概念

狭心症の発生機序による分類であって、冠攣縮に基づく心筋虚血による狭心症。下位疾患概念として異型狭心症がある(ST elevationがatypical)。
冠攣縮に基づく心筋虚血による狭心症であって、心電図変化は問わない(でよろしい？　∵異型狭心症「冠攣縮性狭心症であって、安静時の狭心発作に可逆性一過性のST上昇を伴う狭心症(YN.C-68)」)
明け方に起こることが多い。

病因

あまりよく分かっていない。
夜間から早朝にかけての副交感神経亢進時、つまり交感神経と副交感神経の活動が激しく入れ替わるときに多い。(ECGP.175)

血管内皮機能の異常(Achにより正常であれば血管が弛緩するところであるが、血管内皮に異常がある場合血管が収縮する)　＋　種々の程度の冠動脈硬化　→　冠攣縮による冠血流の低下

誘因

喫煙、精神的ストレス、飲酒(醒めかけ)、運動(早朝から午前に多い。運動誘発性。運動開始時に起こり、運動を続けると消失)

喫煙により体内に生じた活性酸素が内皮障害を引き起こしNOの産生障害をきたす。
運動誘発性の場合、多枝攣縮が多く、致死性不整脈を生じやすく、突然死の危険が高い。(ECGP.175)

診断

心電図：~~ST上昇？？？？？ YNの定義に基づけば間違っている~~

治療

発作時：ニトログリセリン舌下錠
予防　：長時間作用型の硝酸薬、カルシウム拮抗薬

禁忌　：βブロッカー(冠攣縮を誘発する)、アセチルコリン(冠攣縮の誘発試験に使われるくらい)

参考

1. 冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン2008

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_ogawah_h.pdf

国試

102D008

UpToDate Contents

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1. 異型狭心症 variant angina
2. 心臓症候群X：正常冠動脈の狭心症 cardiac syndrome x angina pectoris with normal coronary arteries
3. 成人における胸痛の鑑別診断 differential diagnosis of chest pain in adults
4. 急性冠症候群がない患者にでの心筋トロポニン濃度の上昇 elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome
5. Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis

Japanese Journal

前胸部圧迫感に多彩な症状を合併した症例

土田哲人
日本内科学会雑誌 100(5), 1471-1473, 2011-05-10
NAID 10029097434

冠攣縮性狭心症の治療と予後 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (狭心症の臨床)

湊口信也
日本臨床 69 (1010増刊9), 64-69, 2011-11
NAID 40019061239

難治性冠攣縮性狭心症の臨床的課題 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (狭心症の臨床)

小川和男,吉村道博
日本臨床 69 (1010増刊9), 59-63, 2011-11
NAID 40019061193

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★リンクテーブル★

国試過去問	「108E036」「104I030」「102D008」
リンク元	「試験」「異型狭心症」「アセチルコリン負荷試験」「CSA」
関連記事	「狭心症」「冠攣縮」「攣縮」「症」

「108E036」

　　[★]

胸痛の原因を推論する際の考え方として正しいのはどれか。2つ選べ。

a　多量の冷汗を伴う胸痛は緊急性が高い。
b　吸気時に増強する胸痛は冠動脈疾患の可能性が高い。
c　胸痛部位に圧痛を示す場合は冠動脈疾患の可能性が低い。
d　夕方に胸痛を訴える場合は冠攣縮性狭心症の可能性が高い。
e　ニトログリセリン錠を舌下投与後 1時間で胸痛が軽快しはじめる場合は労作性狭心症の可能性が高い。

[正答]

※国試ナビ4※　［108E035］←［国試_108］→［108E037］

「104I030」

　　[★]

冠動脈バイパス術の適応でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104I029］←［国試_104］→［104I031］

「102D008」

　　[★]

冠攣縮性狭心症を誘発するのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102D007］←［国試_102］→［102D009］

「試験」

　　[★]

