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1. 糖尿病性腎症の概要 overview of diabetic nephropathy
2. 糖尿病性腎症の治療 treatment of diabetic nephropathy
3. 糖尿病性腎症における腎移植 renal transplantation in diabetic nephropathy
4. 糖尿病性腎症を有する女性における妊娠 pregnancy in women with diabetic nephropathy
5. 糖尿病性腎症における透析 dialysis in diabetic nephropathy

Japanese Journal

糖尿病性腎症のバイオマーカー開発と臨床への展望--糖尿病性腎症における尿中Smad1の臨床的意義 (AYUMI 糖尿病性腎症--病態の解明と最新治療戦略)

冨永辰也,土井俊夫
医学のあゆみ 238(9), 846-850, 2011-08-27
NAID 40018949839

糖尿病性腎症の病理 (糖尿病性細小血管症(第2版)--発症・進展制御の最前線) -- (糖尿病性腎症)

小寺亮,四方賢一
日本臨床 68(-) (988), 370-374, 2010-11
NAID 40017392229

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★リンクテーブル★

リンク元	「糖尿病性腎症」「脂肪円柱」「diabetic glomerulosclerosis」
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関連記事	「糖尿病」「糸球体」「硬化」「硬化症」「症」

「糖尿病性腎症」

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英: diabetic nephropathy
同: 糖尿病腎症。糖尿病性腎硬化症 diabetic nephrosclerosis、糖尿病性糸球体硬化症 diabetic glomerulosclerosis
関: 糖尿病、糸球体硬化糸球体硬化症、結節性糖尿病性糸球体硬化症

[show details]

糖尿病性腎症 : 約 281,000 件
糖尿病腎症 : 約 45,700 件

概念

糖尿病の三大合併症(糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経症)の一つ
糖尿病の細小血管病変を基礎ととして糖尿病性糸球体硬化症(結節性糸球体硬化症病変)を来たして蛋白尿、浮腫、高血圧、ついには腎不全をきたす病態。
透析療法導入の原因疾患の1位
顕性蛋白尿が出現するには糖尿病発症後6-10年程度は必要である。糖尿病発症後25-30年度には末期腎不全となる。(YN.D-99)

疫学

5-10年以上の糖尿病罹患者

1型糖尿病の場合は10年以上、2型の場合は5年以上の罹病期間の存在する傾向がある

女性に多い

病理

ひまん性結節性糸球体硬化症病変

糸球体病変の特徴：基底膜の肥厚、びまん性メサンギウム硬化症、結節性糸球体硬化症(BPT.782-783)

結節性糸球体硬化症病変が見られる →　キンメルスティール・ウィルソン病変(Kimmelstiel-Wilson lesion)
腎糸球体の内皮細胞の変性(glomerular lesion)、基底膜の肥厚による血流障害(renal vascular lesion, arteriolosclerosis, pyelonephritis inducing necrotizing papillitis)、血液成分の漏出が原因でメサンギウムが増生し、糸球体構造が破壊され、機能の障害が引き起こされる。

病態生理

糸球体内皮の変性、基底膜肥厚、血漿成分漏出　→　メサンギウム増生・フィブリン沈着、糸球体破壊、間質線維化、糸球体高血圧(→GFR増加、微量アルブミン尿)

経過

糖尿病の発症と主に(GFR,Ccrで代用)が増大(140ml/分)。
随時尿の蛋白30 mg/gクレアチニン超：腎臓に構造的問題が発生
随時尿の蛋白300 mg/gクレアチニン超：顕性腎症：尿蛋白持続陽性状態、GFR低下傾向の開始

症状

http://www.ikedaiin.com/img/keika.gif

治療

第1 期(腎症前期)　　：　　　血糖コントロール
第2 期(早期腎症)　　：厳格な血糖コントロール、降圧療法
第3A期(顕性腎症前期)：厳格な血糖コントロール、降圧療法、蛋白制限食
第3B期(顕性腎症後期)：　　　　　　　　　　　　厳格な降圧療法、蛋白制限食
第4 期(腎不全期　　)：　　　　　　　　　　　　厳格な降圧療法、蛋白制限食、透析療法導入
第5 期(透析療法期　)：透析療法、腎移植

降圧療法

降圧目標：130/80 mmHg (拡張期血圧の方が厳密)、尿蛋白1g/日以上では125/75mmHgを目指す
薬物：

アンジオテンシン転換酵素阻害薬、アンジオテンシンII受容体阻害薬　→　血清Ccr≧3mgの場合、腎機能悪化、高カリウム血症を惹起しうるので禁
カルシウム拮抗薬

蛋白制限

蛋白制限食(0.8g/kg以下)を第3A期から施行することで、尿蛋白の減少と腎障害の進行を抑制できる

透析導入

尿路感染症

糖尿病では尿路感染を伴うことが多い。

診断

以下の症状で見られる場合、糖尿病性腎症と診断できる
5-10年以上の糖尿病罹患者
糖尿病性網膜症
蛋白尿が主体の尿所見

糖尿病性腎症病期分類 (厚生省平成3年度糖尿病調査研究報告)

