- 英
- diabetic nephropathy
- 同
- 糖尿病腎症。糖尿病性腎硬化症 diabetic nephrosclerosis、糖尿病性糸球体硬化症 diabetic glomerulosclerosis
- 関
- 糖尿病、糸球体硬化 糸球体硬化症、結節性糖尿病性糸球体硬化症
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概念
- 糖尿病の三大合併症(糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経症)の一つ
- 糖尿病の細小血管病変を基礎ととして糖尿病性糸球体硬化症(結節性糸球体硬化症病変)を来たして蛋白尿、浮腫、高血圧、ついには腎不全をきたす病態。
- 透析療法導入の原因疾患の1位
- 顕性蛋白尿が出現するには糖尿病発症後6-10年程度は必要である。糖尿病発症後25-30年度には末期腎不全となる。(YN.D-99)
疫学
- 1型糖尿病の場合は10年以上、2型の場合は5年以上の罹病期間の存在する傾向がある
病理
- ひまん性結節性糸球体硬化症病変
- 結節性糸球体硬化症病変が見られる → キンメルスティール・ウィルソン病変(Kimmelstiel-Wilson lesion)
- 腎糸球体の内皮細胞の変性(glomerular lesion)、基底膜の肥厚による血流障害(renal vascular lesion, arteriolosclerosis, pyelonephritis inducing necrotizing papillitis)、血液成分の漏出が原因でメサンギウムが増生し、糸球体構造が破壊され、機能の障害が引き起こされる。
病態生理
- 糸球体内皮の変性、基底膜肥厚、血漿成分漏出 → メサンギウム増生・フィブリン沈着、糸球体破壊、間質線維化、糸球体高血圧(→GFR増加、微量アルブミン尿)
経過
- 糖尿病の発症と主に(GFR,Ccrで代用)が増大(140ml/分)。
- 随時尿の蛋白30 mg/gクレアチニン超:腎臓に構造的問題が発生
- 随時尿の蛋白300 mg/gクレアチニン超:顕性腎症:尿蛋白持続陽性状態、GFR低下傾向の開始
症状
- http://www.ikedaiin.com/img/keika.gif
治療
- 第1 期(腎症前期) : 血糖コントロール
- 第2 期(早期腎症) :厳格な血糖コントロール、降圧療法
- 第3A期(顕性腎症前期):厳格な血糖コントロール、降圧療法、蛋白制限食
- 第3B期(顕性腎症後期): 厳格な降圧療法、蛋白制限食
- 第4 期(腎不全期 ): 厳格な降圧療法、蛋白制限食、透析療法導入
- 第5 期(透析療法期 ):透析療法、腎移植
降圧療法
- 降圧目標:130/80 mmHg (拡張期血圧の方が厳密)、尿蛋白1g/日以上では125/75mmHgを目指す
- 薬物:
- アンジオテンシン転換酵素阻害薬、アンジオテンシンII受容体阻害薬 → 血清Ccr≧3mgの場合、腎機能悪化、高カリウム血症を惹起しうるので禁
- カルシウム拮抗薬
蛋白制限
- 蛋白制限食(0.8g/kg以下)を第3A期から施行することで、尿蛋白の減少と腎障害の進行を抑制できる
透析導入
尿路感染症
診断
- 以下の症状で見られる場合、糖尿病性腎症と診断できる
- 5-10年以上の糖尿病罹患者
- 糖尿病性網膜症
- 蛋白尿が主体の尿所見
糖尿病性腎症病期分類 (厚生省平成3年度糖尿病調査研究報告)
病 期
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臨 床 的 特 徴
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備考
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尿蛋白(アルブミン)
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糸球体濾過率
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(提唱されている治療法)
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第1期 (腎症前期)
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正常
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正常 ときに高値
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血糖コントロール
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第2期 (早期腎症)
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微量アルブミン尿
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正常 ときに高値
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厳格な血糖コントロール 降圧治療
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第3期-A (顕性腎症前期)
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持続性蛋白尿 (約1g以下)
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ほぼ正常
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厳格な血糖コントロール 降圧治療・蛋白制限食
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第3期-B (顕性腎症後期)
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持続性蛋白尿 (約1g以上)
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低下 (約60ml/分以下)
