管

解剖

• 子宮底
• 子宮体
• 子宮頚部
• 子宮頚管

支持構造

• 子宮広間膜
• 子宮支帯(膀胱子宮靭帯、基靭帯、子宮仙骨靭帯)

組織

子宮

• 子宮内膜 endometrium：粘膜
• 子宮筋層 myometrium
• 子宮外膜 perimetrium = 腹膜

子宮の大きさ

• 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。

妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ

妊娠月数	子宮の大きさ	子宮底の高さ	恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
第1月末	鶏卵大
第2月末	鵞卵大
第3月末	手拳大
第4月末	小児頭大	恥骨結合上2-3横指	12cm	（妊娠月数x3)
第5月末	成人頭大	恥骨結合と臍との中央	15cm
第6月末		臍高	21cm	（妊娠月数x3+3)
第7月末		臍上2-3横指	24cm
第8月末		剣状突起と臍との中央	27cm
第9月末		剣状突起下2-3横指	30cm
第10月末		剣状突起と臍との中央	33cm
産褥0日分娩直後		臍下3横指	11cm
産褥0日12時間後		臍高(右に傾く)	15cm
産褥1-2日		臍下1-2横指	12cm
産褥3日		臍下3横指	10cm
産褥5日		臍高と恥骨結合上縁との中間	9cm
産褥7日(産褥1週)	手拳大	恥骨結合上縁
産褥10日		腹壁から触れない
(産褥6週)	鶏卵大

臨床関連

• 炎症疾患

• 子宮頚管炎
• 子宮内膜炎
• 子宮筋層炎
• 子宮傍結合織炎

• 腫瘍、類腫瘍

• 子宮内膜症
• 子宮腺筋症
• 子宮筋腫
• 過形成

• 子宮ポリープ
• 子宮内膜増殖症

• 悪性腫瘍
• 子宮頚癌
• 子宮体癌

「摘出術」

　　[★]

英

extirpation、resection

関

切除、切除術、摘出、摘除、摘除術、抜出術、核出術

「摘出」

　　[★]

英

extirpation、resection、extirpate

関

切除、切除術、摘出術、摘除、摘除術

「術」

　　[★]

英

surgery

関

外科、外科学、手術、外科術、外科手術

「全摘出」

　　[★]

英

complete removal, total extirpation, total removal

関

全摘出術