概念

チアジド系利尿薬感受性Na-Cl co transporter(NCCT)の機能変異により、ナトリウム吸収が障害される疾患である。ナトリウムと塩素イオンの喪失によるhypovolemiaによりRAA系が亢進し、高アルドステロン血症を呈するが、高血圧とはならない。アルドステロンによるカリウム排泄の亢進と、集合管でのナトリウム再吸収亢進によりカリウムイオン・水素イオン排泄亢進により低カリウム血症、代謝性アルカローシスをきたす。バーター症候群と異なり、低マグネシウム血症をきたすのが特徴的である。

バーター症候群とギテルマン症候群

出典不明

	バーター症候群	ギテルマン症候群
異常部位	ヘンレの太い上行脚	遠位曲尿細管
共通点病態	二次性アルドステロン症
	低カリウム性アルカローシス
	RAA系亢進
	正常血圧
診断時年齢	6歳以下	学童～成人
成長障害	多い	無し～少ない
羊水過多	44%	0%
テタニー	少ない	多い
尿中カルシウム	正常～増加	減少
低マグネシウム血症	40%	100%
低ナトリウム血症	多い	少ない
遠位尿細管Cl再吸収	高度低下	軽度～中等度低下
多飲・多尿・脱水	中等度～高度	無～中等度

参考

1. GITELMAN SYNDROME - OMIM

http://omim.org/entry/263800

2. [charged] Bartter and Gitelman syndromes - uptodate [1]
3. [charged] Regulation of magnesium balance - uptodate [2]

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. バーター症候群およびギテルマン症候群 bartter and gitelman syndromes
2. 成人における低カリウム血症の原因 causes of hypokalemia in adults
3. 低マグネシウム血症の原因 causes of hypomagnesemia
4. 成人における低カリウム血症の臨床症状および治療 clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults
5. 代謝性アルカローシスの臨床症状および評価 clinical manifestations and evaluation of metabolic alkalosis

Japanese Journal

ギテルマン症候群の遺伝学的検査体制の構築

中山智祥,青井則子,佐藤直之,佐藤三佳乃,小菅琴子,泉洋一,相馬正義,松本紘一
臨床病理 58(2), 156-161, 2010-02-25
NAID 10026444437

地域住民におけるサイアザイド感受性Na-Cl共輸送体(SLC12A3)遺伝子変異頻度について : 岩木町健康増進プロジェクト

保嶋実,蔦谷昭司
臨床病理 57(4), 391-396, 2009-04-25
NAID 10025224870

「バーター症候群」

　　[★]

英: Bartter syndrome, Bartter's syndrome
同: Bartter症候群
関: ギテルマン症候群 Gitelman症候群

概念

常染色体劣性遺伝　AR
RAA系の亢進　にもかかわらず　正常血圧、浮腫の欠如
低カリウム血症、代謝性アルカローシス
傍糸球体細胞の過形成
多飲、多尿　←　アルドステロンのエスケープ現象(尿濃縮脳の障害)。これにより血圧上昇がキャンセル？

ヘンレループ太い上行脚にあるループ利尿薬の標的輸送体の機能異常　→　常にフロセミドが効いた状態と考えてみる。

病因

遺伝子異常

1つは、NKCC2をコードしているSLC12A1の遺伝子異常

原因遺伝子

	Location		Phenotype	Phenotype		Gene/Locus	Gene/Locus
	Location		Phenotype	MIM number			MIM number
1	15q21.1	[[3]]	Bartter syndrome, type 1	601678	[[4]]	SLC12A1	600839	[[5]]
2	11q24.3	[[6]]	Bartter syndrome, type 2	241200	[[7]]	KCNJ1	600359	[[8]]
3	1p36.13	[[9]]	Bartter syndrome, type 3	607364	[[10]]	CLCNKB	602023	[[11]]
4A	1p36.13	[[12]]	Bartter syndrome, type 4, digenic	602522	[[13]]	CLCNKB	602023	[[11]]
	1p32.3	[[14]]	Bartter syndrome, type 4a			BSND	606412	[[15]]
	1p32.3	[[14]]	Sensorineural deafness with mild renal dysfunction			BSND	606412	[[15]]
4B	1p36.13	[[16]]	Bartter syndrome, type 4b, digenic	613090	[[17]]	CLCNKA	602024	[[18]]

病態

uptodate.1

循環血漿量軽度減少　→　RAA系亢進　→　二次性アルドステロン症
遠位尿細管へのナトリウムの到達　→　(接合尿細管や集合管でのナトリウムの再吸収と引き替えに)カリウム、水素イオン排泄の増加　→　代謝性アルカローシス、低カリウム血症(低カリウム血症によりさらに代謝アルカローシスが進む)。
低カリウム血症　→　尿濃縮力低下　→　腎性尿崩症

尿希釈能低下：ヘンレループ上行脚と遠位曲尿細管の療法は尿希釈に重要な部位であり(ADHの作用がない条件下で、水の移動なしにNaClを再吸収できるので)、本疾患では尿希釈能の低下をきたす。
尿濃縮能低下：尿濃縮にはループヘンレの正常な働きととADHが必要　→　本疾患では尿濃縮能の低下をきたす　⇔　ギテルマン症候群ではnot substantially impaired