|
厳格な降圧治療 蛋白制限食
|
第4期 (腎不全期)
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持続性蛋白尿 (1g以上)
|
著明低下 (血清クレアチニン上昇)
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厳格な降圧治療 低蛋白食・透析療法導入
|
第5期 (透析療法期)
|
透析療養中
|
|
透析療法・腎移植
|
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/09/04 11:39:16」(JST)
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糖尿病性腎症 |
分類及び外部参照情報 |
Photomicrography of nodular glomerulosclerosis in Kimmelstein-Wilson syndrome. Source: CDC
|
ICD-10 |
E10.2, E11.2, E12.2, E13.2, E14.2 |
ICD-9 |
250.4 |
MeSH |
D003928 |
プロジェクト:病気/Portal:医学と医療 |
テンプレートを表示 |
糖尿病性腎症(とうにょうびょうせいじんしょう)とは、糖尿病によって腎臓の糸球体が細小血管障害のため硬化して数を減じていく病気(ICD-10:E10.2、E11.2、等)である。
目次
- 1 概要
- 2 統計
- 3 症状
- 4 検査
- 5 診断
- 6 治療
- 7 脚注
- 8 外部リンク
概要[編集]
糖尿病で血糖の高い状態が10年以上も続くと、全身の動脈硬化が進行し始め、腎臓に障害が及ぶと蛋白尿、ネフローゼ症候群等を経て慢性腎不全に至る[1]。
グルコースはそのアルデヒド基の反応性の高さからタンパク質を修飾する作用(糖化反応、メイラード反応参照)があり、グルコースによる修飾は主に細胞外のタンパク質に対して生じる。細胞内に入ったグルコースはすぐに解糖系により代謝されてしまう。インスリンによる血糖の制御ができず生体が高濃度のグルコースにさらされるとタンパク質修飾のために糖毒性が生じ、これが長く続くと糖尿病合併症とされる微小血管障害によって生じる糖尿病性腎症を発症する。糖尿病性神経障害、糖尿病性網膜症の発症も同様の機構である[2]。
統計[編集]
- 日本
- 末期腎不全で透析導入される患者の原因のトップは糖尿病で43%ある。糖尿病そのものよりも糖尿病患者の高血圧のほうによく相関する。
症状[編集]
- 第1期(腎症前期)
- 症状は無い。医学的な異常所見も見あたらない。糖尿病を発症した時点で第1期と解釈することができる。
- 第2期(早期腎症)
- 第1期から5~15年で発症する。自覚症状はない。
- 第3期(非代償性腎不全)
-
- 第3期A
- 尿検査用試験紙で尿蛋白が陽性となる。自覚症状は通常ない。
- 第3期B
- 続発性ネフローゼ症候群を呈する。低アルブミン血症による浮腫やうっ血性心不全を生じる。
- 第4期(腎不全期)
- 浮腫に加え、倦怠感、悪心、精神的不安定、掻痒感などの尿毒症症状が生じはじめる。インスリンは腎臓で一部代謝・排泄されるため、この病期に至ると腎機能低下に伴い、体内にインスリンが蓄積し、血糖コントロールに内服薬やインスリンが不要になることもある。また、一部の血糖降下薬は活性代謝物が溜まり、遷延性の低血糖を起こしやすくなるため注意が必要である。
- 第5期(透析療法期)
- 透析療法を行わないと尿毒症症状が容易に生じ死に至る。
検査[編集]
- 尿一般検査、尿中微量アルブミン測定
- 患者にしてみれば、普通の採尿検査である。
- 腎臓生体針検査(病理検査)
- 毛細血管基底膜が肥厚し、メサンギウム基質が増加する。第1期から糸球体メサンギウム領域に結節性病変ができ、腫大する。
- 腎臓超音波検査
- 糸球体が腫大するため、腎不全になっても腎臓は萎縮せず、腫大する。
診断[編集]
- 第1期(腎症前期)
- 糸球体濾過量(GFR)が増加する。糸球体濾過量が増加する事を濾過過剰(hyperfiltration)と言う。
- 第2期(早期腎症)
- 第2期は、微量のアルブミンが尿に漏れ出すようになった時期。微量のアルブミンが尿に漏れ出すようになる事を、微量アルブミン尿(microalbuminuria)と言うが、血糖コントロールによって消失する。濾過過剰を継続している。血尿は発症しない。高血圧が発症し始め、これがさらに腎障害を悪化させ、「腎障害→高血圧→腎障害」という悪循環に陥る。
- 第3期(顕性腎症)
- 第3期は持続的蛋白尿が認められるようになった時期。既に不可逆病変である。
- 第3期A
- 第3期B
- 続発性ネフロ—ゼ症候群を呈する。
- 第4期(腎不全期)
- GFRは低下し、血清クレアチニン値も増加する。
- 第5期(透析療法期)
治療[編集]
- 薬物療法
- 初期の段階では血糖コントロールによって進行を遅らせることができるため、薬物やインスリンによって血糖コントロールするのが重要となる。浮腫に対しては、腎糸球体濾過量を低下させないループ利尿薬を用いる。糸球体肥厚や硬化を防ぐために糸球体内圧を下げるアンギオテンシン変換酵素阻害薬やアンギオテンシンII受容体拮抗薬の有用性が示されるが、全身の血圧も十分降圧する必要もあり、Ca受容体拮抗薬など他の降圧剤も組み合わせて用いる。尿毒を便から排泄させる球形吸着炭(クレメジン)やカリウム排泄剤、酸塩基平衡を補正するための重曹やクエン酸ナトリウム・カリウム合剤を内服し、腎性貧血が進行した場合エリスロポイエチンの注射を行う。
- 人工透析
- 腎症が進行すれば腎機能が完全に廃絶し透析に至ることもある。クレアチニンが透析導入を判断する一つの基準となる。
- 腎移植・膵腎移植
- 日本では臓器提供が少ないので、移植例数がすくない。膵臓の一部と片腎の提供でも、特に1型糖尿病患者では生活の質が向上するので、生体移植も試みられている。膵臓と腎臓は心臓死移植でも提供可能である。移植後、糸球体病変の可逆的変化が観察される事が報告されている。
脚注[編集]
- ^ 糖尿病性腎症の原因
- ^ http://www.mnc.toho-u.ac.jp/v-lab/aging/doc3/doc3-03-5.html 生体分子に起こる加齢変化 05-異常たんぱく質はなぜ増えるのか?
