UpToDate Contents
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- 1. 子宮外妊娠：臨床症状および診断 ectopic pregnancy clinical manifestations and diagnosis
- 2. 子宮外妊娠：治療選択およびメトトレキサート治療 ectopic pregnancy choosing a treatment and methotrexate therapy
- 3. 子宮外妊娠：発生率、危険因子、および病理 ectopic pregnancy incidence risk factors and pathology
- 4. 子宮外妊娠：外科治療 ectopic pregnancy surgical treatment
- 5. 子宮外妊娠：待機療法 ectopic pregnancy expectant management
Japanese Journal
- 症例 子宮角部妊娠後,嵌入胎盤を発症した1例
- 玉手 雅人,藤部 祐哉,竹浪 奈穂子 [他]
- 産科と婦人科 81(1), 111-115, 2014-01
- NAID 40019924735
- 動注化学療法と子宮動脈塞栓術による保存的治療に成功した頸管妊娠の1例
- 八幡 環,城 道久,八木 重孝,南 佐和子,井箟 一彦
- 産婦人科の進歩 66(1), 18-23, 2014
- … 頸管妊娠は異所性妊娠の一種であり，治療法としては子宮全摘術を選択されることもあるが，最近では妊孕性希望の症例には保存的治療が試みられるようになった．今回われわれは，胎児心拍を認め出血を伴う頸管妊娠に対して，保存的治療に成功した症例を報告する．症例は32歳の未経妊で，タイミング療法にて妊娠成立した．妊娠5週5日に少量の出血を認め，前医を受診し頸管妊娠を疑われた．翌日に大量の持続出 …
- NAID 130003391461
- 婦人科疾患に伴う痛み (特集 患者が訴える痛みの原因と最新治療戦略) -- (疾患別)
- 山下 博,新井 宏治,青木 大輔
- 診断と治療 101(11), 1679-1683, 2013-11
- NAID 40019861450
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- 子宮外妊娠（しきゅうがいにんしん）とは子宮腔以外の部分への受精卵の着床をいう。全 妊娠の1%に認められ、反復を20%に認められる。妊娠可能年齢の女性の急性腹症 では常に鑑別にいれておかなければならない疾患のひとつである。問診では妊娠の 可能 ...
- 子宮外妊娠は，受精卵が子宮内膜以外の場所に着床することをいい，着床部位により 卵. 管妊娠，卵巣妊娠，腹腔妊娠，頸管妊娠に ... 頸管妊娠を子宮外妊娠と区別する 場合もあり，本稿では，それぞれについて分けて説明す. る． 妊娠の診断を行ううえで， 正常 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「107E021」「112A015」 |
| リンク元 | 「下腹部痛」「子宮外妊娠」「妊娠初期」 |
| 関連記事 | 「妊娠」「異所」「異所性」 |
「107E021」
※国試ナビ4※ ［107E020］←［国試_107］→［107E022］
「112A015」
- 妊娠初期の超音波検査で診断できるのはどれか。3つ選べ。
- a 稽留流産
- b 異所性妊娠
- c 胎児発育不全
- d 胎児21 trisomy
- e 2絨毛膜2羊膜性双胎
※国試ナビ4※ ［112A014］←［国試_112］→［112A016］
「下腹部痛」
診療エッセンシャルズ.271 改変
- 右下腹部＋左下腹部
| 消化器 | 虫垂炎、腸炎、憩室炎、炎症性腸疾患、虚血性大腸炎、ヘルニア嵌頓(内鼠径/外鼠径、閉鎖孔、大腿)、過敏性腸症候群、S状結腸捻転、腸結核 |
| 婦人科 | 子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症 |
| 泌尿器 | 尿管結石、膀胱炎、精巣捻転 |
産婦人科疾患
- NGY.138
急性かつ重篤な下腹痛
中等度の下腹痛
- 1. 鎖陰
- 2. 卵巣嚢腫破裂
- 3. 子宮内膜症
- 4. 月経困難症
- 5. 子宮筋腫
- 6. 急性付属器炎、子宮内膜炎：子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
- 7. 流産
産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患
- 参考1
病みえ産婦人科
- 引用p.212
