労作時息切れ

英

exertional breathlessness, exertional dyspnea

関

労作性呼吸困難、労作時呼吸困難、運動性呼吸困難

労作性息切れ

UpToDate Contents

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• 1. 呼吸困難患者へのアプローチ approach to the patient with dyspnea
• 2. 呼吸困難の生理学 physiology of dyspnea
• 3. 救急外来における呼吸困難の成人の評価 evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department
• 4. 肺性心 cor pulmonale
• 5. 肥大型心筋症の臨床症状、診断、および評価 clinical manifestations diagnosis and evaluation of hypertrophic cardiomyopathy

Japanese Journal

• ループス腎炎に対する免疫抑制治療中に発症し，ボセンタンが有効であった全身性エリテマトーデスに伴う肺動脈性高血圧症の一例

• 上田 洋,高橋 裕子,山下 裕之,金子 礼志,三森 明夫
• 日本臨床免疫学会会誌 34(2), 99-104, 2011
• … mg/m2）を計6回施行し，腎炎は寛解し尿蛋白は陰性化した．同年10月，NYHA II度の労作時息切れを自覚し，胸部X線上左第2弓の突出，心エコーで右心圧較差ΔP=45?50 mmHgを伴う右室負荷所見，血清BNP 260 pg/mlを認めた．間質性肺炎や肺塞栓症所見はなく，SLEに伴う肺動脈性高血圧症（PAH）と診断した．PAHは，十分な免疫抑制薬使用下に発生したため免疫抑制治療は強化せず，維持ステロイド薬にボセンタンのみ追加したとこ …
• NAID 130000850594

• 妊娠中に発症し, タクロリムス, シクロホスファミド追加併用療法が有用であった, 縦隔気腫を合併した多発性筋炎に伴う間質性肺炎の1例

• 岡田 里佳,宮部 斉重,笠井 祥子,橋本 佳奈,山内 秀太,吉川 舞,陶守 敬二郎,長坂 憲治
• 日本臨床免疫学会会誌 = Japanese journal of clinical immunology 33(3), 142-148, 2010-06-30
• …   症例は30歳，女性．平成20年3月に第3子の妊娠が判明．4月に軽度の労作時息切れ，5月に大腿の筋痛を自覚した．6月になり呼吸苦が増悪したため入院．皮疹はなく，CK 207 U/lと正常ながらLDH 287 U/lと軽度上昇し，また，アルドラーゼ17.6 IU/l，ミオグロビン247.2 ng/mlと筋原性酵素の上昇を認め，抗Jo-1抗体は陽性であった．また両側背部のfine cracklesあり，PaO2は79.4 Torrと低下，胸部単純レントゲンで両下肺野にスリガラ …
• NAID 10026543290

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• 息切れあれこれ/SOB/「COPD」「過敏性肺臓炎」「短気」「自律神経失調症」

第2度, （軽度の息切れ）, 平地では同年齢の健康人と同様に歩行できるが、坂や階段は 健康人なみには登れない. 第3度, （中等度の息切れ）, 平地でさえ、健康人と同様に ... ( SOB), 息切れ shortness of breath 労作時息切れSOB on effort 運動時息切れSOB ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「098D032」「109I053」「110C008」
リンク元	「心不全」
関連記事	「労作」「労作時」

「098D032」

　　[★]

• 52歳の女性。労作時息切れのため来院した。
• 1か月前から息切れを自覚し、最近では駅の階段を昇るのが困難になった。48歳から糖尿病でインスリン治療を受けている。
• 意識は清明。体温36.2℃。脈拍104/分、整。眼瞼結膜は蒼白で眼球結膜に黄染は認めない。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球230万､Hb7.1g/dl、Ht22％、網赤血球1‰、白血球4,000、血小板17万。
• 血清生化学所見：総ビリルビン0.8mg/dl、LDH350単位(基準176～353)、Fe180μg/dl(基準80～160)、フェリチン220 ng/ml(基準20～120)。
• 骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
• この患者の治療として最も適切なのはどれか。

• a. 摘脾術
• b. 鉄キレート薬投与
• c. シクロスポリン投与
• d. 蛋白同化ステロイド薬投与
• e. 副腎皮質ステロイド薬投与

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098D031］←［国試_098］→［098D033］

「109I053」

　　[★]

