原因

裂孔原性網膜剥離(網膜裂孔)、糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症(網膜中心静脈閉塞症)、加齢黄斑変性、網膜細動脈瘤、ぶどう膜炎、イールズ病、後部硝子体剥離、眼内腫瘍、眼外傷など

出典不明

UpToDate Contents

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1. 急性持続性視力喪失が認められた成人に対するアプローチ approach to the adult with acute persistent visual loss
2. 網膜剥離 retinal detachment
3. 眼内出血リスクの高い患者における抗凝固療法、抗血小板療法、および線維素溶解（
血栓溶解）療法 anticoagulant antiplatelet and fibrinolytic thrombolytic therapy in patients at high risk for ocular hemorrhage
4. 小児における急性視力低下へのアプローチ approach to acute vision loss in children
5. 糖尿病性網膜症の予防及び治療 prevention and treatment of diabetic retinopathy

Japanese Journal

抗血栓療法を継続して硝子体手術を施行した症例の検討

新海篤,松本行弘,筑田眞
眼科臨床紀要 4(5), 433-436, 2011
NAID 40018846347

再発性眼疾患に対する漢方治療の有効性 : —眼科漢方30年の経験から—

山本昇吾,藤東祥子
日本東洋医学雑誌 62(3), 347-358, 2011
… 疾患の内訳は，再発性麦粒腫，再発性多発性霰粒腫，再発性結膜下出血，再発性糸状角膜炎，再発性角膜ヘルペス，Posner-Schlossman Syndrome，中心性漿液性脈絡網膜症，再発性硝子体出血であったが，随証治療の原則に従い，継続的に漢方治療を施したところ27例中12例で3年以上にわたって再発を認めなかった。 …
NAID 130001039911

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★リンクテーブル★

国試過去問	「103I079」「105D052」「100H017」「107D019」「101F015」「109I034」「097H011」「103D009」「100G077」
リンク元	「100Cases 76」「糖尿病網膜症」「眼底出血」「飛蚊症」「網膜裂孔」
関連記事	「硝子体」「血」「出血」

「103I079」

　　[★]

80歳の男性。右眼の視力低下を主訴に来院した。約2年前から縦の線がうねって見えることに気付いていた。3か月前に急激な視力低下をきたし、硝子体出血の治療を近医で受けたが改善しなかった。5年前から糖尿病と高血圧とを指摘され治療を受けており、1年前から不整脈が発生し抗血小板療法を受けている。視力：右手動弁/30cm(矯正不能)、左0.8(矯正不能)。前眼部、中間透光体所見：両眼に軽度の白内障を認めたが、角膜、前房および隅角には異常を認めなかった。右眼の硝子体に強い混濁を認めた。血液所見：赤血球350万、Hb 11.0g/dl、Ht 33％、白血球 4,230、血小板 13万。血液生化学所見：血糖 145mg/dl、HbA1C 7.2％、総蛋白 6.3g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 20mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、Na 142mEq/l、K 4.7mEq/l、Cl 107mEq/l。右眼の硝子体切除術を施行した。混濁した硝子体を除去すると網膜下にも出血があり、出血は黄斑部を含んで下方に広がっていた。手術後3日の右眼(手術眼)の眼底写真と左眼の眼底写真とを以下に示す。
硝子体出血の原因として最も考えられるのはどれか。

a. 脳動脈瘤
b. 加齢黄斑変性
c. 糖尿病網膜症
d. 高血圧性網膜症
e. 薬剤性血小板減少症

[正答]

※国試ナビ4※　［103I078］←［国試_103］→［103I080］

「105D052」

　　[★]

2歳の女児。意識障害のため搬入された。なかなか泣きやまないことに激昂した父親によって、肩を持たれ何度も強く揺さぶられた。しばらくするとぐったりして意識がなくなったという。意識レベルはJCS III-100で、全身に多数の熱傷瘢痕が散在し、新旧の皮下出血斑が多数認められる。
この患児に認められる可能性が高いのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105D051］←［国試_105］→［105D053］

