- 英
- acute myocarditis
- 関
- 心筋炎
心内膜心筋生検による急性心筋炎の診断基準
参考
- 1. 急性および慢性心筋炎の診断・治療に関する ガイドライン - 日本循環器学会
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/09/25 12:20:11」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 成人における心筋炎の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults
- 2. 小児における心筋炎の臨床症状と診断 clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in children
- 3. 成人における心筋炎の自然経過および治療 natural history and therapy of myocarditis in adults
- 4. 心筋炎の病因および発症機序 etiology and pathogenesis of myocarditis
- 5. 小児における心筋炎の治療および予後 treatment and prognosis of myocarditis in children
Japanese Journal
- 経皮的心肺補助(PCPS)導入が可能な当施設における小児急性心筋炎の予後
- 金 基成,安藤 和秀,朝海 廣子,林 泰佑,金子 正英,三崎 泰志,齊藤 一郎,関口 昭彦,賀藤 均
- 日本小児循環器学会雑誌 = Acta cardiologica paediatrica Japonica 26(3), 227-233, 2010-05-01
- NAID 10026282512
- 心臓移植を目的とした小児拡張型心筋症患児のブラジルへの移送経験
- 平久保 由香,白石 裕比湖,桃井 真里子
- 日本小児科学会雑誌 114(4), 729-733, 2010-04-01
- NAID 10026277994
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- 5 急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガイドライン を伴わない全誘導（aVRを除く）でのST上昇を認める ことも少なくない．逆に限局性のST上昇を呈し，急性 心筋梗塞と酷似する例にも遭遇する．心伝導障害（房室
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「114D026」「111D044」「096B041」「111B020」 |
| リンク元 | 「ST上昇」「運動負荷心電図」「劇症型心筋炎」 |
| 関連記事 | 「心筋炎」「心筋」「炎」「急性」「筋炎」 |
「114D026」
- 48歳の女性。食欲低下と倦怠感を主訴に来院した。5日前から感冒様症状と食欲低下があり、市販薬を内服して寝込んでいた。昨日から倦怠感が強くなり、さらに今朝になって呼吸困難やふらつきも生じたため受診した。既往歴、生活歴および家族歴に特記すべきことはない。身長 160cm、体重 50kg。脈拍 116/分、整。血圧 86/50mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 93%(room air)。心音は奔馬調律。両下胸部にcracklesを聴取する。血液所見：赤血球 495万、Hb 14.6g/dL、白血球 11,000、血小板 17万。血液生化学所見：AST 2,324U/L、ALT 2,532U/L、LD 3,292U/L(基準 120～245)、CK 6,064U/L(基準 30～140)、尿素窒素 47mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、総ビリルビン 1.4mg/dL。CRP 2.3mg/dL。来院時の心電図(別冊No.9Ａ)を別に示す。心エコー検査で左室拡張末期径50mm、左室駆出率は20%。その後、完全房室ブロックが出現し、一時的ペースメーカー留置とともに冠動脈造影を行った。冠動脈造影像(別冊No.9Ｂ)を別に示す。
- 最も疑われる疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［114D025］←［国試_114］→［114D027］
「111D044」
- 34歳の女性。前胸部不快感、呼吸困難および悪心のため救急車で搬入された。10日前から感冒様症状に続き、37℃台の発熱、悪心およびふらつきが出現していた。3日前から前胸部の不快感と呼吸困難とが出現し、増悪してきたため救急車を要請した。体温 36.9℃。心拍数 112/分、整。血圧 74/40mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 98%(鼻カニューラ1L/分酸素投与下)。Ⅲ音とⅣ音とを聴取する。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。四肢末柏の冷感を認める。血液所見：赤血球 418万、Hb 12.7g/dL、白血球 11,300、血小板 20万。血液生化学所見：AST 186U/L、ALT 64U/L、LD 995U/L(基準 176～353)、CK 352U/L(基準 30～140)、CK-MB 42U/L(基準 20以下)。CRP 11mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査は陽性。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血とを認める。来院時の心電図(別冊No. 20Ａ)と心エコー図(別冊No. 20Ｂ)及び入院14日目の心エコー図(別冊No. 20Ｃ)を別に示す。
