UpToDate Contents

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1. ブドウ球菌性毒素性ショック症候群 staphylococcal toxic shock syndrome
2. 成人におけるショック：種類、症状、および診断的アプローチ shock in adults types presentation and diagnostic approach
3. 敗血症性ショック：小児における蘇生後の継続的マネージメント septic shock ongoing management after resuscitation in children
4. 敗血症性ショック：小児における迅速な覚知および初期蘇生 septic shock rapid recognition and initial resuscitation in children
5. 成人外傷におけるショックの一次評価およびマネージメント initial evaluation and management of shock in adult trauma

「敗血症性ショック」

　　[★]

英: septic shock
同: 敗血症ショック、感染性ショック、細菌性ショック、エキソトキシンショック(厳密には定義が違う？)
関: ショック、敗血症

概念

微生物の感染によって起こる。グラム陰性菌(endotoxic shock)で起こるが、グラム陽性菌・真菌でも起こりうる。(BPT.102)
必ずしも全身性の菌血症は必須ではない。局所の生物の血管外感染にたいする宿主の炎症反応で十分おこりうる。(BPT.102)
敗血症ショックの70%がグラム陰性菌由来のエンドトキシンによる(endotoxic shock)

特徴

warm shock：LPSによるショックでは末梢血管の血管透過性が亢進し、末梢血管抵抗が低下するが、体液が組織に移行して体が温かく感じられる。
血管末梢抵抗の低下により、代償的に高心拍出量状態となるり、ついには低心拍出量状態、多臓器不全となる。末期では体温は下がる。

病態生理 BPT.103

1. LPSが血中に放出される
2. 循環血液中のLPS-binding proteinと結合する
3. 2.の複合体は単球、マクロファージ、好中球上に発現しているCD14に結合する
4. CD14と共役しているTLR-4が細胞内にシグナルを伝達する。
5. TLR-4からのシグナルにより、IL-1, TNF等のサイトカインを放出
6. IL-1, TNFは血管内皮細胞に作用して抗凝固因子(TFPI、thrombomodulin)の産生を低下させる。　←　この作用は血管内皮上のTLR-4-CD14にLPSが結合することで増強される。

低用量のLPS

1. 単球、マクロファージ、好中球を活性化。補体系の直接の活性化。
2. LPSに反応してTNFを産生した単球性の食細胞はこんどはIL-1を産生する
3. 血管内皮はTNFとIL-1に反応してIL-6, IL-8を産生し、接着分子を発現する。

高用量のLPS

1. サイトカインにより産生されたエフェクター(NO、血小板活性化因子(PAF))が増加
2. 多量のTNFとIL-1によって発熱、急性相反応物(APR)の産生、好中球の増多
3. 血管内皮細胞は前凝固状態になる

高用量のLPSによってもたらされる帰結

(1) 全身性の血管拡張(低血圧)
(2) 心筋収縮力の減弱
(3) びまん性の血管内皮障害と活性化、これにより白血球の血管内皮の接着が促進され、肺における肺胞のびまん性血管内皮損傷がおこる。
(4) 凝固系の亢進がDICを引き起こす。

症状

warm shock: 初期は発熱を伴う。発汗、呼吸促迫、頚静脈平坦、脈圧増大(高心拍出量状態を反映。低血圧の代償)、頻脈(発熱による)、心拍数増加、末梢血管抵抗低下、意識低下、尿量減少。
cold shock: 末期には体温は低下する。
呼吸性アルカローシス：乳酸蓄積とサイトカイン増加で頻呼吸となるため(CBT QB vol2 p.554)

新生児

低体温、無呼吸発作、出血斑

治療・管理

対症療法

初期におけるショックに対する治療　→　輸液負荷、昇圧薬、

輸液負荷

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.

Early goal-directed therapy(Grade 1B)

敗血症ショックにおける指標を定めた初期輸液療法
敗血症ショックの治療開始後6時間の輸液療法はクリスタロイドであれば1-2l/hrとし、5%アルブミン液であれば0.6-1l/hrとする。
以下の4項目を達成目標とする

平均血圧≧65mmHg
尿量≧0.5ml/kg/h
中心静脈圧：8-12mmHg(上限15mmHgを超えない)
Scvo2(中心静脈血酸素飽和度)≧70%

昇圧薬

輸液負荷により低血圧が持続する場合に適応となる(ICU.646)

ドパミン(心拍出量増加)、ノルアドレナリン(心拍出量不変。血管収縮)を投与 (ICU.646)

ドパミンは腹腔内臓器の血流を低下させ組織アシドーシスを促進する可能性があるが、ノルアドレナリンにはこれはない。

バソプレシン

ドパミン、ノルアドレナリンが不応の場合

根治療法

感染巣の同定、起炎菌の同定(血液培養の感度は30-40%程度)と薬物感受性の検索

ステロイド治療

昇圧薬を必要とする全ての敗血症性ショック患者にステロイドが推奨されている (ICU.646)

「ショック」

　　[★]

英: shock
同: 虚脱状態
関: 産科ショック

メジャー

心原性ショック cardiogenic shock

心筋梗塞、致死的不整脈、心不全

閉塞性ショック

心タンポナーデ、収縮性心膜炎、肺血栓塞栓症、緊張性気胸

低容量性ショック hypovolemic shock = 循環血液量減少性ショック

出血性ショック、体液喪失(熱傷)・脱水

敗血症性ショック septic shock ⊆　血管分布異常性ショック

マイナー

神経原性ショック neurogenic shock ⊆　血管分布異常性ショック
アナフィラキシーショック anaphylactic shock ⊆　血管分布異常性ショック

ショックの5P

以下の所見がそろったときにショックと判断する
1. 蒼白(pallor)
2. 虚脱(prostration)
3. 脈拍を触れない(pulselessness)
4. 冷汗(perspiration)
5. 呼吸不全(pulmonary deficiency)

ショックの判断

簡便

収縮期血圧 90 mmHg以下

循環モニターのためのデバイス・検査項目

血圧・脈拍
心電図
心エコー
呼吸・血ガス
血液検査・尿検査
バルーンカテーテル：残尿を排泄し、30分ごとに尿量、血圧、脈拍を測定する
中心静脈圧
スワン・ガンツカテーテル
PiCCO
胃トノメトリー

治療

心原性ショック		原疾患の治療
低容量性ショック		輸液、輸血、止血、昇圧剤は原則使用しない
敗血症性ショック		抗菌薬、昇圧薬、エンドトキシン吸着カラム、輸血、血糖コントロール、低容量ステロイド
神経原性ショック		輸液、昇圧薬
アナフィラキシーショック		エピネフリン、輸液、抗ヒスタミン剤、ステロイド、昇圧薬、H2ブロッカー
閉塞性ショック	緊張性気胸	胸腔穿刺、胸腔ドレナージ
	心タンポナーデ	心嚢穿刺、心膜開窓
	肺塞栓	塞栓除去術、血栓溶解術