外部リンク[編集]
- 腎臓病なんでもサイト
- 社団法人 日本腎臓学会
- 日本慢性腎臓病対策協議会(J-CKDI)
腎・泌尿器系の疾患 |
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疾患 |
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糸球体病変
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急性糸球体腎炎 | IgA腎症 | 急速進行性糸球体腎炎 | 慢性糸球体腎炎
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Japanese Journal
- 抗酸化酵素誘導型食品オキシカインによる糖尿病腎症の阻止効果
- 市川 寛,イチカワ ヒロシ,Ichikawa Hiroshi
- 同志社大学理工学研究報告 52(2), 107-112, 2011-07-31
- … 【目的】糖尿病性腎症の発症・進展に酸化ストレスの関与が示されている.本研究では2型糖尿病モデルマウスC57BL/KsJ db/dbマウスを用いて,オキシカイン(Superoxide dismutase高含有南フランス産特別種メロン抽出物と小麦グリアジンの複合体)投与による糖尿病性腎症の進展抑制効果について評価した.【方法】6週齢雄C57BL/KsJ-db/dbマウスを対照食とオキシカイン混餌食で飼育し,18週齢まで経時的に体重,随時血 …
- NAID 120003272723
- 糖尿病性腎症患者の腎性貧血に対する遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤の開始時期に関する臨床研究
- 鈴木 久美,馬場園 哲也,花井 豪,岩本 安彦
- 東京女子医科大学雑誌 81(E2), E206-E213, 2011-03-31
- … 貧血が糖尿病性腎症の進展に対する危険因子であることが知られているが、腎症患者における遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤(以下rHuEPO)の至適開始時期に関しては不明である.本研究は、糖尿病性腎症患者におけるエポエチンベータ開始時のヘモグロビン値と腎症進展との関連を明らかにすることを目的とした.,2003年7月から2008年6月までの期間に当科で腎性貧血に対してエポエチンベータを開 …
- NAID 110008441469
- 糖尿病患者におけるメタボリックシンドロームあるいは肥満と腎症進展との関連に関する前向き観察研究
- 木内 由香,馬場園 哲也,花井 豪,岩本 安彦
- 東京女子医科大学雑誌 81(E2), E197-E205, 2011-03-31
- … 別の腎症進展率をメタボリックシンドロームの有無によって比較したが、有意差はなかった.Cox比例ハザードモデルを用いた多変量解析においても、メタボリックシンドロームの合併は、腎症進展に対する有意な予測因子ではなかった.,以上の結果より、2型糖尿病患者におけるメタボリックシンドロームの合併は、糖尿病性腎症の進展、すなわちアルブミン尿の増加に対する危険因子である可能性は少ないと考えられた. …
- NAID 110008441468
- 入村 泉,馬場園 哲也,麦島 通乃,吉田 直史,東谷 紀和子,林 俊秀,坊内 良太郎,花井 豪,田中 伸枝,石井 晶子,岩本 安彦
- 東京女子医科大学雑誌 81(E2), E145-E153, 2011-03-31
- … わが国では、糖尿病に対する腎、膵移植とも極めて少ないのが現状である.当院で行われた糖尿病性腎症患者に対する腎移植および膵移植後の生存率および生着率を調査し、生命予後の点から腎・膵移植の効果を検討した.,東京女子医科大学病院において、1982年から2010年9月までの期間に、181例の糖尿病性腎症患者に対し計188回の腎移植が行われた.181例の性別は女性62例、男性119例、移植時年齢は47.8 …
- NAID 110008441460
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- 近年、糖尿病患者が著しく増加し、その3大合併症の1つである糖尿病性腎症に罹患 する患者数も著しく増加している。人工透析適応例は、以前は圧倒的に慢性腎炎を基礎 疾患として持つ例が多かったが、近年は糖尿病性腎症を基礎疾患として持つ例の 占める ...
- 最近の報告を見ますと、糖尿病性腎症から慢性腎不全に移行し、透析が必要となる 患者さんの数が急増しています。我が国 ... 糖尿病性腎症で透析を新たに開始される 患者さんが、'90年で年間4326人、これが2000年では年間11,685人で、この10 年間で ...