病　　期	臨床的特徴		備考
病　　期	尿蛋白(アルブミン)	糸球体濾過率	(提唱されている治療法)
第１期　　 (腎症前期)	正常	正常ときに高値	血糖コントロール
第２期　　 (早期腎症)	微量アルブミン尿	正常ときに高値	厳格な血糖コントロール降圧治療
第３期－Ａ (顕性腎症前期)	持続性蛋白尿 (約1g以下)	ほぼ正常	厳格な血糖コントロール降圧治療・蛋白制限食
第３期－Ｂ (顕性腎症後期)	持続性蛋白尿 (約1g以上)	低下 (約60ml/分以下)	厳格な降圧治療蛋白制限食
第４期　　 (腎不全期)	持続性蛋白尿 (1g以上)	著明低下 (血清クレアチニン上昇)	厳格な降圧治療低蛋白食・透析療法導入
第５期　　 (透析療法期)	透析療養中		透析療法・腎移植

「脂肪円柱」

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英: fatty cast
関: 尿沈渣#円柱、ネフローゼ症候群

脂肪体を含む尿円柱をいう。
ネフローゼをきたす疾患、高脂血症、糖尿病性糸球体硬化症(YN.E-8)
脂肪顆粒からなり、ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病性腎症などにみられる。(LAB.215)
リポイドネフローゼでは二重屈折性の脂肪顆粒を含む円柱が出現する。(LAB.215)
偏光顕微鏡で観察すると脂肪部分は重屈折性成分(マルタ十字)として認められる。(LAB.215)
ズダンIII染色で橙赤色に染色される。

左。脂肪滴を有する。

国試

104E067

「diabetic glomerulosclerosis」

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糖尿病性糸球体硬化症、糖尿病性腎硬化症

関: diabetic kidney disease、diabetic nephropathy、nodular glomerulosclerosis

「結節性糖尿病性糸球体硬化症」

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英: nodular diabetic glomerulosclerosis
関: 糖尿病性腎症

「糖尿病」

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英: diabetes mellitus (SP), DM
関: 糖尿病治療薬

first aid step1 2006 p.first aid step1 2006 p.256,423

定義

グルコースに関連した糖質代謝障害

インスリンの不足

病型

1型糖尿病(インスリン依存性糖尿病(IDDM)):自己免疫性、特発性(劇症1型糖尿病、緩徐進行1型糖尿病)

インスリン分泌の低下

血中インスリン濃度：低

遺伝や生活習慣病に関係なく発症。治療はインスリンの注射

2型糖尿病(インスリン非依存型糖尿病(NIDDM))

インスリン受容体や細胞内情報伝達系の質的・量的変化

一般に血中インスリン濃度：高

肥満、喫煙、運増などが関連

中高年に多い

運動療法と食事療法

参考1

NIDDM：インスリン不要
NIDDM：高血糖是正にインスリン必要
IDDM：ケトーシス防止や生存にインスリン必要

DM type1

治療にインスリンが必要～生存にインスリンが必要

DM type2

境界領域～インスリン不要～治療にインスリンが必要

症状

慢性的な高血糖状態

尿糖陽性

血糖値が170-180mg/dl以上で尿糖陽性となる。

血糖150mg/dlでも尿糖陽性であれば腎性尿糖が疑われる

口渇、多飲、多尿
ケトーシス、アシドーシス体重減少

合併症

多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
単神経障害

栄養血管の閉塞による脳神経障害
外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺

糖尿病足病変
歯周病
動脈硬化性病変

冠動脈硬化症(広義には冠動脈疾患(CAD))
脳血管障害
下肢閉塞性動脈硬化症

認知症
皮膚病変

直接デルマドローム：糖尿病性壊疽、糖尿病性浮腫性硬化症、糖尿病性黄色腫、リポイド類壊死症、糖尿病性水疱、デュピュイトラン拘縮、前脛骨部色素斑、播種状環状肉芽腫
間接デルマドローム：皮膚真菌症

糖尿病性ケトアシドーシス(type 1 DM)
高浸透圧性非ケトン性昏睡(type 2 DM)

医療系の雑誌より(日経カデット11月？)

