英: antidiabetic, antidiabetics, antidiabetic drug
関: 薬理学、糖尿病

SPC. 347

　肥満度高　　　　　　　　ビグアナイド
　
　肥満度低　　　　　αGI　　　　　　SU剤
　　　　　　　血糖値低　　　中　　　　高

糖尿病治療薬一覧

インスリン製剤

ヒトインスリン製剤
超速効型インスリン：Lys(B28)Pro(B29)インスリン
水溶性保持型インスリン

経口血糖降下薬

スルフォニル尿酸系薬 sulfonylurea

-作用弱

トルブタミド tolbutamide -第一世代
グリクラジド gliclazide -第二世代

-作用中

クロルプロパミド clorpropamide

-作用強

グリベンクラミド glibenclamide -第二世代：オイグルコン、ダオニール

-新薬

グリメピリド glimepiride -第三世代　：アマリール

-分類不明

グリクラジド gliclazide：グリミクロン

スルホンアミド系薬

ビグアナイド系薬物 biguanide

メトホルミン metformin：メディット、メルビン
ブホルミン buformine

アルドース還元酵素阻害薬 aldose reductase inhibitor

エパルレスタット epalrestat

αグルコシダーゼ阻害薬 α-glucodidase inhibitor αGI

インスリン抵抗解除薬

速効・短時間型血糖降下薬

DPP-4阻害薬

糖尿病治療薬と体重

DMR.110

	血中インスリン濃度	単剤使用での低血糖	体重
インスリン分泌刺激薬	↑	○	↑
ビグアニド系薬	→～↓	△	→～↓
αグルコシダーゼ阻害薬	→	××	→
インスリン抵抗性改善薬	→～↓	△	↑
インスリン	↑	○	↑

禁忌

妊婦に対しては経口糖尿病治療薬は禁忌。
腎不全に対してはスルホニル尿酸薬(遷延性の低血圧を来す危険あり)やビグアニド薬(乳酸アシドーシスを来す危険有り)は禁忌。

WordNet

a drug used to treat diabetes mellitus (同)antidiabetic_drug

UpToDate Contents

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1. 成人における糖尿病に対する治療の概要 overview of medical care in adults with diabetes mellitus
2. 成人の2型糖尿病における血糖の初期マネージメント initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus
3. 2型糖尿病における持続性高血糖のマネージメント management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus
4. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus
5. Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Efficacy, administration, and side effects

Japanese Journal

病態・代謝異常・合併症糖尿病治療薬による重症低血糖を発症した2型糖尿病患者135人の解析

岩倉敏夫,佐々木翔,藤原雄太 [他]
糖尿病 55(11), 857-865, 2012-11
NAID 40019512739

糖尿病治療薬の心血管系への影響 (特集糖尿病性心血管合併症 : update)

湊口信也
循環器内科 72(4), 414-417, 2012-10
NAID 40019474189

業界展望米国の糖尿病薬市場におけるポストアクトスの動き : 主要各社の動向と作用機序から見たグループ別糖尿病治療薬

羽石達生
国際医薬品情報 (968), 19-25, 2012-08-27
NAID 40019386056

糖尿病治療薬を使いわける (特集薬剤師だからできる処方提案 : 似た薬効の薬剤をこうやって使いわける)

中島英太郎,佐野隆久
Clinical pharmacist : 新時代の薬剤師ジャーナル 4(4), 354-358, 2012-07
NAID 40019381983

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105E029」
リンク元	「経口血糖降下薬」「ビグアナイド系薬物」「ピオグリタゾン」「スルホニル尿酸系薬」「インクレチン関連薬」
拡張検索	「経口糖尿病治療薬」
関連記事	「糖尿病」「治療」「薬」「治療薬」「糖尿」

「105E029」

　　[★]

65歳以上の高齢者の主な死因別死亡率の推移の図を示す。
(65歳以上人口10万対)

矢印で示す死因の減少と最も関係する治療薬はどれか。

a　降圧薬
b　抗菌薬
c　抗腫瘍薬
d　糖尿病治療薬
e　脂質異常症治療薬

[正答]

※国試ナビ4※　［105E028］←［国試_105］→［105E030］

「経口血糖降下薬」

　　[★]

英: oral hypoglycemic agent OHA
同: 経口血糖下降薬 oral antidiabetic、経口血糖降下剤、経口糖尿病薬
関: 糖尿病治療薬、糖尿病