症候および検査異常

uptodate.1

血圧低下　←　循環血漿量の減少、また腎からのプロスタグランジンE2(血管拡張)の放出増加が寄与。

しかし、出典不明の情報では、RAA系の亢進による血圧上昇がプロスタグランジンE2による血圧低下で相殺され、血圧正常とあるが、、、どうなの？出典はYNらしい。

発育遅滞、精神発達遅滞　　　←　　幼小児で発見されるきっかけ？
低カリウム血症
代謝性アルカローシス
多尿、多飲　←　尿濃縮能低下
尿中カルシウム：正常～増加
血清マグネシウム：正常～軽度低下
(時に)低リン酸血症　←　　二次性副甲状腺亢進症による

鑑別診断

IMD.1003

	カリウム	血圧	レニン	アルドステロン	pH	その他
Bartter症候群	低カリウム血症	正常	高値	高値	代謝性アルカローシス
原発性アルドステロン症	低カリウム血症	高血圧	低値	高値	代謝性アルカローシス
二次アルドステロン症	低カリウム血症	高血圧	高値	高値	代謝性アルカローシス
尿細管性アシドーシス	低カリウム血症				代謝性アシドーシス
甲状腺機能亢進症	低カリウム血症
Liddle症候群	低カリウム血症	高血圧	低値	低値		ACTH高値

バーター症候群とギテルマン症候群

出典不明

	バーター症候群	ギテルマン症候群
異常部位	ヘンレの太い上行脚	遠位曲尿細管
共通点病態	二次性アルドステロン症
	低カリウム性アルカローシス
	RAA系亢進
	正常血圧
診断時年齢	6歳以下	学童～成人
成長障害	多い	無し～少ない
羊水過多	44%	0%
テタニー	少ない	多い
尿中カルシウム	正常～増加	減少
低マグネシウム血症	40%	100%
低ナトリウム血症	多い	少ない
遠位尿細管Cl再吸収	高度低下	軽度～中等度低下
多飲・多尿・脱水	中等度～高度	無～中等度

参考

uptodate

1. [charged] バーター症候群およびギテルマン症候群 - uptodate [19]
2. [charged] 原因不明の代謝性アルカローシスおよび低カリウム血症：嘔吐；利尿薬；ギテルマンまたはバーター症候群 - uptodate [20]

OMIM

1. BARTTER SYNDROME, ANTENATAL, TYPE 1

http://omim.org/entry/601678

2. BARTTER SYNDROME, ANTENATAL, TYPE 2

http://omim.org/entry/241200

3. BARTTER SYNDROME, TYPE 3

http://omim.org/entry/607364

4. BARTTER SYNDROME, TYPE 4A

http://omim.org/entry/602522

5. BARTTER SYNDROME, TYPE 4B

http://omim.org/entry/613090

国試

103D025

「チアジド系利尿薬」

　　[★]

英: thiazide diuretic, benzothiazide diuretic
同: サイアザイド系利尿薬
関: 利尿薬、利尿薬の作用部位、sodium-chloride symporter inhibitor。ギテルマン症候群

特徴

安価である
有効率が高い
遠位尿細管前半部に作用するらしい
Na⁺とCl^-の共輸送体(NCCT)を阻害→Na⁺,Cl^- の再吸収を阻害する

排泄される電解質の変化

Na↑、K↑、H↑、Ca↓、Mg↑、Cl↑、HCO₃↑、H₂PO₄↑

Ca↓

チアジド系利尿薬の慢性使用により体液量が減少し、近位尿細管での再吸収が亢進するため (GOO.755)　？？

チアジド系利尿薬自体のDCTでの作用による；NCCTを阻害すると細胞内のNa濃度低下、これにより側底膜でのNa⁺-Ca²⁺交換系が亢進することでCa²⁺の再吸収↑ (GOO.755)　→　つまり管腔側から受動的に引き込まれるということ。

K↑、滴定酸↑

ループ利尿薬と同様の機序による (GOO.755)

チアジド系利尿薬

効能・効果

高血圧症、心性浮腫、腎性浮腫、肝性浮腫

禁忌

無尿(効果なし)
急性腎不全(腎機能悪化)：緻密斑より下流にチアジド系利尿薬の作用部位があるため、GFRを増加させたい場合にフィードバックがかかりにくいため？(緻密斑は適正量のNaが排泄されていると検出し、GFRを低下させても、下流では想定より多くのNaを喪失し、hypovolemicになる？)
電解質異常

副作用

長期間の使用における副作用：低カリウム血症、高尿酸血症、高脂血症、耐糖能低下、光線過敏症、脂質代謝障害。高カルシウム血症(YN.C-62)　→ (利尿薬参照。ループ利尿薬との違いはカルシウムを排泄するかどうか)

低カリウム血症

GOO.756

カリウムは抗高血圧作用があるので、チアジド系利尿薬の利尿作用を打ち消してしまう。

耐糖能の低下

GOO.756

低カリウム血症の関与が示唆されている。K+をチアジド系利尿薬と共に投与すると高血糖が改善されるから。

歴史

第二次世界大戦中、衛生状態の悪い兵士の間でシラミを介したバルトネラ属の感染症(塹壕熱、病原体はBartonella quintana)が流行していたが、この治療にサルファ剤が用いられていた。このサルファ剤が有する利尿作用に中臆して開発されたのがチアジド系利尿薬である。1957年にクロロチアジド、1959年に10倍の利尿作用を有するヒドロクロロチアジドが開発された。いずれも光線過敏症が副作用として知られている。日本では光線過敏症がより少ないと言われているトリクロルメチアジド(フルイトラン)がもっぱら用いられている。チアジド系利尿薬は日本では光線性白斑黒皮症と知られており、色素沈着と白斑を伴う。

参考：チアジド系利尿剤の副作用の歴史日本医史学雑誌第58巻第2号(2012)p156