「100H017」

　　[★]

62歳の男性。1週前からの左眼の視力低下を主訴に来院した。視力は右1.0(矯正不能)、左0.02(矯正不能)。瞳孔径に左右差はなく、直像鏡検査で左眼は眼底の透見が不能である。右眼の眼底には異常を認めない。

考えられる疾患はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［100H016］←［国試_100］→［100H018］

「107D019」

　　[★]

糖尿病網膜症のうち増殖糖尿病網膜症のみでみられるのはどれか。3つ選べ。

a　新生血管
b　硝子体出血
c　毛細血管瘤
d　網膜しみ状出血
e　牽引性網膜剥離

[正答]

※国試ナビ4※　［107D018］←［国試_107］→［107D020］

「101F015」

　　[★]

硝子体出血をきたすのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［101F014］←［国試_101］→［101F016］

「109I034」

　　[★]

糖尿病網膜症の初期からみられる所見はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［109I033］←［国試_109］→［109I035］

「097H011」

　　[★]

硝子体出血の原因となるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097H010］←［国試_097］→［097H012］

「103D009」

　　[★]

増殖糖尿病網膜症の眼所見はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［103D008］←［国試_103］→［103D010］

「100G077」

　　[★]

眼痛を伴うのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100G076］←［国試_100］→［100G078］

「100Cases 76」

　　[★]

☆case76　頭痛

■glossary

傾眠 drowsiness 正常、病的の区別なく眠り込む場合に用いられる

意識不鮮明　 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや、記憶の正確さが失われる

錯乱　 confusion　夢幻様状態より見当識障害と思考の滅裂が見られる状態(PSY.40)

MA = Master of Arts 文学修士

　The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)

graduate student 大学院生

rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる

rouse vt. ～の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる

lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官・機能・活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される

乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭が腫脹している状態

うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫

■症例

24歳、男性　精神学の修士過程を専攻している大学院生

主訴：激しい頭痛

現病歴：頭部全体に痛みがある。2回嘔吐。傾眠と錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable。

既往歴：病気の既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。

家族歴：彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。

・診察 examination

　見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温：39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔に圧痛なし。鼓膜所見は正常。脈拍：120/分。血圧：98/74 mmHg。心血管系、胸部、腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10？)。局所神経症状認めない。眼底所見正常

・検査 investigation

　血液検査

　　白血球：上昇。血清 Na：低下。血清尿素：上昇。血清クレアチニン：上昇。血液培養：検査中

　画像検査

　　胸部X線：異常所見なし。頭部 CT：正常

　心電図：洞性頻脈

　腰椎穿刺

　　髄液所見：混濁。白血球：増多。蛋白：増多。糖：低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→　1g/L　→　1/180　mol/L　→　5.56 mmol/L。グラム染色：結果待ち

■Q

　診断、鑑別診断、管理

■A

　細菌性髄膜炎、髄膜炎・クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与・

■解説

(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎

・(症状)突然発症。激しい頭痛、嘔吐、錯乱、羞明、項部硬直

・低血圧、白血球増多、腎機能低下　→　ウイルス性よりむしろ細菌性の感染を示唆する。　←　重症敗血症～敗血症ショックかな？(私見)

・(髄膜炎菌の種類)

＜テーブル挿入　髄膜炎＞

・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))

　Streptococcus pneumoniae ～50%

　Neisseria meningitidis ～25%、

　group B streptococci ～15%

　Listeria monocytogenes ～10%

　Haemophilus influenzae type B <10%

・Neisseria meningitidisは全身性の脈管の皮疹(点状出血、紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)

(第2パラグラフ)鑑別診断

・激しい頭痛

　・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.