英: examination、test、testing、assessment、trial、exam、examine
関: アセスメント、計測、検査、検定、試み、査定、試行、調べる、診断、治験、調査、テスト、判定、評価、検討、影響評価、実験デザイン、研究デザイン、データ品質、対応群、スコアリング法

循環器

シェロング試験体位変換試験：体位変換による血圧、脈拍の変化を調べる。起立性低血圧の診断ができる。

アセチルコリン負荷試験：(投与)アセチルコリン。(検査)心カテーテル検査による冠動脈の評価。冠攣縮性狭心症などで、冠攣縮の評価に用いられる。

トレンデレンブルグ試験 Trendelenburg試験 → トレンデレンブルグテスト：大伏在静脈弁不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。仰臥位で下肢を挙上させて表在静脈を虚脱させて大腿上部を圧迫し、そのまま起立させたときに下肢の静脈が拡張すれば、陽性であり大伏在静脈弁不全を示唆。
ペルテス試験 Perthes試験　→　ペルテステスト：下腿穿通枝不全の有無。下肢静脈瘤の原因検索。立位で大腿中央部を駆血帯で圧迫し、1分あるいは5分間歩行あるいは屈伸などの下肢の運動をさせて下肢静脈瘤の変化を観察し、当該肢の静脈血流に関与する静脈弁の機能、交通枝の状況などを判定。

ヴァルサルヴァ試験 Valsalva試験：行きこらえをさせる方法。胸腔内圧が上昇して静脈還流量が減少する。また、左心室の大きさが減少する。HOCMでは駆出路が閉塞しやすくなり、胸骨左縁下部の雑音が増強する。

消化吸収試験

脂肪

脂質吸収試験、脂肪吸収試験、脂肪出納試験、脂肪消化吸収試験、経口脂肪負荷試験、トリオレイン吸収試験、131Iオレイン酸吸収試験、131Iトリオレイン吸収試験、131T-トリオレイン試験

蛋白

α1-AT試験、α1-アンチトリプシンクリアランス試験、α1-アンチトリプシン試験、α1-アンチトリプシン消化管クリアランス試験：(検査)糞便中α1-AT。蛋白漏出性胃腸症

糖

D-キシロース吸収試験：(投与)経口、(検査)尿中D-キシロース：小腸粘膜吸収障害
乳糖負荷試験、ラクトース負荷試験　→　ラクターゼ加乳糖負荷試験：(投与)乳糖の後グルコース＋ガラクトース、(検査)血糖。乳糖不耐症

ビタミンB12

シリング試験 Schilling試験：(投与)経口でCo標識VB12、(検査)尿中Co標識VB12

肝臓異物排泄能

ICG試験、ICG負荷試験、インドシアニングリーン試験、インドシアニングリーン排泄試験、インドシアニングリーン負荷試験：(投与)ICG、(検査)ICGの血中濃度：ICGの排泄速度をみることで肝臓の機能を評価できる。

カルシウム

カルシウム負荷試験：(1)副甲状腺ホルモン分泌の抑制をみる経静脈負荷法, (2)小腸からのCa吸収の程度をみるための経口負荷法
カルシウム吸収試験：カルシウム負荷試験の(2)？
選択的動脈内カルシウム注入試験選択的動脈内Ca注入試験

ビタミン

ビタミンB12欠乏

バリン負荷試験：(投与)バリン、(検査)尿中メチルマロン酸上昇：ビタミンB12が欠乏すると、これを補酵素とするメチルマロニルCoAムターゼの機能が低下し、プロピオン酸代謝の中間産物であるメチルマロン酸が増加する。

血液

ショ糖溶血試験：(方法)等張ショ糖液に血液を加える。(検査)溶血の存在。低イオン強度では補体の赤血球に対する結合性が増し、発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては溶血をきたす。スクリーニング検査として用いられ、確定診断のためにはハム試験を行う。
ハム試験 Ham試験：(方法)洗浄赤血球に塩酸を加え、弱酸性(pH6.5-7.0)条件にする。(検査)溶血の存在。発作性夜間血色素尿症 PNHにおいては弱酸性条件で補体に対する感受性が亢進するため

