英: operation for achalasia, operation for esophageal achalasia
同: 特発性食道拡張症手術 idiopathic dilatation of esophagus operation for idiopathic esophageal dilatation、機能的食道拡張症手術機能的食道拡張手術 functional esophageal dilatation、噴門痙攣症手術 operation for cardiospasm、巨大食道症手術 operation for megaesophagus
関: アカラシア、噴門形成術

UpToDate Contents

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1. アカラシアの手術マネージメント：腹腔鏡下および開腹式ヘラー筋切開術 operative management of achalasia laparoscopic and open heller myotomy
2. アカラシアの治療の概要 overview of the treatment of achalasia
3. 経管腔的内視鏡手術（NOTES） natural orifice transluminal endoscopic surgery notes
4. 成人における胃食道逆流の外科的マネージメント surgical management of gastroesophageal reflux in adults
5. アカラシアに対する空気圧式拡張術とボツリヌス毒素注入 pneumatic dilation and botulinum toxin injection for achalasia

Japanese Journal

食道アカラシア手術後に著明な高ナトリウム血症を呈し顕在化した尿崩症の1例

木村敬太,丹野有道,小野杏子,倉重眞大,鈴木孝秀,大城戸一郎,早川洋,横山啓太郎,山本裕康,細谷龍男
日本内科学会雑誌 100(6), 1648-1650, 2011-06-10
NAID 10029097648

PS-190-2 腹腔鏡下アカラシア手術後胃食道逆流症の検討(PS-190 ポスターセッション(190)食道:良性,第111回日本外科学会定期学術集会)

柴田智隆,片田夏也,根本昌之,三重野浩朗,山下継史,桜本信一,菊池史郎,渡邊昌彦
日本外科学会雑誌 112(臨時増刊号_1・2), 836, 2011-05-25
NAID 110008685637

食道アカラシア手術の変遷と現在の標準手術

大嶋陽幸,島田英昭,澤口悠子 [他]
東邦医学会雑誌 58(3), 186-192, 2011-05
NAID 40018837998

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★リンクテーブル★

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「腹腔鏡下食道アカラシア手術」

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英: laparoscopic operation for esophageal achalasia

「胸腔鏡下食道アカラシア手術」

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英: thoracoscopic operation for achalasia

「アカラシア」

　　[★]

英: achalasia
同: (国試)食道アカラシア esophageal achalasia, 噴門無弛緩症
関: ヒルシュスプルング病 Hirschsprung's disease

[show details]

first aid step1 2006 p.273

概念

食道平滑筋層内アウエルバッハ神経叢細胞の変性・消失によって、下部食道括約筋の弛緩不全や食道蠕動が消失することによる食物の通過障害や、食道の異常拡張を呈する機能的疾患
食道下端1-4cm辺りの狭窄(機能的開大欠如)とその口側食道の異常拡大を来す。

食道の拡大幅は3-4cmが多く、著しいものは6-10cmに達する

疫学

発症は稀で。10万人に1-2人
男女ほぼ同頻度，
年齢は20-50歳代(20-40歳ともいわれる(IMD.841))
新生児期から症状が出ることもあり、また症状は7-8歳ごろから出現することが多い(QB.O-171)。

病型 HIM chapter 286

特発性アカラシア：多くのアカラシアが特発性に分類される
二次性アカラシア：胃癌の食道への浸潤、リンパ腫、シャーガス病、ある種のウイルス感染、好酸球性胃腸炎、神経変性疾患

分類

形状

紡錘型
フラスコ型
S状型

拡張度

I度：最大横径3.5cm
II度：3.5～6.0cm
III度：6.0cm以上

内圧測定(IMD)

A型：嚥下による食道の陽性波が認められるもの。
B型：嚥下による食道の陽性波が認められないもの。

病理

食道固有筋層内のアウエルバッハ神経叢の神経節細胞の減少・消失
下部食道括約筋(LES)は外見的に正常。筋層の肥厚などは認められない。　→　器質性疾患は否定的

病因

不明

環境の変化、精神的ストレスが誘因となって比較的急激に発症し慢性に経過し、軽快～増悪を反復、感情の乱れの強いときに増悪傾向
冷たい飲食物の摂取、急いで摂食する場合でも誘発される