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- 44歳の女性。ふらふらする感じと両下腿の浮腫とを訴えて来院した。2年前から慢性的な食欲不振と嘔気とが出現し、3か月で体重が5㎏減少した。複数の医療機関を受診し、貧血と自律神経障害とを指摘されていた。6か月前に、両下腿の温度や痛みに対する感覚が鈍いことと浮腫とに気付いたが、様子をみていた。最近、浮腫がやや増強し、いつもふらふらする感じがある。意識は清明。身長162cm、体重43㎏。脈拍80/分、整。血圧:臥位110/74mmHg、坐位102/60mmHg、立位76/40mmHg。眼瞼結膜はやや蒼白だが、眼球結膜に黄染は認めない。胸部聴診所見に異常を認めない。肝臓を右肋骨弓下に2cm触知する。両下腿に軽度の浮腫はあるが、皮膚病変は認めない。両下肢で温痛覚と触覚とに低下を認める。尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血(-)、尿蛋白4g/日、沈渣に異常はない。血液所見:赤血球333万、Hb9.7g/dl、Ht29%、白血球3,800。血清生化学所見:HbA1c4.9%(基準4.3~5.8)、総蛋白5.0g/dl、アルブミン2.5g/dl、尿素窒素8mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、Na142mEq/l、K3.8mEq/l、Cl107mEq/l。免疫学所見:CRP陰性、CH50 35単位(基準30~40)。胸部エックス線写真でCTR45%、肺うっ血はなく、心電図で低電位を認める。最も考えられるのはどれか。
[正答]
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[★]
- 55歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。4か月前に夕方になると靴下のゴムの痕がつくことに気付いた。徐々に浮腫の程度が強くなってきた。意識は清明。体温36.6℃。脈拍72/分、整。血圧150/86mmHg。皮膚に発疹と発赤とを認めない。眼瞼に軽度の浮腫を認める。頸部と胸部とに異常はない。下腿と足背とに圧痕を残す浮腫を認める。尿所見:蛋白3+、潜血(-)、沈渣に赤血球0/1視野、脂肪円柱3/1視野。血液所見:赤血球520万、Hb16.2g/dl、Ht48%、白血球4,600。血清生化学所見:空腹時血糖96mg/dl、HbA1c5.4%(基準4.3~5.8)、総蛋白5.9g/dl、アルブミン2.2g/dl、尿素窒素22mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、Na135mEq/l、K4.6mEq/l。免疫学所見:抗核抗体陰性、CH50 37U/ml(基準30~40)。腎生検PAS染色標本を以下に示す。
- 最も可能性の高い疾患はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [101G035]←[国試_101]→[101G037]
[★]
- 45歳の女性。健康診査で尿の異常と高血圧とを指摘され来院した。22歳での第一子出産時には尿の異常は指摘されていなかった。身長156cm、体重66kg。脈拍72/分、整。血圧158/96mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。浮腫は認めない。尿所見:蛋白2+、糖1+。血液所見:赤血球452万、Hb13.0g/dl、Ht39%、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見:空腹時血糖140mg/dl、HbA1c 8.0%(基準4.3~4.5)、総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.6g/dl、尿素窒素8.0mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl。腎生検PAS染色標本を以下に示す。
- 治療として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [102D051]←[国試_102]→[102D053]
[★]
- 72歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。浮腫は3か月前から両側の足首に出現し、その後下腿全体に広がった。身長152cm、体重63kg。脈拍64/分、整。血圧160/94mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。眼底に網膜新生血管を認める。尿所見:蛋白4+、糖2+。血液所見:Hb 11.0g/dl、白血球 6,800、血小板 23万、フィブリノゲン 460mg/dl(基準200-400)。血液生化学所見:血糖 150mg/dl、HbA1c 7.4%、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 2.8g/dl、尿素窒素 32mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、尿酸 8.5mg/dl、総コレステロール 380mg/dl、Na 136mEq/l、K 6.0mEq/l、Cl 108mEq/l。
- 浮腫の原因として考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [104D032]←[国試_104]→[104D034]
[★]
- 65歳の男性。感冒症状のため近医を受診したところ、蛋白尿を指摘され精査のため来院した。尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血2+、沈渣に赤血球10~20/1視野、白血球3~5/1視野。血液所見:赤血球400万、Hb13.0g/dl、Ht39%。血清生化学所見:空腹時血糖90mg/dl、総蛋白6.4g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン4.0mg/dl、尿酸8.0mg/dl、総コレステロール200mg/dl。腹部超音波検査で腎臓の萎縮を認めない。腎生検の光顕PAS染色標本を以下に示す。最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [099A034]←[国試_099]→[099A036]
[★]
- 54歳の男性。蛋白尿の精査加療を目的に来院した。13年前に糖尿病と診断され、食事指導を受けたことがある。4か月前の健康診断で尿糖と尿蛋白とを指摘された。身長165cm、体重67kg。脈拍72/分、整。血圧140/90mmHg。尿所見:蛋白1+、糖(±)、沈渣に異常はない。血清生化学所見:空腹時血糖130mg/dl、HbA1c7.5%(基準4.3~5.8)、尿素窒素20mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl。
- 血糖コントロールに加えて行う治療はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [101A035]←[国試_101]→[101A037]
[★]
- 我が国の慢性透析患者の近年の傾向で正しいのはどれか。
- a 腎移植数は減少に転じた。
- b 5年生存率は低下している。
- c 死亡原因として感染症の比率が増加している。
- d 糖尿病性腎症による透析導入数は減少している。
- e 糖尿病患者と非糖尿病患者との間で5年生存率に差がない。
[正答]
※国試ナビ4※ [107B006]←[国試_107]→[107B008]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [103A013]←[国試_103]→[103A015]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [096B024]←[国試_096]→[096B026]
[★]
- 英
- urine protein, urinary protein, protein in urine
- 同
- 尿中タンパク質、尿タンパク
- 関
- 蛋白尿、尿蛋白/クレアチニン比
尿蛋白の生化学
- 1/3は血清アルブミン
- 1/3はアルブミン以外の小分子蛋白質
- 1/3は尿細管上皮細胞中のタム-ホースフォール蛋白質(ムコ蛋白質)
基準値
24時間蓄尿
- 運動、体位、精神的ストレスによって変動しうる
- 20-120 mg/day (臨床検査法提要第32版 p.1806)
- <150 mg/day (HIM.A-11)
生理的な尿蛋白
- 起立性蛋白尿:体位による。糸球体濾過圧が高まる?