ルンペル・レーデ試験 Rumpel-Leede試験：(方法)上腕を圧迫阻血。(検査)出血斑の出現数を計数。増加していれば毛細血管や血小板の異常を示唆。血小板減少症、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病

産婦人科

クッパーマン試験：Kuppermann試験：無月経、無排卵症の障害部位の診断のための内分泌学的負荷試験。

LHRH試験 LH-RH負荷試験黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験=GnRH負荷試験：(投与)GnRH、(検査)FSH, LH
TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)プロラクチン

オキシトシン感受性試験：陣痛発来時期を予測するために、子宮筋のオキシトシンに対する感受性を評価する試験。

オキシトシン負荷試験、オキシトシン刺激試験：胎児のwell-beingを評価ために実施されるコントラクションストレステスト(CST)において、子宮収縮誘発のためにオキシトシンを用いて行うCST。

Apt試験：アプト試験：新生児の血便を鑑別するための検査。新生児メレナ(ビタミンK欠乏)と仮性メレナ(母親の血液に由来)の鑑別が可能。

内分泌

グルコース負荷試験：(投与)グルコース、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモン分布が抑制されない

L-ドーパ負荷試験：(投与)レボドパ、(検査)成長ホルモン：先端巨大症、下垂体前葉の成長ホルモン分泌予備能の検査

LHRH試験黄体形成ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)GnRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。

TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)成長ホルモン：先端巨大症では成長ホルモンが分泌される。

インスリン負荷試験、インスリン低血糖試験：(投与)インスリン、(検査)成長ホルモン：下垂体機能低下症では成長ホルモンの分泌が低下する。

高張食塩水負荷試験：(投与)高張食塩水、(検査)ADH：抗利尿ホルモンの分泌を見る

生理食塩水試験：

絶食試験絶食負荷試験：(処置)48時間絶食、(観察)低血糖、高インスリン血症：インスリノーマでは48時間の絶食で低血糖、高インスリン血症を生じる

Ellsworth-Howard試験エルスワース・ハワード試験エルスワース-ハワード試験：(投与)パラトルモン PTH、(検査)尿中P、尿中cAMP：副甲状腺機能低下症において特発性か偽性かを鑑別する

フィッシュバーグ濃縮試験フィッシュバーク濃縮試験、Fishberg濃縮試験 Fishberg尿濃縮試験 Fishberg試験：(処置)飲水制限、(検査)尿浸透圧：ADHによる集合管の尿濃縮能

水制限試験

水負荷試験 = 水試験：(処置)水投与、(検査)尿浸透圧、尿量、血中ADH、

ピトレシン試験：(投与)バソプレシン、(検査)：中枢性尿崩症と腎性尿崩症との鑑別。

TRH試験 TRH負荷試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン試験甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン負荷試験：(投与)TRH、(検査)TSH：下垂体機能の検査。下垂体前葉機能不全、原発性恒常性機能亢進症では無反応、甲状腺機能低下症では過大反応を示す。

過塩素酸塩放出試験：(投与)123I、過塩素酸塩、(検査)甲状腺シンチによる甲状腺の123I摂取率：橋本病、先天性甲状腺機能低下症。甲状腺のヨードの有機化障害の有無を検査する甲状腺核医学検査法。過塩素酸塩は甲状腺から有機化されていないヨードを追い出すので(サイログロブリンに取り込まれていないヨード)、本試験は有機化障害をきたす疾患の検査となる。

視床下部-下垂体-糖質コルチコイド

デキサメタゾン抑制試験：(投与)大量のデキサメタゾン、(検査)コルチゾール。クッシング病では大量のデキサメタゾンによりコルチゾール分泌が抑制されるが、クッシング病以外のクッシング症候群では抑制されない。

