内胆汁瘻

UpToDate Contents

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• 1. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症の内視鏡マネージメント endoscopic management of complications from laparoscopic cholecystectomy
• 2. 腸瘻の概要 overview of enteric fistulas
• 3. 総胆管損傷の修復 repair of common bile duct injuries
• 4. 悪性膵胆管閉塞に対する内視鏡下ステント留置術 endoscopic stenting for malignant pancreaticobiliary obstruction
• 5. 胆道寄生虫症の内視鏡診断およびマネージメント endoscopic diagnosis and management of biliary parasitosis

Japanese Journal

• 腹腔鏡補助下単純載石術後に胆嚢十二指腸瘻が自然閉鎖した胆石イレウスの1例

• 大久保 仁,野川 辰彦,地引 政晃
• 日本消化器病學會雜誌 = The Japanese journal of gastro-enterology 103(10), 1157-1162, 2006-10-05
• … 症例は47歳の女性．主訴は下痢と嘔吐．発症4病日目に胆石イレウスを疑い入院となった．ガストログラフィン®による上部消化管造影にて胆嚢十二指腸瘻を認めた．腹腔鏡補助下に小腸を切開し結石を摘出した．胆嚢および瘻孔部は大網が強固に癒着していたため，胆道手術を付加しなかった．二期的手術を行わず，経過を観察したところ内胆汁瘻の自然閉鎖が認められた． …
• NAID 10018389549

• 胆石症が原因と思われる特発性内胆汁瘻7例の検討

• 竹中 芳治,石山 純司,酒井 滋,山川 達郎
• 日本外科系連合学会誌 29(4), 721-725, 2004-08-30
• NAID 10013548177

Related Links

• 特発性内胆汁瘻の臨床的検討

1982年7月までの10年間に教室で経験した特発性内胆汁瘻症例34例の臨床像, 検査, 治療および予後について検討した. 年齢は34歳から87歳, 平均61歳と比較的高齢で, 男  : 女は1 : 1と差をみなかった. 病悩期間は3カ月から40年, 平均8.4年と長く, 過去に ...

• 膵臓・胆道の外科

2005年10月24日 ... 胆嚢水腫 ＝胆石嵌頓によって胆嚢頸部の閉塞が長く続いたために胆嚢内の胆汁の 色素が吸収され、胆嚢内に無色の白色胆汁が 充満している状態である. 胆石イレウス ＝内胆汁瘻から腸管内に脱出した巨大胆石によるイレウスである。

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★リンクテーブル★

リンク元	「胆石症」
関連記事	「胆汁」「胆汁瘻」

「胆石症」

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英

cholelithiasis, gallstone disease

関

胆石 gallstone

原因の分類

• 胆石参照

疫学

• 女性に多い

症状

• 胆石発作　食後などに急激な腹痛発作
• 腹痛、発熱、黄疸
• 半数以上は症状がない

検査

• 腹部レントゲン写真：
• 腹部超音波検査：高エコー
• 腹部単純CT：石灰化う色素結石(ビリルビン結石)は高吸収、コレステロール結石は低吸収

治療

治療のモダリティー

• 内科的治療

• 内視鏡的治療

• 外科的治療

• 開腹下胆嚢摘出術
• 腹腔鏡下胆嚢摘出術
• 総胆管切開術

胆嚢結石

• 症状が無ければ経過観察
• 症状がある場合には、腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択となる。ウルソデオキシコール酸による結石溶解や体外衝撃波結石破砕術(ESWL)も選択肢であるが、再発率が高い。

胆管結石

• 手術適応である。非侵襲的な手法として、内視鏡的乳頭括約筋切開術と内視鏡的除石術が行われる。

合併症

• ミリッツィー症候群
• 内胆汁瘻
• 胆石イレウス
• 胆汁石腹膜炎
• 胆石膵炎炎
• 胆石摘出後症候群
• 遺残胆嚢管症候群

「胆汁」

　　[★]