新規

インクレチン関連薬

経口血糖降下薬の比較

	名称	一般名	主な特徴	適応	副作用	空腹時血糖改善	食後過血糖改善	低血糖の少なさ	肥満者に使いやすい	他のリスクファクター改善	膵β細胞を疲弊させない
インスリン分泌促進薬	スルホニル尿素薬 (SU薬)	グリベンクラミドグリクラジドグリメピリド	・インスリン追加分泌・基礎分泌上昇・食後血糖の選択的低下は期待できない	・空腹時高血糖が顕著・非肥満がよい適応 (肥満にはグリメピリド)	・低血糖・肝障害・腎障害・白血球減少・貧血	＋＋	－	－	－	－	－
インスリン分泌促進薬	フェニルアラニン誘導体 (速効型インスリン分泌促進薬)	ナテグリニドメチグリニド	・食後のインスリン追加分泌上昇・インスリン分泌パターンの改善・SU薬に比べ低血糖を来しにくい	・食後高血糖が顕著 (軽症2型糖尿病)	・低血糖・肝障害・腎障害・白血球減少・貧血	－～＋	＋＋	＋	－～＋	－	－～＋
インスリン抵抗性改善薬	チアゾリジン誘導体	ピオグリタゾン	・脂肪細胞のインスリン抵抗性惹起物質分泌を抑制・その他　・肝臓・筋のインスリン抵抗性改善　・肝臓の糖新生抑制	・インスリン抵抗性を呈す (肥満2型糖尿病)	・肝機能障害・浮腫・心不全・貧血	＋～＋＋	－	＋	＋＋	＋＋	＋
	ビグアナイド薬 (BG薬)	メトホルミンブホルミン	・肝臓：糖新生抑制による糖放出率抑制・小腸：糖吸収抑制・筋・脂肪組織：糖取り込み増加・インスリン抵抗性改善	・インスリン抵抗性を呈す (肥満2型糖尿病)	・乳酸アシドーシス (嫌気性解糖の亢進による)	＋	－	＋	＋＋	＋	＋
糖吸収調節薬	α-グルコシダーゼ阻害薬 (α-GI)	アカルボースボグリボース	・食後の急激な血糖上昇を抑制 (高血糖刺激によるインスリン分泌も抑制)	・食後高血糖	・消化器症状(腹部膨満・放屁・下痢など) ・低血糖・肝機能障害	－～＋	＋	＋	＋＋	＋	＋

経口血糖降下薬一覧

「ビグアナイド系薬物」

　　[★]

英: biguanide,(総称)biguanides, hypoglycemic of biguanide derivative
関: 糖尿病治療薬、薬理学

ビグアナイド系薬

メトホルミン：よく使われる
ブホルミン：まれ
フェンホルミン：副作用にlactic acidosisを伴うので使用停止

比較

糖尿病ガイドライン

一般名	商品名	血中半減期 (hr)	作用時間 (hr)	1錠中の含有量 (mg)	1日の使用量 (mg)
メトホルミン	グリコラン	1.5～4.7	6～14	250	500～750
	メデット
	メトグルコ	2.9	6～14	250500	500～1500
ブホルミン	ジベトス	1.5～2.5	6～14	50	50～150
	ジベトンS

特徴

2つのグアニジン基を有し、経口糖尿病治療薬として使用されているグアニジン誘導体の総称。
安価、エビデンスの蓄積が豊富
膵インスリン分泌促進作用は有しないので、低血糖になりづらい。
肝の糖新生抑制作用　→　空腹時血糖を下げるのに有利
肥満症＋2型糖尿病に有利に働く

~~スルホニル尿酸系薬とともに使われ、血糖値や血中脂質濃度を下げる~~

単独でも使われる

~~食事療法やスルホニル尿酸系薬単独で奏功しなかった患者が適応~~

作用機序

GOO.1638

細胞のAMP kinase(AMPで活性化されるキナーゼ)の活性化→肝臓における糖新生の抑制？？？

薬理作用

肝臓糖新生抑制作用

肝でのグルコース産生を減らして(糖新生を減少させる)、グルコースレベルを低減させる。
グリコーゲン、糖質コルチコイド、成長ホルモン、ソマトスタチンの分泌にも関与しない
膵臓に働いてインスリンを分泌させない→低血糖にはならない