CRH試験、CRH負荷試験副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験：(投与)CRH、(検査)ACTH, コルチゾール。クッシング病では過剰反応するが、クッシング症候群では反応無し。
ACTH試験副腎皮質刺激ホルモン試験：(投与)ACTH、(検査)コルチゾール。ACTH dependentな広義のクッシング症候群(クッシング病と異所性ACTH症候群)では(多分副腎皮質の過形成していることで)過剰反応する
メトピロン試験メトピロン負荷試験メトロピン試験、メチラポン試験、メチラポン負荷試験：(投与)メチラポン、(検査)ACTH：クッシング病の鑑別

高血圧

立位フロセミド負荷試験：(投与)フロセミド、(検査)血漿レニン濃度：フロセミドでhypovolemicとし歩行負荷で交感神経を興奮させレニンの分泌を促す。原発性アルドステロン症の場合、レニン高値のまま無反応。

膵臓

膵外分泌機能

BT-PABA試験, PABA排泄試験, PFD試験：
セクレチン試験：(投与)セクレチン、(検査)十二指腸液：分泌量、総アミラーゼ量、最高重炭酸塩濃度を測定。最高重炭酸塩濃度を含む2項目以上の低下で慢性膵炎が確定診断される。
消化吸収試験
便中エラスターゼ1定量、便中キモトリプシン定量

腎臓

塩化アンモニウム負荷試験：(投与)塩化アンモニウム、(検査)尿pH。腎臓の酸分泌能。遠位尿細管性アシドーシスと近位尿細管性アシドーシスを鑑別する。

ガストリノーマ

セクレチン試験、セクレチン負荷試験、セクレチン誘発試験：(投与)セクレチン、(検査)ガストリン。健常者ではガストリンが低下するのに、ガストリノーマの患者では上昇する。

感染症

ナイアシン試験ニコチン試験：結核菌と非結核性抗酸菌を区別するために利用する試験。

「異型狭心症」

　　[★]

英: variant form of angina, variant form of angina pectoris, variant angina pectoris, VAP
同: プリンツメタル型狭心症 Prinzmetal angina Prinzmetal's variant angina Prinzmetal's angina
関: 狭心症

定義

安静時の狭心発作に可逆性一過性のST上昇を伴う狭心症
冠攣縮性狭心症のうち発作時の心電図でST上昇を伴うもの(YN.C-68)

特徴

発作は安静時、とくに夜間から早朝にかけての睡眠中に出現し(早朝睡眠中)、大体決まった時刻に起こる。
心電図上、ST上昇がみられる　←　労作時狭心症では発作中のSTは低下するのじゃが。

疫学

HIM.1531

一般的には不安定狭心症患者より若く、リスクファクターは少ない。

成因

冠状動脈の攣縮

may involve increased sympathetic activity in combination with endothelial dysfunction.

心外膜の冠動脈における巣状攣縮 focal spasm of an epicardial coronary artery (HIM.1531)

病態

冠攣縮：粥状班は冠動脈の完全閉塞をきたさないが、多くの患者で冠動脈の近位部に少なくとも一ヵ所見いだされる。この粥状班から1cmのところで攣縮が起こる。大抵、右冠動脈でfocal spasmがおこるのが一般的である。1本の動脈に単発or多発することもあるし、多枝同時におこるこももある。(HIM.1531)

症候

HIM.1531

ST上昇を伴う安静時狭心痛

検査

心電図
exercise testing：ST segmentの評価ができないため有用ではない。
冠動脈造影検査 coronary angiohraphy：(diagnostic hallmark)一過性の冠攣縮

診断

臨床診断はST上昇、安静時狭心痛で行う(HUM.1531)
エルゴノビン、アセチルコリン、あるいはその他の血管収縮薬の服用、または過呼吸は冠攣縮を誘発するの使われ、またこれらで診断をつけることができるfocal coronary stenosisがはっきりと示される。(HUM.1531)

治療

nitrates, calcium blocker がメインである。舌下錠は発作に対して、長期作用薬 long-acting nitrate は発作の再発予防に有用。calcium channel blockerは冠攣縮の予防に非常に有用でできるだけ多く処方すべき。
β blockerは禁忌である　→　冠攣縮を誘発するおそれ。β2Rをblockするから？？？