表5　糖尿病患者にみられる筋骨格系症状を呈する疾患と臨床的特徴

糖尿病との関係	疾患	臨床的特徴
糖尿病が直接病因に関与する疾患	糖尿病性手関節症(diabetic cheiroarthropathy)	コントロール不良の糖尿病に多い。原因不明の皮膚硬化が徐々に進行し、手指の屈曲拘縮を来し手全体に及び、強皮症と誤診される。手指を合わせることができない(Prayer徴候)。
	シャルコー関節	頻度は低い(1%)が、長期糖尿病コントロール不良患者に多い。通常、足根中足関節などの中足部が多く、足底表面、前足部、中足部に潰瘍形成の合併を認めることがあり、骨髄炎との鑑別が困難な例あり。
	糖尿病性骨溶解(diabetic osteolysis)	原因不明の足趾の末節骨や基節骨の骨吸収が起こリ、足痛の原因となる。X線ではickedcandy変形を呈し、骨髄炎との鑑別が困難。
	糖尿病性筋梗塞	外傷、感染、腫瘍がなく大腿部などに急激に増大する疼痛を伴う腫瘤を認める。生検は出血の危険があるため行わない。通常1～2カ月で自然寛解する
	糖尿病性筋萎縮症(diabetic amyotrophy)	糖尿病性末梢神経障害の一型。大腿前部の痛みで、時に脱力や萎縮が非対称性に起きる。CPKの上昇はなく、脳脊髄液で軽度蛋白上昇以外の有意な所見はない。神経伝導速度.筋電図では神経原性変化を認め、筋生検では炎症細胞浸潤を伴わない筋線経の萎縮あり。
直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患	癒着性関節包炎(凍結肩または五十肩)	糖尿病患者の10-33%にみられる。長期2型糖尿病を有する女性に多く、肩の痛みと可動域障害を呈する。約半数が両側性だが非利き手側で症状が強い。炎症反応やX線異常を認めず、数週～数カ月で自然寛解する。
	複合性局所疼痛症候群1型(complex regional pain syndrome CRPS)	四肢の疼痛、皮膚色変化、皮膚温の変化、浮腫、可動域制限などの症候を呈するまれな症候群。
	手掌屈筋鍵炎	糖尿病患者の5-33%に認められる。長期に罹患した女性に多く、利き手側の母指に頻度(75%)が高いが、どの指にもみられる。
	Dupuytren拘縮	手掌筋膜の短縮と肥厚(有痛性結節)を生じ、第4、5指の屈曲拘縮を呈する。1型糖尿病で長期に罹患した患者に多いが、血糖コントロールとの関係はない。
	手根管症候群	手根管症候群の全患者の最大15%に糖尿病を認める。
	広汎性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH)	2型糖尿病患者の約20%にみられ、50才以上の肥満患者に多い。頭部、腰部のこわばリ、関節の可動域制限を呈する。全身の腱付着部痛を呈することもある。
その他	感染性関節炎や骨髄炎	血糖上昇による免疫力低下が感染症リスクを上昇させることによる

診断

血糖値検査による分類

　　　　　　　　　　　　　正常　　　　　　　　　　　糖尿病型
　空腹時血糖値 　　　　　＜110mg/dL　　　　　　　　　≧126mg/dL
                         and                        or
　75g OGTT2時間値　　　＜140mg/dL　　　　　　　　　≧200mg/dL

正常型、境界型、糖尿病型に分類する

正常型であっても、食後1時間値が180mg/dL(10.0mmol/l)以上の場合には、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に進展する可能性が高いので、境界型に準じた取り扱い(経過観察)を行う(参考1)。

診断基準

参考2-4

1) 初回検査で、①空腹時血糖値≧126mg/dl、②75gOGTT2時間値≧200mg/dl、③随時血糖値≧200mg/dl、④HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%のうちいずれかを認めた場合は、「糖尿病型」と判定する。別の日に再検査を行い、再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する。但し、HbA1cのみの反復検査による診断は不可とする。また、血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型を示すこと(①～③のいずれかと④)が確認されれば、初回検査だけでも糖尿病と診断してよい。
2)血糖値が糖尿病型(①～③のいずれか)を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。

糖尿病の典型的症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
確実な糖尿病網膜症の存在

3)過去において、上記1)ないしは2)の条件がみたされていたことが確認できる場合には、現在の検査値が上記の条件に合致しなくても、糖尿病と診断するか、糖尿病の疑いを持って対応する必要がある。
4)上記1)～ 3)によっても糖尿病の判定が困難な場合には、糖尿病の疑いをもって患者を追跡し、時期をおいて再検査する。
5)初回検査と再検査における判定方法の選択には、以下に留意する。

初回検査の判定にHbA1cを用いた場合、再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である。検査においては、原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする。
初回検査の判定が随時血糖値≧200mg/dlで行われた場合、再検査は他の検査方法によることが望ましい。
HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況の場合には、必ず血糖値による診断を行う。

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