インスリン抵抗性改善作用？？

筋や脂肪でのインスリンの働きを高める

DMR.110

肝臓：糖新生の抑制
骨格筋：ブドウ糖取り込み増強
消化管：ブドウ糖吸収抑制？
末梢血：遊離脂肪酸の低下？

ビグアナイド系薬の膵外作用 (授業プリント)

1. 好気的代謝の抑制、嫌気性代謝の促進
2. 腸管からの糖吸収抑制
3. 肝糖新生抑制
4. インスリン作用の増強
5. 脂肪酸酸化抑制
6. 食欲抑制

適応

2型糖尿病

注意

乳酸アシドーシス 9.6-16.2/10万人
肥満を助長しないので、肥満を伴うII型DMで適用
肝臓・腎臓障害者×
服用中の患者でも下痢、嘔吐、脱水時には中止
投与初期に下痢、吐き気、腹痛など30％くらい有り
休薬で収まることが多いが、乳酸アシドーシスの初期で起こることがある

禁忌

GOO. 1638

腎障害、肝臓病　←　血液濃度の上昇により副作用の発現頻度が高まる可能性がある(DMR.110)
乳酸アシドーシスの既往(どんな理由であっても)、
薬物治療を要する心不全、chronic hypoxic lung disease　←　低酸素血症が乳酸アシドーシスの発症を助長(DMR.110)

vol.3 No.11 2010/11 レジデント

腎機能障害(血清Cr 1.4mg/dl以上もしくはCcr70ml/分以下)
血薬物治療を要するうっ血性心不全
肝機能障害(ALT, ASTが正常範囲上限の３倍以上)
80歳以上の高齢者(Ccr 70ml/分以上であればok)
1型糖尿病
アルコール依存者、アルコール多飲

一時使用中止

vol.3 No.11 2010/11 レジデント

手術
ヨード造影剤の使用(48時間前より注意)
重篤な疾患の合併

副作用

乳酸アシドーシス lactic acidosis

いったん発症すると死亡率50%

年間1000例中0.1例 (GOO. 1638)

下痢、食欲不振：少量から投与することで回避可能(DMR.110)

「ピオグリタゾン」

　　[★]

英: pioglitazone
化: 塩酸ピオグリタゾン pioglitazone hydrochloride ピオグリタゾン塩酸塩
商: アクトスOD、アクトス、ソニアス配合、メタクト配合、リオベル配合
関: 糖尿病; 糖尿病用剤

糖尿病治療薬

経口血糖下降薬

インスリン抵抗解除薬

作用機序

アクトスOD錠15

末梢組織におけるインスリン作用増強：
肝におけるインスリン作用増強：モデル動物で、肝におけるグルコキナーゼの活性を亢進し、グルコース-6-ホスファターゼの活性を低下させ、糖産生を抑制
インスリン受容体作用増強：モデル動物骨格筋で、低下したインスリン受容体及びインスリン受容体基質のリン酸化を正常化し、ホスファチジルイノシトール-3-キナーゼの活性を亢進
TNF-α産生抑制作用：骨格筋TNF-α産生亢進を抑制し、これと並行して高血糖を軽減

薬理作用

アクトスOD錠15

インスリン受容体のインスリン結合部以降に作用してインスリン抵抗性を軽減し、肝における糖産生を抑制し、末梢組織における糖利用を高め血糖を低下させる。この作用は、インスリン抵抗性の主因である細胞内インスリン情報伝達機構を正常化することによると推測される。

添付文書

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3969007F1024_1_21/3969007F1024_1_21?view=body

「スルホニル尿酸系薬」

　　[★]

同: スルフォニル尿酸系薬、SU剤、スルホニル尿素系血糖降下薬
関: 糖尿病治療薬、薬理学

分類

スルフォニル尿酸系薬 sulfonylurea

-作用弱

トルブタミド tolbutamide -第一世代
グリクラジド gliclazide -第二世代

-作用中

クロルプロパミド clorpropamide

-作用強

グリベンクラミド glibenclamide -第二世代

-新薬

グリメピリド glimepiride -第三世代

スルホンアミド系薬

作用機序

GOO.1634
ATP感受性KチャネルのSUR1サブユニットに結合し、チャネルを阻害する。膜が脱分極し、電位依存性Ca2+チャネルが開口する。

薬理作用

動態

適応

以下の全てを満たす場合
1. NIDDM
2. 高度の肥満がない
3. 食事療法、運動療法で満足な血糖コントロールが得られない
4. 膵インスリン分解能をある程度保持 (尿中Cペプチド>20μg/day)
5. 低血糖を理解し対応できる
6. 妊婦ではない