- 機能性蛋白尿:運動、発熱、ストレス
診断
- 24時間蓄尿:150 mg/日以上で異常。1 g/day以上で糸球体疾患疑い。 ネフローゼ症候群の診断基準は3.5g/day以上
- 随時尿:30 mg/dl以上で異常
尿蛋白量と診断の目安
- 内科診断リファレンス.350
尿蛋白
|
|
150mg/日未満
|
健常者の基準(15mg/dL 10dL)
|
300mg/日
|
糖尿病性腎症の顕性タンパク尿の定義
|
1000mg/日
|
起立性タンパク尿や熱性タンパク尿などの良性タンパク尿の上限 (血尿があるときは500mg/日のタンパク尿で腎疾患を考慮)
|
1500-3000mg/日
|
尿細管障害によるタンパク尿の限界で、これ以上は糸球体疾患と考える。
|
腎前性
腎性(腎実質性)
腎後性
- 下部尿路系の尿路結石
- 腎盂腫瘍
- 尿管腫瘍
- 膀胱腫瘍
尿蛋白による尿細管の障害
- 尿蛋白→尿細管での過剰吸収・蓄積→尿細管間質へのマクロファージ・T細胞の浸潤→(in vitroでは尿細管細胞をアルブミンと共存させるとMCP-1・炎症性サイトカイン(TNF, IL-1, LPS, 変性IgG)を分泌→間質炎症反応→間質線維化→腎瘢痕
臨床関連
異常値の出るメカニズム第5版 p.177改
検査
試験紙法
- 随時尿で施行可能。感度が低い。
- 強アルカリ性で偽陽性 ← アルカリ性で青変する試薬を使用
- X線造影剤で偽陽性はでない。
- Bence Jones蛋白に対しては偽陰性
24時間蓄尿
検査法の比較(QB E-134)
|
煮沸法
|
スルフォサリチル酸法
|
試験紙法
|
原理
|
蛋白質の熱変性による混濁 (特異性が高い)
|
蛋白と酢酸の不溶性塩による混濁
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指示薬の蛋白誤差を利用
|
感度
|
5mg/dl
|
1.5-2mg/dl (鋭敏)
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5-20 mg/dl
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偽陽性
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ヨード造影剤 トルブタミド ペニシリン系抗菌薬 セフェム系抗菌薬
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リン酸塩を含むアルカリ性尿 第4級アンモニウム化合物 (防腐剤、洗浄剤)EDTAのことか?
|
偽陰性
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リン酸塩を含むアルカリ性尿
|
低分子タンパク尿(BJP等)
|
試験紙法による蛋白尿の評価
- 参考1
- 尿蛋白:± = 15 mg/dL。1+ = 30 mg/dL。2+ = 100 mg/dL。3+ = 300mg/dL ← 赤字はメーカー間で差が少ないらしい。
- 1+では蛋白尿が存在すると考えて良い水準。
参考
- http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf
[★]
- 英
- malignant hypertension
- 関
- 悪性腎硬化症、高血圧、高血圧性脳症、キース-ワゲナー分類
概念
- 拡張期血圧が120-130mmHg以上であり、腎機能障害が急進行し、放置すると全身症状が急激に増悪し、心不全、高血圧性脳症、脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害、血管壁への血漿成分の浸入に続くフィブリノイド壊死、増殖性内膜炎が病理学的特徴であり、腎の病理所見は悪性腎硬化症と呼ばれる。腎臓の小動脈の狭窄・閉塞に伴い腎血流量が低下し、RAA系の亢進により血圧を生じるなど、この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血、軟性白斑、網膜浮腫や乳頭浮腫を認める。脳においては、血管障害によって血流の自動調節能が破綻し、脳浮腫が生ずれば、高血圧性脳症となりうる。(参考1を改変)
疫学
- 高血圧患者の1%。(YN.C-165)
- 男性、黒人に多い。(YN.C-165)
- 男性で40-50に多い。女性で30-40歳代に多い。(YN.C-165)
基礎疾患
病態生理
診断基準
- 病態で定義され、臨床診断される。
- 血圧、眼、腎、全身(脳、心臓)で診断する。
- 高血圧の基礎疾患に関係なく、次の症候を示す重症高血圧をいう。