- 最も可能性の高い疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［111D043］←［国試_111］→［111D045］
「096B041」
- 房室プロックがみられるのはどれか。
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
※国試ナビ4※ ［096B040］←［国試_096］→［096B042］
「111B020」
- 腹部症状を生じないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［111B019］←［国試_111］→［111B021］
「ST上昇」
原因
- EAB.44
- 全誘導で上昇
- 一部の誘導で上昇
- ECGP.188
- 正常亜型
- 虚血性心疾患
- 心室壁運動異常、心室瘤
- 急性心膜炎、急性心筋炎
- 左脚ブロック、左室肥大、右胸部誘導
- Brugada症候群
- その他：高カリウム血症、急性肺性心、電気的除細動後、急性脳血管障害、頭部外傷、低体温、心臓腫瘍、心サルコイドーシス、エキノコッカス心嚢胞
- 人工的原因：基線の動揺、心電図モニタにおける変化など
疾患とST上昇
心筋梗塞
- 発症直後には上昇しているらしい(心筋虚血を反映)。 (心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過)
「運動負荷心電図」
運動負荷法 LAB.1519
- ：Master2段階負荷試験、トレッドミル、エルゴメーター
禁忌 LAB.1519
- 不安定狭心症
- 急性心筋梗塞発症後10日以内
- 心室頻拍、重症心室性期外収縮、重症上室性不整脈、高度の徐脈、高度のブロック
- 急性心筋炎
- 急性心膜炎
- 肺塞栓症
- 重症の心不全
- コントロールされていない高血圧、甲状腺中毒症
正常人における心電図の変化 EAB.202
- 心拍数増加
- PR間隔短縮 ← 伝導速度の短縮
- P波の振幅増大(II,III,aVFで著明)、Ta波増大
- QRS複合、T波の振幅減少
- QT間隔短縮
- RRに対するQTの割合は増大する
- ST部分、J点の低下
- 正常人でも起こりうる
「劇症型心筋炎」
「心筋炎」
- 英
- myocarditis
- 関
概念
- 種々の原因により心筋が局所的・びまん性に炎症性が生じた病態
分類
経過
病理学的
- (特発性)巨細胞性心筋炎：心筋生検あるいは剖検による組織学的検索で、炎症巣に多核巨細胞を認める場合で、なおかつ心臓サルコイドーシスが除外されるもの。好酸球とリンパ球の浸潤が強く、心筋壊死が高度である。
- 好酸球性心筋炎：心筋生検にて好酸球の浸潤・脱顆粒、心筋の破壊、末梢血における好酸球の増加が認められるもの。
類縁疾患
- 心臓サルコイドーシス
- 膠原病性心筋炎
- 薬剤性心筋炎
年齢
- 小児心筋炎
ガイドラインによる分類
| 病因分類 | 組織分類 | 臨床病型分類 |
| ウイルス | リンパ球性 | 急性 |
| 細菌 | 巨細胞性 | 劇症型 |
| 真菌 | 好酸球性 | 慢性(遷延性/不顕性) |
| リケッチア | 肉芽腫性 | |
| スピロヘータ | ||
| 原虫,寄生虫 | ||
| その他の感染症 | ||
| 薬物,化学物質 | ||
| アレルギー,自己免疫 | ||
| 膠原病,川崎病 | ||
| サルコイドーシス | ||
| 放射線,熱射病 | ||
| 原因不明,特発性 |
疫学
- 日本の剖検例では0.15%に見られる(IMD)
病因
- 感染性
- ウイルス：アメリカではコクサッキーウイルスB、アデノウイルス、C型肝炎ウイルス、HIVがもっとも一般的。(HIM.1486)
- AIDSの25-50%に心筋炎がみられる(YN.C-138)
- 参考1より
| ウイルス科 | ウイルス属 |
| ピコルナウイルス | コクサッキーA群 |
| コクサッキーB群 | |
| エコーウイルス | |
| ポリオウイルス | |
| A型肝炎ウイルス | |
| オルソミクソウイルス | A型インフルエンザ |
| B型インフルエンザ | |
| パラミクソウイルス | RSウイルス |
| ムンプスウイルス | |
| 麻疹ウイルス | |
| フラビウイルス | C型肝炎ウイルス |
| デング熱ウイルス | |
| 黄熱病ウイルス | |
| トガウイルス | 風疹ウイルス |
| チクニングニアウイルス | |
| ラブドウイルス | 狂犬病ウイルス |
| レトロウイルス | HIVウイルス |
| ポックスウイルス | ワクチニアウイルス |
| ヘルペスウイルス | 帯状庖疹ウイルス |
| サイトメガロウイルス | |