| 経過 | 婦人科 | 産科 | 消化器/泌尿器/内分泌など |
| 急性 | 骨盤腹膜炎 | 流産 | 腹部大動脈瘤破裂 |
| 付属器炎 | 早産 | 急性虫垂炎 | |
| 子宮内膜炎 | 異所性妊娠 | 小腸閉塞 | |
| 卵巣茎捻転 | 常位胎盤早期剥離 | 汎発性腹膜炎 | |
| 卵巣出血 | 子宮破裂 | イレウス | |
| 卵巣腫瘍 | 消化管穿孔 | ||
| 子宮留膿症の破裂 | S状結腸軸捻転症 | ||
| 排卵痛 | ヘルニア | ||
| 月経モリミナ | 尿管結石 | ||
| 卵巣過剰刺激症候群 | 腎結石 | ||
| 大腸憩室炎 | |||
| 急性胃腸炎 | |||
| 虚血性腸炎 | |||
| 糖尿病性ケトアシドーシス | |||
| 慢性 | 月経困難症 | Crohn病 | |
| 子宮腺筋症 | 潰瘍性大腸炎 | ||
| 子宮内膜症 | 過敏性腸症候群 | ||
| 子宮筋腫 | 便秘症 |
妊娠の有無による鑑別
参考
- 1. （12）日本産婦人科医会研修プログラム；痛みの診断と治療
3）急性腹症，がん性疼痛への対応 - 日産婦誌５８巻９号
「子宮外妊娠」
- 英
- ectopic pregnancy
- 同
- 異所性妊娠
- 関
- 妊娠
定義
- 受精卵が正常の着床部位である子宮内膜以外の場所に着床すること
分類
- 1. 卵管妊娠(98%)
- 1) 卵管膨大部妊娠(78%)
- 2) 卵管峡部妊娠(29%)
- 3) 卵管間質部妊娠(2%)
卵管妊娠
- 狭い卵管腔内での妊卵の増殖、増大は困難であり、また卵管内膜は子宮内腔に比して薄いため絨毛組織は容易に筋層内に侵入してこれを破壊するので、卵管妊娠が後半期まで持続することはまれであり、ほとんどすべて妊娠12週頃までに中絶する。
経過
卵管流産
卵管破裂
原因
- 器質的因子：卵管炎、卵管周囲の癒着、卵管の発育異常や奇形、子宮外妊娠の既往、卵管手術の既往、流産手術の既往など
- 機能的因子：妊卵の外遊走、月経血の逆流、妊卵の輸送障害、たばこなど
- その他：体外受精(IVF-ET,GIFT)による妊娠、IUDの装着、不妊症の既往
症状
- 少量の性器出血に引き続き突然下腹部痛が出現し、失血やその疼痛によりショック症状を呈する。後腟円蓋はダグラス窩の出血により膨隆
- 下腹部痛(95%)
- 無月経(90%)
- 性器出血(80%)
検査
補助検査
- hCG検査
- 1000 U/L以上で滞納が見られないときは子宮外妊娠を疑う(http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5911-672.pdf)
- 妊娠5週以降でhCG2000U/L以上の時は破裂の可能性があるために入院管理および手術の準備が必要である
- ダグラス窩穿刺：暗赤色、流動性流動性。顕微鏡で変性赤血球を認める。
- 子宮内膜組織診：子宮外妊娠の時、脱落膜(+)、Arias-Stella反応(+)、絨毛(-)
- 経膣超音波：子宮内に胎嚢が存在しないこと、腹腔内出血の有無、付属器の腫瘤・胎嚢・胎児心拍の確認
- 腹腔鏡検査：確定診断
治療 (NGY.406)
- 1. 全身状態の改善：
- 2. 妊孕性の温存を考慮する
- 1. 根治的手術：卵管切除術
- 2. 保存的手術：卵管切開術
- 3. 内科的療法：メトトレキサートの全身・局所投与
- 4. 腹腔鏡下手術：1-3を組み合わせて行う。
資料
「妊娠初期」
- 妊娠16週未満を指して言う。
超音波診断
- 経腟超音波により空気を含む腸管の影響を受けずに子宮や付属器の状態を描出できる。
- 胎嚢は妊娠4-5週に子宮内に認められるようになる。
- その後、胎嚢内に卵黄嚢を認めるようになり、それに接して胎芽心拍動を認めるようになる。
- 妊娠6週目頃には部分的に肥厚した絨毛膜有毛部と菲薄した無毛部に分かれる。
心拍動の確認
- 妊娠5-6週には胎児心拍動を確認できる。
絨毛膜下血腫
- 胎嚢に接したエコーフリースペースが認められる場合がある。症状があれば治療を行う。
一絨毛膜双胎と二絨毛膜双胎
- 妊娠10週頃までに膜性診断をしておくことが重要。
胎児の異常
生理的な胎児異常
- 妊娠8-10週に生理的臍帯ヘルニアを認めるが、妊娠12週には腹腔に完納される
- 妊娠初期に胎児水腫やnuchal translucencyが一過性に見られ、改善することがある。
nuchal translucency
- 妊娠10-14週において胎児の項部に認められる皮下浮腫がnuchal translucency]]と呼ばれる。3mm以上の場合、異常肥厚と言われる。染色体異常の検出率は28-100%とばらつきがあり、21トリソミー、13トリソミー、18トリソミー、Turner症候群が検出できるが、特に21トリソミーの検出に優れていると言われている。