悪性高血圧A群
- 定型的悪性高血圧
- 下記1)~4)のすべてを満たすもの
- 1) 治療前の拡張期血圧が常に130mmHg以上
- 2) 眼底所見はキース・ワグナー分類(Kieth-Wagener分類) IV度で、乳頭浮腫及び網膜出血を示す。
- 3) 腎機能障害をきたし、腎不全(血清クレアチニン5.0mg/dl以上)に至ったもの
- 4) 全身症状の急激な悪化を示し、特に脳症状(運動失調、知覚障害、頭痛、めまい、悪心など)や心症状(呼吸困難、胸痛、不整脈など)を伴うもの
悪性高血圧B群
- 非定型的悪性高血圧
- 次の3つの条件のどれかに該当すれば
- 1) 拡張期血圧が120mmHg以上、130mmHg未満で、上記1の2)、3)、4)のすべてを満たすもの
- 2) KW III度の高血圧性網膜症(眼底写真添付)で、上記1の1)、3)、4)のすべてを満たすもの
- 3) 腎機能障害(血清クレアチニン3.0mg/dl以上)はあるが腎不全には至らないもので、上記1の1)、2)、4)のすべてを満たすもの
症状
診断基準以外
- Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate
- http://www.uptodate.com/contents/extrinsic-nonimmune-hemolytic-anemia-due-to-mechanical-damage-fragmentation-hemolysis-and-hypersplenism?source=search_result&selectedTitle=2%7E150
診断基準の解説
- 眼底:高血圧により網膜細動脈の狭小に始まり、細動脈の攣縮、血管からの漏出による火炎状出血、軟性白斑、視神経乳頭浮腫をきたす(SOP.209)
- 腎機能:血清クレアチニン5.0mg/dl以上というと、GFRは20ml/min/1.73m2程度?CKDガイドラインでは<15で腎不全と定義していたが?
治療
- 高血圧:降圧薬。高血圧の病歴が長い患者が多いため,急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴う。最初の24時間の降圧は拡張期血圧100-110mmHgまでにとどめる(参考1)。
参考
- 1. 第11章 特殊条件下高血圧の治療 - 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン
- http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0072.html
- http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-c7.html
- http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/183akuaeikou.html
[★]
- 英
- gestational diabetes mellitus GDM, gestational diabetes
- 同
- 妊娠性糖尿病
- 関
- 糖尿病、糖代謝異常妊娠
定義
妊娠により発生した妊娠中にのみ認められる糖代謝異常合併妊娠で、分娩後に改めて糖負荷試験を行うと、正常化する疾患概念
- 妊娠中にはじめて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常である。あきらかな糖尿病(overt diabetes)は含めない。(参考1)
危険因子
- NGY.429
- 糖尿病の家族歴の有無、巨大児の分娩の有無、先天奇形の分娩歴の有無、原因不明の流産歴・早産歴・死産歴の有無、35歳以上、肥満者、尿糖陽性者
合併症
- G10M.164 参考1
母体
胎児
新生児
妊婦の妊娠糖尿病のスクリーニング
- 正常食(約400-600lcal)摂取後2-4時間の間に静脈血採取。血糖値が100 mg/dl以上であればOGTT 75gを行う。
- 100 mg/dlであっても、尿糖(+)、肥満、糖尿病の家族歴、あるいは巨大児出産の既往のいずれかがある場合にもOGTT 75gを行う。
診断基準
新診断基準
- 参考1,2
- 初診時およびインスリン抵抗性の高まる妊娠中期に随時血糖値検査を行い、100mg/dl以上の陽性者に対してOGTTを施行して診断
- <OGTT判定基準>
- ・空腹時血糖値≧92mg/dl
- ・1時間値≧180mg/dl
- ・2時間値≧153mg/dl
- の1点以上を満たした場合に妊娠糖尿病と診断する.
- ※但し,「臨床診断」における糖尿病と診断されるものは除く.
