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1. 開腹手術における切開 incisions for open abdominal surgery

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リンク元	「悪性高血圧」「高血圧性網膜症」「キース・ワグナー分類」「シャイエ分類」
関連記事	「キー」「分類」

「悪性高血圧」

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英: malignant hypertension
関: 悪性腎硬化症、高血圧、高血圧性脳症、キース-ワゲナー分類

概念

拡張期血圧が120-130mmHg以上であり、腎機能障害が急進行し、放置すると全身症状が急激に増悪し、心不全、高血圧性脳症、脳出血などを発症する予後不良の病態である。長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害、血管壁への血漿成分の浸入に続くフィブリノイド壊死、増殖性内膜炎が病理学的特徴であり、腎の病理所見は悪性腎硬化症と呼ばれる。腎臓の小動脈の狭窄・閉塞に伴い腎血流量が低下し、RAA系の亢進により血圧を生じるなど、この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる。眼底では網膜出血、軟性白斑、網膜浮腫や乳頭浮腫を認める。脳においては、血管障害によって血流の自動調節能が破綻し、脳浮腫が生ずれば、高血圧性脳症となりうる。(参考1を改変)

疫学

高血圧患者の1%。(YN.C-165)
男性、黒人に多い。(YN.C-165)
男性で40-50に多い。女性で30-40歳代に多い。(YN.C-165)

基礎疾患

本態性高血圧症(腎硬化症)、慢性糸球体腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病性腎症、褐色細胞腫、クッシング症候群、腎血管性高血圧症、レニン産生腫瘍、原発性アルドステロン症など
悪性高血圧症をきたしやすい病態：高レニン性本態性高血圧、腎血管性高血圧症、褐色細胞腫、末期腎不全、強皮症腎、妊娠高血圧症候群
悪性高血圧症に占める割合：本態性高血圧症(40%)、慢性糸球体腎炎(15%)、慢性糸球体腎炎(15%)(QB.C-525)

病態生理

診断基準

病態で定義され、臨床診断される。

血圧、眼、腎、全身(脳、心臓)で診断する。
高血圧の基礎疾患に関係なく、次の症候を示す重症高血圧をいう。

悪性高血圧A群

定型的悪性高血圧

下記1)～4)のすべてを満たすもの

1) 治療前の拡張期血圧が常に130mmHg以上
2) 眼底所見はキース・ワグナー分類(Kieth-Wagener分類) IV度で、乳頭浮腫及び網膜出血を示す。
3) 腎機能障害をきたし、腎不全(血清クレアチニン5.0mg/dl以上)に至ったもの
4) 全身症状の急激な悪化を示し、特に脳症状(運動失調、知覚障害、頭痛、めまい、悪心など)や心症状(呼吸困難、胸痛、不整脈など)を伴うもの

悪性高血圧B群

非定型的悪性高血圧

次の3つの条件のどれかに該当すれば

1) 拡張期血圧が120mmHg以上、130mmHg未満で、上記1の2)、3)、4)のすべてを満たすもの
2) KW III度の高血圧性網膜症(眼底写真添付)で、上記1の1)、3)、4)のすべてを満たすもの
3) 腎機能障害(血清クレアチニン3.0mg/dl以上)はあるが腎不全には至らないもので、上記1の1)、2)、4)のすべてを満たすもの

症状

診断基準以外

溶血性貧血

Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate

http://www.uptodate.com/contents/extrinsic-nonimmune-hemolytic-anemia-due-to-mechanical-damage-fragmentation-hemolysis-and-hypersplenism?source=search_result&selectedTitle=2%7E150

診断基準の解説

眼底：高血圧により網膜細動脈の狭小に始まり、細動脈の攣縮、血管からの漏出による火炎状出血、軟性白斑、視神経乳頭浮腫をきたす(SOP.209)
腎機能：血清クレアチニン5.0mg/dl以上というと、GFRは20ml/min/1.73m2程度？CKDガイドラインでは＜15で腎不全と定義していたが？

治療

高血圧：降圧薬。高血圧の病歴が長い患者が多いため，急速な降圧は重要臓器の虚血をきたす危険を伴う。最初の24時間の降圧は拡張期血圧100-110mmHgまでにとどめる(参考1)。

参考

1. 第11章特殊条件下高血圧の治療 - 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会／医療・GL（09年）／ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0072.html

2. 診断基準

http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-c7.html

http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.101_200/183akuaeikou.html

「高血圧性網膜症」

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英: hypertensive retinopathy
ラ: retinopathia hypertonica
同: 高血圧網膜症。
関: シャイエ分類。(高血圧性眼底、高血圧眼底。高血圧性網膜症の概念の中だが、より軽度なもの？)

[show details]

高血圧性網膜症 : 約 45,800 件
高血圧網膜症 : 約 38,500 件

概念

高血圧により網膜細動脈にもたらされた変化により生じる網膜の病的変化

網膜細動脈は狭細化と口径不同となり、網膜の循環障害により、出血、網膜浮腫、綿花状白斑、硬性白斑がもたらされる。

分類 (SOP.131)

高血圧による眼底変化は二軸に分類される。

1. 動脈硬化性変化：∝高血圧の期間
2. 高血圧性変化　：∝高血圧の重症度

1. 動脈硬化性変化(SOP.132)

網膜における細動脈の硬化性変化のことである。
高血圧により血管壁が肥厚して透明性を失う結果、血管壁の反射が変化する
肉眼所見における変化

(血管壁反射の亢進)　→　銅線化(銅線動脈)　→　銀線化(銀線動脈)
細動脈硬化により硬化した動脈周囲の不透明化、静脈の圧排、軸方向の伸張

組織学的変化：内皮・弾力線維・結合織の増殖、内膜の硝子様変性

2. 高血圧性変化(SOP.132)

血圧上昇が緩徐：細動脈の狭小化　∝　血圧。走行は直線的。
血圧上昇が急激：血管の拡張。走行は蛇行屈曲　→　細動脈の太さが不均一　→　毛細血管前動脈の閉塞による綿花様白斑、透過性亢進による出血・浮腫・硬性白斑　→　乳頭浮腫
血圧上昇が高度で急激(急性腎炎、妊娠高血圧)：(網膜)細動脈の線維素性壊死を生じ、細動脈の口径不同・網膜浮腫・綿花様白斑、出血、乳頭浮腫、星状白斑。(脈絡膜)血管攣縮　→　毛細血管前菜動脈の閉塞　→　網膜色素上皮の壊死