注意

禁忌

1. IDDM
2. 重篤な感染症を繰り返す場合
3. 大きな外科手術を受ける場合
4. 高度の肝・腎障害がある場合
5. 妊婦
6. アレルギーなど副作用の発現を満たすもの

「インクレチン関連薬」

　　[★]

関: インクレチン、経口血糖降下薬、糖尿病治療薬、糖尿病

インクレチンは象徴などの消化管が出すホルモンの総称。
GLP1やGIPなどのインクレチンは消化管から分泌され、β細胞に作用してインスリンの分泌を促進する。
糖尿病患者ではDPP4が過剰に働いてインクレチンが1-2分で消滅し、インスリンの量が減る。

歴史

1932年：インスリンの分泌を促進する腸管にあるホルモンを「インクレチン」と命名
1964年：ブドウ糖を経口投与すると、インクレチンの分泌が増える効果を発見
1971年：インクレチンのうち、GIPを同定
1986年：インクレチンのうち、GLP1を同定
1995年：GIPとGLP1がDPP4で分解されることが明らかとなった
2005年：米イーライ・リリーがGLP1作用薬を発売「バイエッタ」
2006年：米メルクがメキシコでDPP4阻害薬を発売「[[[ジャヌビア]]」
2009年：ノボノルディスクが欧州で「ビクトーザ」を発売

「経口糖尿病治療薬」

　　[★]

英: oral antidiabetic
関: 経口糖尿病治療薬

「糖尿病」

　　[★]

英: diabetes mellitus (SP), DM
関: 糖尿病治療薬

first aid step1 2006 p.first aid step1 2006 p.256,423

定義

グルコースに関連した糖質代謝障害

インスリンの不足

病型

1型糖尿病(インスリン依存性糖尿病(IDDM)):自己免疫性、特発性(劇症1型糖尿病、緩徐進行1型糖尿病)

インスリン分泌の低下

血中インスリン濃度：低

遺伝や生活習慣病に関係なく発症。治療はインスリンの注射

2型糖尿病(インスリン非依存型糖尿病(NIDDM))

インスリン受容体や細胞内情報伝達系の質的・量的変化

一般に血中インスリン濃度：高

肥満、喫煙、運増などが関連

中高年に多い

運動療法と食事療法

参考1

NIDDM：インスリン不要
NIDDM：高血糖是正にインスリン必要
IDDM：ケトーシス防止や生存にインスリン必要

DM type1

治療にインスリンが必要～生存にインスリンが必要

DM type2

境界領域～インスリン不要～治療にインスリンが必要

症状

慢性的な高血糖状態

尿糖陽性

血糖値が170-180mg/dl以上で尿糖陽性となる。

血糖150mg/dlでも尿糖陽性であれば腎性尿糖が疑われる

口渇、多飲、多尿
ケトーシス、アシドーシス体重減少

合併症

多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
単神経障害

栄養血管の閉塞による脳神経障害
外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺

糖尿病足病変
歯周病
動脈硬化性病変

冠動脈硬化症(広義には冠動脈疾患(CAD))
脳血管障害
下肢閉塞性動脈硬化症

認知症
皮膚病変

直接デルマドローム：糖尿病性壊疽、糖尿病性浮腫性硬化症、糖尿病性黄色腫、リポイド類壊死症、糖尿病性水疱、デュピュイトラン拘縮、前脛骨部色素斑、播種状環状肉芽腫
間接デルマドローム：皮膚真菌症

糖尿病性ケトアシドーシス(type 1 DM)
高浸透圧性非ケトン性昏睡(type 2 DM)

医療系の雑誌より(日経カデット11月？)