英

bile

関

肝臓、胆嚢、胆管

• 0.5-1.0 L/day, pH 8.0-8.6
• 消化酵素を含まないアルカリ性の分泌液である

分泌部位

部位	胆汁		割合
肝細胞	毛細管胆汁	2/3
胆細管	胆細管胆汁	1/3

分泌経路

• 肝臓胆汁が総肝管を経由して胆嚢にいたり、ここで濃縮を受けて胆嚢胆汁となる。

機能

• 1. 脂肪乳化作用

• 胆汁酸により、直径1μm以下の脂肪滴が形成され、表面積拡大によりリパーゼと反応しやすくなる。

• 2. ミセルの形成

• ミセルの直径5nm。胆汁酸は両親媒性であり親水基と疎水基を持つ。

• 親水性: OH基,ペプチド結合,カルポキシル基
• 疎水性: 上記部分以外

• 胆汁に含まれる胆汁酸とリン脂質により、モノグリセリド・脂肪酸とミセルを形成することができる。

• 3. コレステロールとビリルビンの排出
• 4. 胃酸の中和

組成

1. 胆汁酸

see HBC.236

　　1次胆汁：コレステロールより合成
　　　　コール酸
　　　　キノデオキシコール酸
　　2次胆汁：1次胆汁の腸内細菌による代謝(7位の部位のOH基が除去される)
　　　　デオキシコール酸
　　　　リトコール酸
　　3次胆汁：肝臓から分泌される状態(可溶性)
　　　　タウロコール酸(タウリンと抱合)
　　　　グリココール酸(グリシンと抱合)

2. 胆汁色素

　　ビリルビン：Hbの代謝産物
　　間接型(不溶性)
　　↓←グルクロン酸抱合
　　直接型(水溶性)(抱合型ビリルビン)
　　↓
　　ウロビリノーゲン(腸管)
　　↓
　　ステルコピリン(腸管)
　　↓
　　排泄

3. 脂質

　　リン脂質(主にレシチン)
　　　　不溶性であるが胆汁酸存在下でミセル形成(可溶性)
　　コレステロール
　　　　不溶性であるが胆汁酸存在下でミセル形成(可溶性)

4.電解質成分

　　陽イオン：Na+(主)、その他K+,Ca2+
　　陰イオン：Cl-,HCO3-(アルカリ性)

胆汁の分泌と排出

1. 毛細管胆汁 　1-1. 胆汁酸依存性胆汁 　　　胆汁酸と水分の分泌：胆汁酸の腸肝循環に依存。 　　　腸肝循環：肝臓から分泌された胆汁が小腸で吸収され、門脈を経て肝臓に戻り、再び排泄されること。 　　　タウロコール酸・グルココール酸 　　　　　陰イオンに解離しやすく吸収されやすい。 　　　リトコール酸 　　　　　非解離型なので糞便中に排泄される。 　　　分泌された胆汁酸の95％は腸肝循環により再利用される。

　1-2. 胆汁酸非依存性胆汁 　　　胆汁酸以外の分泌：Na＋,K+,Ca2+,Cl-,HCO3-,ビリルビン(有機陰イオン) 　　　等張性　　　　　：Na+,Cl-,HCO3-は血漿濃度に類似

2. 胆細管胆汁 　2-1. Na+,HCO3-(高濃度),水の分泌---セクレチンによる 　2-2. Na+,Cl-の吸収

3. 胆汁の濃縮(胆嚢) 　　電解質吸収(Na+,Cl-の能動的吸収)とそれに伴う水の吸収→5-50倍に濃縮

4. 胆汁排出 　　食後30分で胆嚢収縮開始。液性の調節機構による排出が主である。 　4-1. 液性 　　十二指腸内食物→CCK分泌→オッディ括約筋弛緩・胆嚢収縮 　　十二指腸内食物→セクレチン分泌→CCKの作用に拮抗 　　胃内食物→ガストリン分泌→胆嚢収縮 　4-2. 神経性 　　迷走神経性反射→オッディ括約筋弛緩,胆嚢収縮(関与の程度不明)

臨床関連

• 胆石症

• 胆道系に形成された結石。半数以上は無症状SilentStoneである
• 食後3時間程度で痛痛発作、黄痘などを呈する事がある。

• コレステロール系結石(全体の70%)：コレステロールの過飽和による。
• ビリルビン系結石(全体の30%)：黒色石＋ビリルビンCa石
• その他：炭酸カルシウム石など

• 黄疸

• 皮膚、強膜、粘膜が黄色くなる。

1. ビリルビンの生成過多

2. 肝細胞によるビリルビンの取り込み減少

3. グルクロン抱合障害

4. 胆汁へのビリルビン分泌障害

5. 胆管閉塞

• 皮膚掻痒症

• 胆汁により皮膚に痒みが出る

「胆汁瘻」

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英

biliary fistula、bile fistula

関

胆管瘻