　　・meningitis：単回の発作(single episode)。症状は時間単位で出現。

　　・subarachnoid hemorrhage：単回の発作(single episode)。突然発症(突発完成？)。硝子体出血を認めることがある。

　　・classic migraine：繰り返す(数回/年～1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)

・髄膜刺激：急性に発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。　←　そうなの？

・頚部硬直：頚部や脊椎の局所感染症でも起こる。　←　パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう

・他の髄膜炎：脳脊髄液所見で鑑別する

(第3パラグラフ)経験的治療

・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切な抗菌薬を投与(empirical treatment)。　→　数時間の経過で死亡することがある。

・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与が一般的な治療法

(第4パラグラフ)腰椎穿刺

・乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CTの結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES)　←　どういう事？

・局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。　→　the dangers of coning　←　鉤ヘルニアの事？

(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎の管理

・診断：CSF 検査(グラム染色、髄液培養(確定診断、感受性試験)

・管理

　・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛。生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧を補正するために inotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)

　・感受性のある抗菌薬の投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬を投与して治療を終了。対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)

(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療

・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供も検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療と髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。　←　日本ではどうなんでしょうか。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

■莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌　→　莢膜を有することで血液中で補体などを介した貪食を免れ、血行性にクモ膜下腔まで到達しうる。

・Streptococcus pneumoniae

・Haemophilus influenzae type b

・Neisseria meningitidis

■敗血症

・定義

　感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする

　感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど

　皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

・全身性炎症反応症候群の診断基準

　下記項目のうち2項目以上が当てはまる

　　1. 体温>38℃ or 体温<36℃

　　2. 心拍数>90bpm

　　3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg

　　4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

・敗血症の周辺疾患概念

　1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

　　発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

　2. 敗血症 sepsis

　　SIRSが感染の結果である場合

　3. 重症敗血症 severe sepsis

　　主要臓器障害を伴う敗血症

　4. 敗血症性ショック septic shock

　　輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

　5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

　　2つ以上の主要臓器の機能異常

　6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

　　2つ以上の主要臓器の不全状態

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

PSY = 標準精神医学第3版

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「糖尿病網膜症」

　　[★]

英: diabetic retinopathy, DR
ラ: retinopathia diabetica
同: 糖尿病性網膜症
関: 糖尿病、福田分類

[show details]

糖尿病網膜症 : 約 190,000 件
糖尿病性網膜症 : 約 319,000 件

疫学

糖尿病の有病率は740万人(2002年の厚生労働省統計)で、糖尿病網膜症はその30－50%が罹患している。
罹病期間が10年以上の糖尿病患者の約50%が何らかの網膜症を有し、全糖尿病患者の少なくとも1%が失明。
糖尿病性網膜症は、未治療で経過した場合、7年で50%、20年以上で90%以上が発症する。25年以上では網膜症を有する患者の25%が増殖網膜症となる。

遺伝形式

病変形成＆病理 SOP.138

細小血管 = 内皮細胞 + 基底膜 + 周皮細胞
糖尿病により細小血管が傷害される。

1. 基底膜の肥厚と周皮細胞の消失　→　周皮細胞の消失により血管壁は薄くなり、脆弱化が進行する。
2. 内皮細胞の増殖　→　これにより毛細血管瘤が形成
3. 2.がみられるころに、血管網膜関門の破綻により硬性白斑が形成される
4. 1-3.により血流障害、血栓形成をきたし血管床閉塞を生じる

病理変化

分類

眼底所見による分類

SOP.138-139

1. 単純網膜症　：血管症の初期病変

毛細血管瘤
硬性白斑：異常血管から脂質が沈着したもの。境界鮮明。
網膜出血(点状・斑状・線状)、網膜浮腫、少数の軟性白斑。(出典不明)

[show details]

2. 前増殖網膜症：病変が進行し毛細血管の閉塞が進行している状態

新生血管：毛細血管の閉塞に続発した虚血性変化。最初は網膜内で発育。
軟性白斑(綿花様白斑)：毛細血管の閉塞に続発した虚血性変化。神経線維層の梗塞。網膜神経線維の虚血による軸索の膨化(CBT QB vol2 p.495)。網膜表層は白色の混濁を呈し、境界は硬性白斑よりも不鮮明。
火焔状網膜出血、静脈異常、網膜内細小血管異常(IRMA)。(出典不明)