購入

英

purchase

WordNet

1. a means of exerting influence or gaining advantage; "he could get no purchase on the situation"
2. something acquired by purchase
3. the acquisition of something for payment; "they closed the purchase with a handshake"

PrepTutorEJDIC

1. …‘を'『買う』,購入する / (苦難・犠牲により)…‘を'手に入れる,獲得する: / 〈U〉(…の)『買い入れ』,購入《+『of』+『名』》 / 〈C〉『買った物』,購入品 / 〈U〉《時にa~》(物を動かすときの)ひっかかり,手(足)がかり

UpToDate Contents

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• 1. 子宮内避妊：器具、候補および選択 intrauterine contraception devices candidates and selection
• 2. 小児や青年にとってのファストフード fast food for children and adolescents
• 3. 小児における銃器事故：防止 firearm injuries in children prevention
• 4. 物質使用障害に対する緊急的マネージメント：理論的基礎、原則、評価、および要素 contingency management for substance use disorders theoretical foundation principles assessment and components
• 5. メラトニンの生理学および臨床使用 physiology and available preparations of melatonin

Japanese Journal

• 医療費を控除 医薬品購入で節税に (特集 時代を読む115テーマ 2017年大予測 : 破壊され生まれ変わる世界と日本) -- (学び直す健康とおカネ)

• 週刊東洋経済 = Weekly toyo keizai (6702), 155, 2017-12-31
• NAID 40021038654

• 学資保険に習いごと4つ、さらには新居購入も 53歳で授かった息子のために、自分の老後は後回し (特集 備えゼロでも大丈夫! 老後資金、この先5年でできること) -- (私の未来設計図)

• 婦人公論 102(1), 24-27, 2017-12-27
• NAID 40021022407

• 自衛隊航空2017 : 平成29年度防衛省予算案にみる航空関連装備購入計画と部隊編成状況

• 航空ファン 66(4), 54-63, 2017-04
• NAID 40021109303

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★リンクテーブル★

リンク元	「100Cases 79」「100Cases 39」

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

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■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)

「100Cases 39」

　　[★]

erratic adj. adj. 軌道の定まらない。一貫性のない、不安定な、不規則な

bowel motion 腸運動、排便

fit adj. adj. 体調がよい、健康で

emaciated adj.

glisten vi. ぴかぴか光る

dislodge

palliative

erythema multiforme 多形紅斑

dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎

itch 痒み

itching

celiac disease セリアック病

herpes gestationis 妊娠性疱疹

皮膚の水疱

83歳　男性

主訴：皮膚と口内における多数の水疱

現病歴：水疱は2日前より出現。水疱は破れやすく、赤色の有痛性病変が残る。3ヶ月前から5kg体重が減少しており、食欲が減退している。患者は体調の不調を自覚してた。排便習慣が不規則になり、排便にいくらか血液を認めた。

既往歴：生来、健康であり、既往なし。

生活歴：一人住まい

嗜好歴：喫煙・飲酒無し

服薬歴：処方薬なし。マルチビタミンタブレットは体調の不調を感じてから薬局で購入している。これ以外て薬を購入していない。

身体所見　examination

全身：emaciateで調子悪そうである

皮膚：全身の皮膚に水疱

口内：びらん(sore)あり　sore→有痛性のびらん・潰瘍

脈拍：102/min、irregularly irregular →　不規則な不整脈　→ ( )

血圧：160/78 mmHg

上記以外、心臓、呼吸器系に異常を認めない。

腹部触診：6cmの硬い結節を肝の辺縁に触知。可動性のある硬性の腫瘤を左腸骨窩に触知。

直腸診：鮮血色の血液と糞便の混合物が認められる

検査　examination

低値：Hb, MCV,Alb

高値：AlP

Q1. まず皮膚病変の診断をつけろ。

Q2. 次に皮膚病変と患者の病態を関連づけてみろ。

A. 尋常性天疱瘡

特徴：表皮内水疱、弛緩性水疱、ニコルスキー現象、口内びらん、

・病因：癌腫、リンパ腫、胸腺腫、全身性エリテマトーデス、特定の薬物(ペニシラミン、カプトプリル)などによる

治療：ステロイド、免疫抑制薬

鑑別疾患

・水疱性類天疱瘡：緊満性水疱、水疱は尋常性天疱瘡に比べて破れにくく大型になりやすい。

・多形性紅斑：中心に水疱を伴った的形病変(target-shaped lesion with central blisters)。よく全身紅皮症と粘膜潰瘍と伴う(スティーブン・ジョンソン症候群)。病因は単純ヘルペスウイルス、薬剤(スルフォナミド)、悪性腫瘍。

・疱疹状皮膚炎：肘、膝、顔面に小水疱病変(vesicular lesion)が形成される。vesicleはblister(<0.5cm)より小さく、ひっかくことで破裂する。非常にかゆい。セリアック病に合併することがある

・その他の疾患

　・糖尿病

　・妊娠性疱疹

　・家族性水疱疾患

まとめ

・悪性腫瘍に合併しうる(→腫瘍の存在下で皮膚病変が出現したのであれば腫瘍随伴性天疱瘡と診断されるべき)、

・天疱瘡は気づかないうちに体液を喪失し、あるいは水疱からの感染の結果としての敗血症が生命を脅かす。