胞状奇胎
- 嚢胞部分、出血走、高輝度エコー部位の混合部位が描出される。
異所性妊娠
- 子宮外で胎嚢や胎児が認められれば確定する。
参考
- 産婦人科研修の必修知識2013 p105
国試
「妊娠」
- 英
- pregnancy, gravidity, gestation
- 関
- 妊娠週数、妊娠期間、(妊娠週数・妊娠月数の推定)子宮#子宮の大きさ、trimester。妊婦
- 妊娠x週
- x weeks of gestation
妊娠期間 (L.107)
- 最終月経の開始から280日(40週)
- 受精後266日(38週)
妊娠に伴う自覚、検査所見
- QB必修
- 尿検査による妊娠反応陽性：4週
- つわり症状 ：6週
- 胎動の自覚 ：18-20週
検査
超音波検査
- 第5週で胎嚢がみとめられる。
- QB必修
- 妊娠4週：胎囊
- 妊娠5週：胎児
- 妊娠6週：胎児心拍
- 妊娠10-12週：ドップラーによる胎児心拍
尿妊娠反応
- 第5-8週で妊娠反応が陽性となる
妊娠による変化
- G10M.38 NGY.293-303
- 循環
- 循環血液量増加 → 血漿量の増加が血球成分の増加より著しい → 血液希釈(赤血球数↓、Hb↓、Ht↓)
- 白血球増加(5000～12000 /ul)。多核白血球優位に増加。
- 凝固能：凝固系亢進、線溶系抑制
- 血液凝固因子：第XI因子、第XIII因子を除き、血液凝固因子の濃度が上昇
- 赤沈 ESR：亢進
- 消化管
- 胃：緊張度と運動性低下。食道括約筋圧低下、妊娠子宮による胃の変異により胃食道逆流が生じやすい(→麻酔管理では妊婦はfull stomach扱い)。
- 呼吸器
- 胸郭弛緩、横隔膜挙上、気道拡張(プロゲステロンによる気管平滑筋弛緩)
- →[一回換気量]増加、[予備呼気量]減少、[残気量]減少 → 残気量が減少し、一回換気量が増加 → 分時換気量増加
- 代謝：
- 糖：
- 食後血糖は上昇。空腹時血糖は低下する。また、食後に高インスリン血症が持続する。 (NGY.293)
- 内分泌
- FSH, LH：非妊娠時の基礎値
- hCG：10週前後にピークとなり以降、減少。
- PRL：妊娠末期に向かって増加
妊娠によるエネルギー付加量
- NGY.324
- 日本人成人女子の生活活動強度別の栄養所要量(kcal/day)
- 妊婦 +350
- G10M.72
- 付加エネルギー量(/day)
- 妊娠初期：50kcal
- 妊娠中期：250kcal
- 妊娠末期：500kcal
- 授乳中：450kcal
妊娠と服用薬
- 妊婦は以下の機関に相談することを進める。
- 妊娠と薬情報センター - 独立行政法人 国立成育医療研究センター
服用薬の影響
- 4週から7週末までは器官形成期であり、催奇形性が確認されているものはワルファリン(鼻奇形、骨形成不全)、メトトレキセート(種々の奇形)、抗てんかん薬(種々の奇形)がある。(参考1)
| 一般名または薬物群名 | 報告された催奇形性・胎児毒性 |
| アミノグリコシド系抗菌薬 | 非可逆的第VIII脳神経障害、先天性聴力障害 |
| アンギオテンシン変換酵素阻害薬 アンギオテンシン受容体拮抗薬 |
(中・後期)胎児腎障害・無尿・羊水過少、肺低形成、四肢拘縮、頭蓋変形 |
| エトレチナート | 催奇形性、皮下脂肪に蓄積されるため継続治療後は年単位で血中に残存 |
| カルバマゼピン | 催奇形性 |
| サリドマイド | 催奇形性：サリドマイド胎芽病（上肢・下肢形成不全、内臓奇形、他） |
| シクロホスファミド | 催奇形性：中枢神経系、他 |
| ダナゾール | 催奇形性：女児外性器の男性化 |
| テトラサイクリン系抗菌薬 | (中・後期)歯牙の着色、エナメル質の形成不全 |
| トリメタジオン | 催奇形性：胎児トリメタジオン症候群 |
| バルプロ酸ナトリウム | 催奇形性：二分脊椎、胎児バルプロ酸症候群 |
| 非ステロイド性消炎鎮痛薬 | (妊娠後期)動脈管収縮、胎児循環持続症、羊水過少、新生児壊死性腸炎 |
| ビタミンA | 催奇形性 |
| フェニトイン | 催奇形性：胎児ヒダントイン症候群 |
| フェノバルビタール | 催奇形性：口唇裂・口蓋裂、他 |
| ミソプロストール | 催奇形性、メビウス症候群 子宮収縮・流早産 |
| メソトレキセート | 催奇形性：メソトレキセート胎芽病 |
| ワルファリン | 催奇形性：ワルファリン胎芽病、点状軟骨異栄養症、中枢神経系の先天異常 |
臨床関連
届出
- 妊娠の届出：母子保健法#第15条：妊娠した者が市町村長に速やかに届ける。
参考
- 1. 産婦人科 診療ガイドライン 産科編2008