[show details]
古い診断基準
- 空腹時 :≧100 mg/dl
- 1時間値:≧180 mg/dl
- 2時間値:≧150 mg/dl
- いずれか2つ以上の基準値を満たせば妊娠糖尿病とする。
治療・管理
管理
管理目標
- 空腹時血糖 100mg/dl以下、食後2時間血糖値 120mg/dl以下、1日平均血糖値 100mg/dl以下、HbA1c 6%以下
食事療法
- 妊娠前半:標準体重 x 30 + 150 kcal/日
- 妊娠後半:標準体重 x 30 + 350 kcal/日
インスリン療法
- 経口血糖降下薬は胎盤通過性があり、胎児の安全性が確認されておらず、また乳汁中にも分泌されるため、妊娠から授乳がおわるまでは禁忌
分娩後の管理
- 分娩後6-12週に75g OGTTをおこない、糖尿病の評価を行う。
参考
- 1. クリニカルカンファレンス1 母体合併症 3)糖代謝異常合併妊娠 - 日産婦誌62巻9号
- http://www.jsog.or.jp/PDF/62/6209-114.pdf
- http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1
[★]
- 英
- hypoaldosteronism, aldosterone hypo function
- 関
- 低レニン血症性低アルドステロン症、4型尿細管性アシドーシス、腎尿細管性アシドーシスIV型 renal tubular acidosis type IV RTA IV
- アルドステロン症
概念
- 尿細管においてアルドステロンの作用が低下した病態。アルドステロンは接合尿細管や集合管でナトリウム再吸収、カリウム排泄、酸排泄を促進するので、低アルドステロン症ではこのアルドステロンの作用が減少することで本病態を引き起こす。
病因
- 1. 副腎皮質からのアルドステロンの分泌低下
- 2. 尿細管におけるアルドステロンに対する反応性低下
副腎皮質からのアルドステロンの分泌低下
ホルモンによる分類
- アルドステロン分泌調節に対する刺激因子の低下:低レニン性
- 副腎皮質球状層におけるアルドステロン生合成の低下:高レニン性
尿細管におけるアルドステロンに対する反応性低下
症状
検査
- 低ナトリウム血症、高カリウム血症
- 尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
- 血中HCO3-低下
- 糖尿病性ケトアシドーシスに糖尿病性腎症による低アルドステロン症が合併している場合、アニオンギャップの低下以上に重炭酸イオン濃度が低下する。この差が低アルドステロン症による過剰の重炭酸イオンの消費となる。
参考
- http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
- http://www.endotext.org/adrenal/adrenal24/adrenal24.html
- Wikipedia:Hypoaldosteronism
uptodate
- 1. [charged] 高カリウム血症患者の評価および低アルドステロン症(4型 RTA)の診断 - uptodate [1]
- 2. [charged] 低アルドステロン症(4型RTA)の病因および治療 - uptodate [2]
[★]
- 英
- chronic glomerulonephritis CGN
- 同
- 慢性腎炎 chronic nephritis, 慢性腎炎症候群 chronic nephritic syndrome、慢性糸球体腎炎症候群 chronic glomerulonephritic syndrome
概念
- 蛋白尿・血尿が1年以上持続する病態
- 透析導入原疾患の第2位をしめる。
疫学
- 参考1
- 慢性糸球体腎炎が減少し続ける理由:学校検尿・健康健診・人間ドックによる早期発見治療。治療の進歩、生活環境の清潔化、RAA系の抑制薬の登場、腎炎に関する知識の普及
原疾患
診断基準
参考
- http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf
[★]
- 英
- diabetes mellitus (SP), DM
- 関
- 糖尿病治療薬
- first aid step1 2006 p.first aid step1 2006 p.256,423
定義
- インスリンの不足
病型
- インスリン分泌の低下
- 血中インスリン濃度:低
- 遺伝や生活習慣病に関係なく発症。治療はインスリンの注射
- インスリン受容体や細胞内情報伝達系の質的・量的変化
- 一般に血中インスリン濃度:高
- 肥満、喫煙、運増などが関連
- 中高年に多い
- 運動療法と食事療法
参考1
- NIDDM:インスリン不要
- NIDDM:高血糖是正にインスリン必要
- IDDM:ケトーシス防止や生存にインスリン必要
症状
-
- 血糖値が170-180mg/dl以上で尿糖陽性となる。
- 血糖150mg/dlでも尿糖陽性であれば腎性尿糖が疑われる
- 口渇、多飲、多尿
- ケトーシス、アシドーシス体重減少
合併症
- 多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
- 単神経障害
- 栄養血管の閉塞による脳神経障害
- 外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺
医療系の雑誌より(日経カデット11月?)