表5　糖尿病患者にみられる筋骨格系症状を呈する疾患と臨床的特徴

糖尿病との関係	疾患	臨床的特徴
糖尿病が直接病因に関与する疾患	糖尿病性手関節症(diabetic cheiroarthropathy)	コントロール不良の糖尿病に多い。原因不明の皮膚硬化が徐々に進行し、手指の屈曲拘縮を来し手全体に及び、強皮症と誤診される。手指を合わせることができない(Prayer徴候)。
	シャルコー関節	頻度は低い(1%)が、長期糖尿病コントロール不良患者に多い。通常、足根中足関節などの中足部が多く、足底表面、前足部、中足部に潰瘍形成の合併を認めることがあり、骨髄炎との鑑別が困難な例あり。
	糖尿病性骨溶解(diabetic osteolysis)	原因不明の足趾の末節骨や基節骨の骨吸収が起こリ、足痛の原因となる。X線ではickedcandy変形を呈し、骨髄炎との鑑別が困難。
	糖尿病性筋梗塞	外傷、感染、腫瘍がなく大腿部などに急激に増大する疼痛を伴う腫瘤を認める。生検は出血の危険があるため行わない。通常1～2カ月で自然寛解する
	糖尿病性筋萎縮症(diabetic amyotrophy)	糖尿病性末梢神経障害の一型。大腿前部の痛みで、時に脱力や萎縮が非対称性に起きる。CPKの上昇はなく、脳脊髄液で軽度蛋白上昇以外の有意な所見はない。神経伝導速度.筋電図では神経原性変化を認め、筋生検では炎症細胞浸潤を伴わない筋線経の萎縮あり。
直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患	癒着性関節包炎(凍結肩または五十肩)	糖尿病患者の10-33%にみられる。長期2型糖尿病を有する女性に多く、肩の痛みと可動域障害を呈する。約半数が両側性だが非利き手側で症状が強い。炎症反応やX線異常を認めず、数週～数カ月で自然寛解する。
	複合性局所疼痛症候群1型(complex regional pain syndrome CRPS)	四肢の疼痛、皮膚色変化、皮膚温の変化、浮腫、可動域制限などの症候を呈するまれな症候群。
	手掌屈筋鍵炎	糖尿病患者の5-33%に認められる。長期に罹患した女性に多く、利き手側の母指に頻度(75%)が高いが、どの指にもみられる。
	Dupuytren拘縮	手掌筋膜の短縮と肥厚(有痛性結節)を生じ、第4、5指の屈曲拘縮を呈する。1型糖尿病で長期に罹患した患者に多いが、血糖コントロールとの関係はない。
	手根管症候群	手根管症候群の全患者の最大15%に糖尿病を認める。
	広汎性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH)	2型糖尿病患者の約20%にみられ、50才以上の肥満患者に多い。頭部、腰部のこわばリ、関節の可動域制限を呈する。全身の腱付着部痛を呈することもある。
その他	感染性関節炎や骨髄炎	血糖上昇による免疫力低下が感染症リスクを上昇させることによる

診断

血糖値検査による分類

　　　　　　　　　　　　　正常　　　　　　　　　　　糖尿病型
　空腹時血糖値 　　　　　＜110mg/dL　　　　　　　　　≧126mg/dL
                         and                        or
　75g OGTT2時間値　　　＜140mg/dL　　　　　　　　　≧200mg/dL

正常型、境界型、糖尿病型に分類する

正常型であっても、食後1時間値が180mg/dL(10.0mmol/l)以上の場合には、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に進展する可能性が高いので、境界型に準じた取り扱い(経過観察)を行う(参考1)。

診断基準

参考2-4

1) 初回検査で、①空腹時血糖値≧126mg/dl、②75gOGTT2時間値≧200mg/dl、③随時血糖値≧200mg/dl、④HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%のうちいずれかを認めた場合は、「糖尿病型」と判定する。別の日に再検査を行い、再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する。但し、HbA1cのみの反復検査による診断は不可とする。また、血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型を示すこと(①～③のいずれかと④)が確認されれば、初回検査だけでも糖尿病と診断してよい。
2)血糖値が糖尿病型(①～③のいずれか)を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。

糖尿病の典型的症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
確実な糖尿病網膜症の存在

3)過去において、上記1)ないしは2)の条件がみたされていたことが確認できる場合には、現在の検査値が上記の条件に合致しなくても、糖尿病と診断するか、糖尿病の疑いを持って対応する必要がある。
4)上記1)～ 3)によっても糖尿病の判定が困難な場合には、糖尿病の疑いをもって患者を追跡し、時期をおいて再検査する。
5)初回検査と再検査における判定方法の選択には、以下に留意する。

初回検査の判定にHbA1cを用いた場合、再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である。検査においては、原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする。
初回検査の判定が随時血糖値≧200mg/dlで行われた場合、再検査は他の検査方法によることが望ましい。
HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況の場合には、必ず血糖値による診断を行う。

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