英
関

UpToDate Contents

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1. 小児における溶血性貧血の概要 overview of hemolytic anemias in children
2. ピルビン酸キナーゼ欠損症 pyruvate kinase deficiency
3. 遺伝性球状赤血球症：臨床的特徴、診断および治療 hereditary spherocytosis clinical features diagnosis and treatment
4. 脾腫を有する小児に対するアプローチ approach to the child with an enlarged spleen
5. 輸血関連の免疫性および非免疫性溶血 transfusion associated immune and non immune mediated hemolysis

Japanese Journal

先天性溶血性貧血--赤血球自体の膜の異常,酵素異常,ヘモグロビン異常 (特集臨床に役立つ貧血治療の実際)

渋谷温
小児科診療 72(2), 321-328, 2009-02
NAID 40016438361

先天性溶血性貧血の診断と遺伝子解析

井手口裕
臨床病理 = THE OFFICIAL JOURNAL OF JAPANESE SOCIETY OF LABORATORY MEDICINE 54(6), 593-600, 2006-06-25
NAID 10018073310

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★リンクテーブル★

国試過去問	「111G019」
リンク元	「サラセミア」「黄疸」「後天性溶血性貧血」「遺伝性溶血性貧血」「congenital hemolytic anemia」
関連記事	「貧血」「溶血性貧血」「溶血」「先天性」「血」

「111G019」

　　[★]

貧血とその症候の組合せで誤っているのはどれか。

a　悪性貧血―――Hunter舌炎
b　Evans症候群―――紫斑
c　再生不良性貧血―――スプーン爪
d　先天性溶血性貧血―――胆石
e　鉄欠乏性貧血―――異食症

[正答]

※国試ナビ4※　［111G018］←［国試_111］→［111G020］

「サラセミア」

　　[★]

英: thalassemia
同: 地中海性貧血 Mediterranean貧血症 Mediterranean anemia、サラセミア症候群 thalassemia syndrome
関: 重症型サラセミア、軽症型サラセミア、クーリー貧血

概念

ヘモグロビンの量的な異常による。
ヘモグロビンを構成するグロビン鎖の合成障害により特定のグロビン鎖の合成が抑制されて発症する先天性溶血性貧血

疫学

参考1

九州大などの地域限定の新生児臍帯血スクリーニング調査報告によればサラセミアの発症頻度は0.1%
九州や西日本に多い。

IMD

地中海沿岸地域、アフリカ全土、東南アジアなどに多い。
日本ではβサラセミアは1,000人に1人の頻度、αサラセミアはそれより頻度が低い。

病型

病因による分類

αサラセミア：α鎖グロビンの産生低下：HbBart's(γ鎖4量体)、HbH((β鎖4量体)
βサラセミア：β鎖グロビンの産生低下：HbA2(α鎖2量体/γ鎖2量体)、HbF((α鎖2量体/δ鎖2量体)
δβサラセミア：
ヘモグロビン構造変異型

遺伝子型による分類

ホモ接合型、ヘテロ接合型

臨床症状による分類

βサラセミア

重症型 thalassemia major: 輸血依存
中等症型 thalassemia intermedia: 中等度
軽症型 thalassemia minor: 無症候、キャリアー

病態

産生抑制されたグロビン鎖の代わりに、抑制されていないグロビン鎖が過剰に産生され、赤血球・赤芽球内に変性沈殿。これらが網内系で破壊される　→　溶血
代償的な赤血球の産生が増加、および骨髄内での無効造血の増加によりさらに骨髄での赤血球産生が高まり骨変形を来す。

症候

貧血：皮膚・粘膜が蒼白。
溶血・無効造血：黄疸、肝脾腫、骨変化(サラセミア顔貌)、病的骨折、精神および身体の発育障害。
二次的変化：Fe過剰による皮膚色素沈着、感染症による下腿潰瘍、扁桃炎、胆道感染など。

検査

末梢血塗沫

標的赤血球

血算

小球性低色素性貧血

血液生化学

血清鉄：上昇
TIBC：→/軽度↓
フェリチン：上昇　　　←　　　無効造血による。　無効造血でなぜ上昇？

鉄代謝

血漿鉄交代率 PIT：低下
PIDT1/2：低下　　←　鉄の代謝回転が早い。投与した59Feは赤芽球に取り込まれても、無構造血により再び末梢に出現するため、血清からの消失速度が低下する？
%RCU：低下　←　赤血球鉄利用率のことで、投与した59Feが赤血球中にヘム鉄として取り込まれるかどうかをみる。無構造血により骨髄などに59Feが分散して%RCUが低下する。

赤血球浸透圧抵抗試験：抵抗性増大

治療

軽症例：経過観察
重症例：輸血、鉄キレート剤(デフェロキサミン、デフェラシロクス)