病態

食道括約筋の弛緩不全や食道蠕動の消失は次の様に説明される。

1. 下部食道括約筋(噴門部括約筋)におけるアウエルバッハ神経叢の神経節細胞の減少・消失による蠕動の伝達とそれによる食道下端部開大が起こらない
2. VIPや一酸化窒素合成酵素を含む抑制性ニューロンの消失。進行期にはコリン作動性ニューロンも影響を受ける。(HIM chapter 286)

比較

アカラシア	下部食道括約筋(噴門部括約筋)のアウエルバッハ神経叢の神経節細胞が減少
ヒルシュスプルング病	腸管内神経節細胞(肛門側腸管の壁内神経節細胞(アウエルバッハ神経叢、マイスナー神経叢))の欠如

症状

自覚症状が生じる段階ではすでに食道は異常拡張を呈している(IMD)
嚥下障害(食道内に食物の停滞・逆流)、悪心・嘔吐、前胸部痛、体重減少、誤嚥

1. 嚥下障害：緩解と増悪の反復

固形物・流動物の両方で嚥下障害が生じる　←　固形物のみだったら、器質的な変性による閉塞が考えられる。
胸腔内圧を上昇させる手技(ex. Valsalva maneuver)は食道の食物を胃に通過させるのに有効な手技である

2. 嘔吐：食道内に停滞している食物の逆流

体位変換や就寝時に起こりやすい
嘔吐　→　嘔吐物の気道への吸引　→　咳嗽、呼吸困難、喘鳴　→　誤嚥性肺炎

3. 胸部不快感・胸痛：胸骨下に疼痛、圧迫感、狭窄感など　←　食道炎の合併は10%
4. 体重減少：十分な摂食ができないため。慢性期におこりうる。

検査

X線造影

1. 胸部X線写真：食道陰影の出現、胃泡の消失
2. 食道X線造影(上部消化管造影)：

下部食道の辺縁平滑な狭窄(鳥のくちばし様)　(barium swallow：bird beak)、食道内腔の拡張像(椎体より大)。
造影剤は食道内に停留(健常者では数秒間、食道アカラシアの患者では1時間程度)
食道の逆蠕動、攣縮、胃内流出の遅延などが認められる(IMD)

3. 食道内圧測定

(1) 嚥下時に陽性波消失(遠位食道の蠕動波の消失)　←　食塊の移動させるように上部から下部に向かって食道内圧の上昇が移動していく。
(2) 噴門陰性波消失(下部食道括約筋弛緩(LES弛緩)の欠如)
(3) LES圧の上昇

4. 内視鏡：悪性疾患などの除外

(1) 内視鏡スコープの噴門部通過には問題はない　→　器質的疾患ではないから
(2) 食物残渣の存在、食道内腔の拡張、慢性例では食道炎、食道癌の合併

植物残渣の停滞　→　浮腫・炎症　→　食道炎

5. メコリール試験

コリン作動性薬物を投与すると食道壁の痙攣や異常蠕動運動が生じ、食道内圧が上昇
試験施行の結果、胸痛を来しうるため、食道内圧検査を行うのが一般的(IMD)

6. CCK test

CCKは括約筋の圧力を低下させるが、アカラシアではCCKは神経伝達抑制作用が失われる(HIM chapter 286)

診察

鑑別疾患

IMD

1. 食道狭窄を示す器質性疾患

食道癌
噴門部胃癌
胃食道逆流症

2. 二次的な、あるいは他の食道蠕動運動障害を示す疾患

DIF改変

嚥下障害を来す疾患が鑑別に上がる。

食道癌、食道痙攣、食道外圧迫、強皮症、プランマー・ビンソン症候群

治療

精神的ケア

心理的なサポートと生活指導

薬物療法

抗コリン薬
亜硝酸薬：ニトログリセリン、硝酸イソソルビド。　副作用あり
カルシウム拮抗薬：ニフェジピン。　副作用有り
sildenafil：cGMPを増加させ症状の軽減をもたらす　→　cGMPの増加はLES圧を減少させ、嚥下に伴うLESの弛緩を増強する
ボツリヌス毒素：コリン作動性ニューロンの神経終末からのコリン放出を抑制する。6ヶ月で60%の患者の症状を緩和できる。老人の一時的な症状緩和や高リスク患者に有用である。ただし、反復利用により食道の線維化を来しうる。