• 41歳の男性。労作時息切れを主訴に来院した。2、3か月前から坂道を歩くと息切れを自覚するようになり、1か月前から夜間就眠時にも呼吸困難を自覚するようになり受診した。18歳時に気胸で入院した。父親が心臓病を指摘されている。兄弟が3人おりいずれも高身長である。身長 188cm、体重 62kg。脈拍 84/分、整。血圧 110/34mmHg。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅢ/Ⅵの拡張期雑音を聴取する。胸部エックス線写真(別冊No. 16Ａ、Ｂ)を別に示す。血液生化学検査、呼吸機能検査、心エコー検査および胸部造影CTを予定した。
• 認められる可能性が高いのはどれか。

• a　CRP高値
• b　僧帽弁逆流
• c　大動脈基部拡大
• d　閉塞性換気障害
• e　肺動脈主幹部拡大

[正答]

C

※国試ナビ4※　［109I052］←［国試_109］→［109I054］

「110C008」

　　[★]

• 貧血の症候として誤っているのはどれか。

• a　徐脈
• b　めまい
• c　易疲労感
• d　皮膚蒼白
• e　労作時息切れ

[正答]

A

※国試ナビ4※　［110C007］←［国試_110］→［110C009］

「心不全」

　　[★]

英

heart failure, HF, cardiac failure CF, cardiac insufficiency

関

定義

• 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
• 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。
• 心臓に器質的あるいは機能的異常が生じて、心臓のポンプ機能力が低下し、主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液を拍出できない病態(YN)。全ての心疾患の「終末像」である。あくまでも終末像のため、死亡診断書に死因と記載するのは不適切である。

分類

病期

• 急性心不全
• 慢性心不全

原因

• 収縮不全 systolic failure: HF with a depressed EF
• 拡張不全 diastolic failure: HF with a preserved EF

場所

• 右心不全
• 左心不全

病態の分類

• フォレスター分類 Forrester classification
• NYHA心機能分類 NYHA classification of cardiac performance

病期分類

• http://www.abouthf.org/questions_stages.htm
• Class I (Mild)

• No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).

• Class II (Mild)

• Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.

• Class III (Moderate)

• Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.

• Class IV (Severe)

• Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

原因

• 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
• 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。

増悪因子

• ストレス
• 感染症：頻脈→心筋酸素需要↑
• 貧血　：心拍出量↑
• 妊娠　：心拍出量↑、体液量↑
• 甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
• 血圧上昇　：圧負荷
• 頻脈性不整脈：心筋酸素需要↑

table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240

• 代謝的需要の増加　→　心筋が十分に収縮できなくなる

• 発熱
• 感染症
• 貧血
• 頻脈
• 甲状腺機能亢進症
• 妊娠

• 循環血液量の増加　→　前負荷の増加

• 過剰の塩分摂取
• 過剰の水分摂取
• 腎不全

• 後負荷を増加させる状態

• コントロールされていない高血圧　←左心系
• 肺塞栓症　←　右心系

• 心収縮力を低下させる状態

• 陰性変力作用を持つ薬物
• 心筋虚血 or 心筋梗塞
• アルコールの摂取

• 心不全の薬の飲み忘れ
• 極端な徐脈

症状

左心不全	右心不全
労作時呼吸困難	経静脈怒張
発作性夜間呼吸困難	肝肥大
起坐呼吸	下腿浮腫
肺水腫	胸水
肺うっ血	腹水
湿性ラ音
チェーンストークス呼吸

心不全の身体所見 IMD.791改変

	右心不全	左心不全
	後方障害	前方障害	後方障害
自覚症状	体重増加	易疲労感	労作時息切れ
	食思不振	食思不振	夜間呼吸困難
	浮腫	動悸	浅眠
	腹満感	乏尿	動悸
他覚症状	浮腫	頻脈	起座呼吸
	肝腫大	冷汗	喘鳴
	頚静脈怒張	皮膚蒼白	泡沫痰
	腹水	チアノーゼ	血痰
	黄疸	乏尿・無尿	チアノーゼ
	チアノーゼ	血圧低下	肺野ラ音
		不穏	胸水
		意識低下
心臓の身体所見	心拡大、P2亢進	心拡大、S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈、僧帽弁閉鎖不全症、頻脈、脈圧低下
急性期症状		慢性期症状

• 右心不全での胸水：左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める

• the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)

参考

• 1. 急性心不全治療ガイドライン

2006年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf

2011年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf

• 2. 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf

「労作」

　　[★]

英

exertion、exertional

関

努力、労作性、発揮、労作型

「労作時」

　　[★]

英

exercise-induced、on exercise

関

運動時、運動誘発性