参考

1. サラセミア - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/645

OMIM

1. ALPHA-THALASSEMIA/MENTAL RETARDATION SYNDROME, CHROMOSOME 16-RELATED

Gene map locus 16pter-p13.3

http://omim.org/entry/141750

2. ALPHA-THALASSEMIA/MENTAL RETARDATION SYNDROME, X-LINKED; ATRX

Gene map locus Xq13

http://omim.org/entry/301040

3. BETA-THALASSEMIA

http://omim.org/entry/613985

uptodate

1. [charged] サラセミアの臨床症状および診断 - uptodate [1]
2. [charged] αサラセミアの病態生理 - uptodate [2]
3. [charged] βサラセミアの病態生理 - uptodate [3]
4. [charged] βサラセミアの治療 - uptodate [4]

「黄疸」

　　[★]

英: jaundice (prejndiceと似ている？), choloplania
ラ: icterus
関: ビリルビン、新生児黄疸

基準値：総ビリルビン(TB) 0.2-1.2 mg/dl

総ビリルビンが2.0 mg/dl を超えると肉眼的に黄疸が認められる

黄疸の原因 (内科診断学第2版)

間接ビリルビン優位	産生過剰	網内系赤血球破壊	先天性溶血性貧血
			後天性溶血性貧血
		血管内溶血	発作性夜間血色素尿症
			寒冷凝集素症
			血液型不適合溶血
			血栓性血小板減少性紫斑病
		骨髄内無効造血	シャントビリルビン血症
			悪性貧血
	肝臓摂取障害	シャント形成	肝硬変
	抱合障害		Crigler-Najjar症候群(I,II型)
			Gilbert症候群
直接ビリルビン優位	排泄障害		Rotor症候群
			Dubin-Johnson症候群
	肝細胞障害		急性肝炎
			慢性肝炎
			肝硬変
	胆管障害	肝内胆汁うっ滞	原発性胆汁性肝硬変
			原発性硬化性胆管炎
			薬物性胆汁うっ滞
		閉塞性黄疸

同: jaundice

同: 付録16

「後天性溶血性貧血」

　　[★]

英: acquired hemolytic anemia AHA
関: 先天性溶血性貧血、自己免疫性溶血性貧血 AIHA。

1. 自己免疫性溶血性貧血　→　最も多い
2. 機械的溶血性貧血(赤血球破砕症候群とほぼ同義)
3. 感染症
4. 化学薬品、薬剤および毒物
5. 熱傷害
6. 発作性夜間ヘモグロビン尿症
7. 新生児におけるビタミンE欠乏
8. 低リン酸血症
9. 肝疾患における棘突起細胞貧血

「遺伝性溶血性貧血」

　　[★]

英: hereditary hemolytic anemia
関: 先天性溶血性貧血

「congenital hemolytic anemia」

　　[★]

先天性溶血性貧血

関: hereditary hemolytic anemia

「貧血」

　　[★]

英: anemia
同: 貧血症
関: 慢性疾患による貧血 anemia of chronic disease ACD

血液08, 症候 091215I

定義(2007前期生理学プリント、WHOの貧血判定基準)

下記表のHb,Htに達しない場合を貧血とする

	Hb(g/dl)	Ht(%)
男性	13	39
女性	12	36
高齢者・乳幼児・妊婦	11	33

ヘモグロビンと貧血症状

8 g/dl　：急性貧血で症状が出る
7 g/dl　：慢性貧血で症状が出る
5 g/dl　：心雑音
3 g/dl　：生命の危険

病因

臨床検査

貧血を疑ったらMCV(平均赤血球容量)を測定する。

一つの赤血球の平均の大きさが分かる

MCHC(平均赤血球ヘモグロビン濃度)は赤血球に含まれるヘモグロビンの濃度が検査できる

臨床検査に基づく分類

MCV(平均赤血球容量)により３つに分類できる

MCHC(平均赤血球ヘモグロビン濃度)により以下の２つに分類できる

貧血の鑑別 (文献不明)

MCV	赤血球の大きさ	網状赤血球数	腎障害	診断	治療
≦80	小球性貧血			鉄欠乏性貧血	鉄剤
80-100	正球性貧血	減少, 正常	あり	腎性貧血	エリスロポエチン
		減少, 正常	なし	再生不良性貧血	コロニー刺激因子
		増加		溶血性貧血	グルココルチコイド
≧101	大球性貧血			巨赤芽球性貧血	ビタミンB₁₂, 葉酸

スクリーニングによる貧血の鑑別 (OLM.80)

Fe↓、UIBC↑、フェリチン↓：鉄欠乏性貧血、慢性出血、慢性体内溶血。体内での鉄の絶対量が不足
Fe↓、UIBC↓、フェリチン↑：慢性感染症、慢性炎症。細網系では鉄が増加しているが(フェリチン↑)、末梢に鉄を放出できず(Fe↓)、トランスフェリンも減少している(UIBC↓)

身体所見

胸部聴診：収縮期機能性雑音　　←　　どこで聴取される？高心拍出量状態だから心基部か？あるいは心尖部？(100D012)

USMLE

Q book p.292 25

sickle cell anemia	microcytic anemia
beta thalassemia	microcytic anemia
Heinz body anemia	normocytic anemia
hereditary spherocytosis	normocytic anemia
pernicious anemia	macrocytic anemia