表5 糖尿病患者にみられる筋骨格系症状を呈する疾患と臨床的特徴
糖尿病との関係
|
疾患
|
臨床的特徴
|
糖尿病が直接病因に関与する疾患
|
糖尿病性手関節症(diabetic cheiroarthropathy)
|
コントロール不良の糖尿病に多い。原因不明の皮膚硬化が徐々に進行し、手指の屈曲拘縮を来し手全体に及び、強皮症と誤診される。手指を合わせることができない(Prayer徴候)。
|
シャルコー関節
|
頻度は低い(1%)が、長期糖尿病コントロール不良患者に多い。通常、足根中足関節などの中足部が多く、足底表面、前足部、中足部に潰瘍形成の合併を認めることがあり、骨髄炎との鑑別が困難な例あり。
|
糖尿病性骨溶解(diabetic osteolysis)
|
原因不明の足趾の末節骨や基節骨の骨吸収が起こリ、足痛の原因となる。X線ではickedcandy変形を呈し、骨髄炎との鑑別が困難。
|
糖尿病性筋梗塞
|
外傷、感染、腫瘍がなく大腿部などに急激に増大する疼痛を伴う腫瘤を認める。生検は出血の危険があるため行わない。通常1~2カ月で自然寛解する
|
糖尿病性筋萎縮症(diabetic amyotrophy)
|
糖尿病性末梢神経障害の一型。大腿前部の痛みで、時に脱力や萎縮が非対称性に起きる。CPKの上昇はなく、脳脊髄液で軽度蛋白上昇以外の有意な所見はない。神経伝導速度.筋電図では神経原性変化を認め、筋生検では炎症細胞浸潤を伴わない筋線経の萎縮あり。
|
直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患
|
癒着性関節包炎(凍結肩または五十肩)
|
糖尿病患者の10-33%にみられる。長期2型糖尿病を有する女性に多く、肩の痛みと可動域障害を呈する。約半数が両側性だが非利き手側で症状が強い。炎症反応やX線異常を認めず、数週~数カ月で自然寛解する。
|
複合性局所疼痛症候群1型(complex regional pain syndrome CRPS)
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四肢の疼痛、皮膚色変化、皮膚温の変化、浮腫、可動域制限などの症候を呈するまれな症候群。
|
手掌屈筋鍵炎
|
糖尿病患者の5-33%に認められる。長期に罹患した女性に多く、利き手側の母指に頻度(75%)が高いが、どの指にもみられる。
|
Dupuytren拘縮
|
手掌筋膜の短縮と肥厚(有痛性結節)を生じ、第4、5指の屈曲拘縮を呈する。1型糖尿病で長期に罹患した患者に多いが、血糖コントロールとの関係はない。
|
手根管症候群
|
手根管症候群の全患者の最大15%に糖尿病を認める。
|
広汎性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH)
|
2型糖尿病患者の約20%にみられ、50才以上の肥満患者に多い。頭部、腰部のこわばリ、関節の可動域制限を呈する。全身の腱付着部痛を呈することもある。
|
その他
|
感染性関節炎や骨髄炎
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血糖上昇による免疫力低下が感染症リスクを上昇させることによる
|
診断
血糖値検査による分類
正常 糖尿病型
空腹時血糖値 <110mg/dL ≧126mg/dL
and or
75g OGTT2時間値 <140mg/dL ≧200mg/dL
- 正常型であっても、食後1時間値が180mg/dL(10.0mmol/l)以上の場合には、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に進展する可能性が高いので、境界型に準じた取り扱い(経過観察)を行う(参考1)。
診断基準
- 参考2-4
- 1) 初回検査で、①空腹時血糖値≧126mg/dl、②75gOGTT2時間値≧200mg/dl、③随時血糖値≧200mg/dl、④HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%のうちいずれかを認めた場合は、「糖尿病型」と判定する。別の日に再検査を行い、再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する。但し、HbA1cのみの反復検査による診断は不可とする。また、血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型を示すこと(①~③のいずれかと④)が確認されれば、初回検査だけでも糖尿病と診断してよい。
- 2)血糖値が糖尿病型(①~③のいずれか)を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。
- 糖尿病の典型的症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
- 確実な糖尿病網膜症の存在
- 3)過去において、上記1)ないしは2)の条件がみたされていたことが確認できる場合には、現在の検査値が上記の条件に合致しなくても、糖尿病と診断するか、糖尿病の疑いを持って対応する必要がある。
- 4)上記1)~ 3)によっても糖尿病の判定が困難な場合には、糖尿病の疑いをもって患者を追跡し、時期をおいて再検査する。
- 5)初回検査と再検査における判定方法の選択には、以下に留意する。
- 初回検査の判定にHbA1cを用いた場合、再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である。検査においては、原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする。
- 初回検査の判定が随時血糖値≧200mg/dlで行われた場合、再検査は他の検査方法によることが望ましい。
- HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況の場合には、必ず血糖値による診断を行う。
[show details]
- 以前の記事
- 1. 以下のいずれかの検査を行い、基準値を超えていれば糖尿病型と判定
- (1)空腹時血糖値 :≧126mg/dl
- (2)75g OGTT2時間値:≧200mg/dl
- (3)随時血糖値 :≧200mg/dl
- 2. 1.で2回続けて(別の日に行う。異なる検査項目が好ましい)糖尿病型と判定されるか、1.で1回糖尿病型と判定されかつ、以下の条件を満たすとき、「糖尿病」と診断する
- a. 糖尿病の典型的症状が存在すること
- b. HbA1c≧6.5%
- c. 糖尿病性網膜症が存在すること
- d. 過去に糖尿病型を示した資料(検査データ)がある場合
予後
- 糖尿病の死因の一位は心筋梗塞(Q book p.259)。
USMLE
高血圧と糖尿病を合併する病態
参考
- http://www.uemura-clinic.com/dmlecture/newcriteria.htm
- http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1
- 3. 糖尿病の新しい診断基準を7月に施行 日本糖尿病学会-糖尿病NET-資料室
- http://www.dm-net.co.jp/calendar/2010/010167.php
- 4. 委員会報告 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告 2010
- http://www.jds.or.jp/jds_or_jp0/uploads/photos/635.pdf
[★]
- 英
- nephropathy
- 同
- ネフロパシー、腎障害 renal damage
- 関
- 腎炎、ネフローゼ nephrosis
[show details]
[★]
- 英
- sis, pathy
[★]
- 英
- diabetic
- 関
- 糖尿病、糖尿病患者
[★]
- 英
- glycosuria、glucosuria