| 単純ヘルペスウイルス | |
| EBウイルス | |
| アデノウイルス | アデノウイルス |
| パルボウイルス | パルボウイルス |
- 薬物性
- 続発性：全身性疾患(例えば血管炎)
YN.C-137
- ウイルス(コクサッキーB、エコーウイルス、ヘルペスウイルス。風疹ウイルス、ムンプスウイルス、インフルエンザウイルスでも生じる)、細菌、心筋、原虫(シャーガス病)。
- 化学物質、放射線、膠原病、特発性
病理
- 実質性心筋炎 parenchymatous myocarditisと間質性心筋炎 interstitial myocarditisの像がみられる。
- 心筋細胞の融解、間質浮腫、円形細胞浸潤、壊死巣形成
病態
- ウイルス性の場合、免疫反応に基づき心筋を障害する。
- 薬剤性の場合は、薬剤による心筋障害
- 心筋の障害 → 伝導障害、不整脈、心不全、ショック
経過
- 急性の場合、かぜ症状や消化器症状に続発。これらの初発症状から数時間から数日で心症状が出現(YN.C-137)。
身体所見
心臓
- 心音：
- (重症の場合)muffled first heart sound, along with a third heart sound (HIM.1486)
- (心不全に至れば)奔馬調律(gallop rhythm) (YN.C-138)
- 心雑音：(重症の場合)a murmur of mitral regurgitation (HIM.1486)
- 心膜摩擦音：心膜炎を伴った場合に聴取
肺
- (心不全に至れば)ラ音の聴取
症状
- 動悸、呼吸困難
検査
- 心電図、心エコー所見、単純胸部X線写真、及び症状がが短時間に変化していくのはacute myocarditisを示唆(IMD)
- 心電図：(特異的な変化はない)非特異的ST-T変化、QRS低電位、異常Q、ST上昇(心膜炎があれば)、心室内伝導障害、房室ブロック
- 血液検査：心筋障害、炎症を示唆する様な結果
- CK-MB、LDH、AST上昇、CRP陽性、ESR亢進、WBC増加
- ウイルス学的検査：
- 心エコー：壁運動低下、(間質に浮腫が認められれば)壁肥厚、心室腔拡大(心不全)、心嚢液貯留(心膜炎)
- 心筋生検：心臓への炎症細胞の浸潤。
- 好酸球増加性心疾患による心筋炎：急性期に心内膜を中心とした好酸球の浸潤:*自己免疫疾患(劇症型心筋炎、重症筋無力症、潰瘍性大腸炎など)による心筋炎：多核巨細胞の出現
- 核医学検査：67Ga,99Tc-ピロリン酸の心臓への集積。
診断
- 心筋生検が確定診断
鑑別疾患
- 心筋梗塞
- 甲状腺機能低下症、心筋障害を伴うミオパチー
- 膠原病
- (慢性心筋症の鑑別)拡張型心筋症
治療
- ウイルス性心筋炎では根治療法がなく、対症療法にとどまる。
- 不整脈：(完全房室ブロック)体外式一時ペーシング、(頻脈性不整脈)除細動・抗不整脈薬
- 心不全：SGカテーテルで血行動態を見ながら、利尿薬、血管拡張薬、カテコラミンを使用する。
- 重症心不全・ショック：経皮的心肺補助(PCPS)、大動脈内バルーンパンピング(IABP)
- ステロイド、免疫グロブリン：考慮されることがあるがエビデンスなし。
予後
- 急性型は予後良好であるが、劇症型心筋炎、拡張型心筋症にいたる場合もある。
参考
- 1. 急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガイドライン - 日本循環器学会
「心筋」
- 骨格筋との違い
- 筋小胞体が発達していない
心筋の酸素消費量 (SPC.226)
- (tension-time index)=左心室内圧曲線収縮期相の面積(mmHg/s)×心拍数
- (doble product)∝(tension-time index)
心筋の筋収縮
- 1. 骨格筋細胞と違い心筋細胞は介在板を有しており、介在板近傍に存在するギャップ結合によって活動電位が伝播する。
- 2. ギャップジャンクションを通じて活動電位が伝播すると、心筋細胞膜上の電位依存性Na+チャネルが開き、脱分極が筋細胞全体に広がる。
- 3. 脱分極はT細管（横行管）に伝わり、T細管に存在する電位依存性のタンパク質の構造を変化させ、筋小胞体上のCa2+放出チャネルを開く。
- 4. さらに少し遅れてCa2+/Na+チャネルが長時間開口し、細胞内に多量のCa2+/Na+を取り込む。
- 5. 心筋細胞のT細管は細胞外部に開口しており、Ca2+の取り込みが容易になっている。
- 6. このようにして、細胞外と筋小胞体中のCa2+が細胞質に拡散する。
- 7. ここで、筋収縮に関わるアクチンフィラメントにトロポミオシンとトロポニンが結合し、収縮開始を妨げているが、Ca2+がトロポニンに結合すると、トロポミオシンがアクチンフィラメント上で場所を変える。
- 8. この結果、トロポミオシンが覆い隠していたアクチンフィラメントのミオシン結合部位が露出する。
- 9. ミオシンはATPの加水分解のエネルギーを使って、アクチンフィラメントに結合できる構造をとり、アクチンに結合する。
- 10. ミオシンがアクチンフィラメントで首振り運動をすることで筋収縮が起こる。
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
「炎」
- n.
- comb form.
- (炎症の接尾辞)itis