貧血と低酸素血症

貧血とは血液中のヘモグロビン濃度が低下した状態であり、一方、低酸素血症は単位体積あたりの酸素分圧が低下してる状態である。PaO2低下すなわちSpO2の低下に相当すると考えてみよう。貧血ではヘモグロビン濃度は少なくても、その少ないヘモグロビンの各々は十分に酸素化されるため、SpO2は低下しない。ただし、ヘモグロビンの絶対量が少ないために、末梢組織に届ける酸素の量が少なくなるだけなのである。(cf. 101B071)

臨床

MCVで検査項目を絞っていくが、病態が複雑な場合はMCVによる絞り込みが意味をなさないことがある。commonな貧血から除外していく。

1. 血算、網状赤血球、フェリチン、鉄、UIBC、葉酸、ビタミンB12
2. 銅、亜鉛
3. 赤沈、血液像
4. 抗核抗体、抗dsDNA抗体、ハプトグロビン、免疫電気泳動(血液)、蛋白分画、IgG,IgA,IgM、C3c、C4、CH50、エリスロポエチン
5. 抗SS-A抗体、抗Sm抗体、ループスアンチコアグラント、抗カルジオ抗体、抗CLGPI抗体、抗RNA抗体、PR3-ANCA、MPO-ANCA、直接クームス検査
6. リンパ球サブセット、PNH(CD55,CD59)

「溶血性貧血」

　　[★]

英: hemolytic anemia
同: 溶血性黄疸 hemolytic jaundice
関: 貧血

溶血の種類	機序	脾腫	ヘモグロビン尿ヘモジデリン尿	疾患
血管外溶血	Mφで貪食される	＋	－	球状赤血球症 HS 自己免疫性溶血性貧血 AIHA (温式) ↑冷式より多い
血管内溶血	血管内で溶血	－	＋	自己免疫性溶血性貧血 AIHA (冷式) 発作性夜間ヘモグロビン尿症 PNH G6PD欠損症赤血球破砕症候群不適合輸血

概念

赤血球寿命が種々の原因により短縮することに伴う貧血の総称。

病因

赤血球が何らかの原因により破壊され、骨髄の代償能力を超えて赤血球が減少することにより貧血を呈する。　→　溶血が存在するが貧血ではない状態がある。
溶血の原因

先天性疾患

遺伝性球状赤血球症(70%)
遺伝性楕円赤血球症
ヘモグロビン異常症、酵素欠乏症

後天性疾患

自己抗体による溶血

自己免疫性溶血性貧血(温式抗体、冷式抗体)、発作性夜間ヘモグロビン尿症、赤血球破砕症候群

HIM.653

赤血球内の素因

1. ヘモグロビンの異常
2. 膜-細胞骨格複合体の異常

遺伝性球状赤血球症(溶血性貧血のなかで一般的なもの。赤血球の細胞膜蛋白・細胞骨格の異常により球状となり脾臓で捕捉され溶血する)、hereditary elliptocytosis HE
stomatocytosis

3. 代謝経路

解糖系の異常：pyruvate kinase deficiency
還元系の異常：glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency
核酸異化異常：pyrimidine 5'-nucleotidase deficiency

赤血球外の素因

先天性

家族性溶血尿毒症 familial hemolytic uremic syndrome

後天性

赤血球の機械的損傷
毒物・薬物
感染
自己免疫性溶血性貧血 AIHA

発作性夜間血色素尿症 PNH

症状

貧血、無胆汁色素尿性または溶血性黄疸、脾腫

参考

[charged]Extrinsic nonimmune hemolytic anemia due to mechanical damage: Fragmentation hemolysis and hypersplenism - uptodate

http://www.uptodate.com/contents/extrinsic-nonimmune-hemolytic-anemia-due-to-mechanical-damage-fragmentation-hemolysis-and-hypersplenism?source=search_result&selectedTitle=2%7E150

「溶血」

　　[★]

英: hemolysis, hematolysis
関: HELLP syndrome

溶血性疾患 see → OLM.125

溶血と臨床検査

採血した血液の溶血により影響の大きい測定項目はLDHとASTである。
しかしながら下表によれば、LDH、Fe、酸ホスファターゼ、カリウム、AST、ALTの順に影響が大きいとある。

血清と赤血球の生化学成分の濃度差

LAB.465

成分	単位	血漿	赤血球	赤血球/血漿
クレアチニン	mg/dl	1.1	1.8	1.63636363636364
非タンパク性窒素	mg/dl	8	14.4	1.8
Mg	mEq/l	2.2	5.5	2.5
非糖性還元物質	mg/dl	8	40	5
ALT	IU/l	30	150	5
AST	IU/l	25	500	20
カリウム	mEq/l	1.1	100	90.9090909090909
酸性ホスファターゼ	IU/l	3	200	66.6666666666667
Fe	ug/dl	100	9700	97
LDH	IU/l	360	58000	161.111111111111
アルギナーゼ	IU/l	trace	12	＞1,000,000

「先天性」

　　[★]

英: congenital、congenita、congenitally
関: 先天、先天的

「血」

　　[★]

英: blood, (漢方)blood and body fluid energy
関: 血液、血中

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