下部食道括約筋拡張術バルーン

標準的治療
バルーン拡張術：有効率70%前後。繰り返して行う。合併症は出血や穿孔である。

外科手術(アカラシア手術)

食道接合部の通過障害の改善と逆流防止を目的。

ヘラー法（Heller method, 粘膜外筋切開法)

腹腔鏡下でHeller筋層切開術+噴門形成術(Dor手術)を施行

Heller's cardiomyotomy

A surgical procedure for achalasia performed by dividing the circular muscles of the oesophagogastric junction. Using an abdominal approach a longitudinal incision is made through the lower oesophageal and upper gastric muscle wall exposing the mucosa. The procedure may be combined with a Nissen to prevent the complication of post-procedure reflux.

http://www.surgeryrevision.co.uk/10.htm

ウェンデル法(Wendel method, 下部食道・噴門部全層切開縫合法)

ジラール変法(Girard method, 噴門形成法)

Fundic patch法(Thal and Hatafuku法, タール・ハタフク法, Thal-籏福法)

狭窄が強い場合

下部食道筋層切除+胃底部縫着術

狭窄が強い場合

フォロー

粘膜病変の発生(食道炎、食道癌)の有無を上部消化管造影・内視鏡などで定期的に経過観察(１年ごと)

長期の食道アカラシアは食道癌のリスクとなりうる

国試

「手術」

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英: operation、surgery、operate
関: 機能、外科、外科学、作動、操作、オペ、外科術、運用、操縦、術、外科手術、施行

脳外科

ジャネッタ手術後頭蓋窩神経血管減圧術

心臓外科

ロス手術 Ross手術：小児、若年者の大動脈弁疾患。肺動脈弁で大動脈弁を置換する。

メイズ手術 Maze手術：心房細動の根治術

ベントール手術 Bentall手術：大動脈弁輪拡張症。拡張した弁と上行大動脈を取る。
ヤコブ手術 Yacoub手術：大動脈弁輪拡張症。自己弁を人工血管の外部から縫着。抗凝固薬服用不要。
デービッド手術 David手術：大動脈弁輪拡張症。自己弁を人工血管の内部に縫着。抗凝固薬服用不要。

ノーウッド手術 Norwood手術：左心低形成症候群に対する姑息手術
フォンタン手術 Fontan手術：単心室(三尖弁閉鎖症は単心室という広い疾患概念に含まれる)の根治手術
グレン手術 Glenn手術：ファロー四徴症などの姑息手術。上大静脈と右肺動脈とを吻合する手術。
ジャテーン手術 Jatene手術：完全大血管転位症に対する根治手術法。大動脈と肺動脈を入れ替える手術である。

左室形成術

ドール手術 Dor手術：心筋梗塞後左室瘤に対する左室形成術の1つ。
オーバーラップ手術 = オーバーラッピング手術 overlapping手術：
バチスタ手術 Batista手術
改良型バチスタ手術
セーブ手術 SAVE手術

ブラロック・タウシグ手術 Blalock-Taussig手術：肺動脈弁閉鎖症など肺動脈流が少なくチアノーゼをきたす疾患において施行される。鎖骨下動脈と肺動脈を吻合して肺動脈血流を確保する手術。動脈血酸素飽和度の改善が期待できる。

消化器

食道

アカラシア：Heller筋層切開術(ヘラー法（Heller method, 粘膜外筋切開法))　＋　噴門形成術(Dor手術)：食道接合部の通過障害の改善と逆流防止を目的。　→　合わせて Heller-Dor technique, Heller-Dor operation と呼ばれているらしい。
胃食道逆流症：逆流防止手術：ニッセン法 Nissen法 Nissen手術、ヒル法 Hill法、ドール法 Dor法