- 英
- hemothorax, hematothorax
- ラ
- haemothorax
- 関
- 気胸、血気胸、緊張性血胸、自然血胸
概念
- 胸膜腔へ血液が貯留した状態をいう。
外傷性血胸の管理
- 出血源をまず気にするように。大動脈、胸郭、肺。
- 胸腔内ドレーンによって肺の再膨張をはかり、出血量の測定を行う。
- 出血量が200ml/hrを越える場合には試験開胸を考慮する。
- 穿通あるいは鈍的外傷により生じる
- 管理アルゴリズム
- 1. 臨床的に不安定 → ATLSガイドラインに従う。開胸術の適応は以下の通り
- 初期アセスメントで1500mlの血性胸水、あるいは3時間の経過で250ml/hrの出血が持続する。 →VATSでも
- 巨大な凝血塊を伴う血胸
- 心タンポナーデの発症
- 胸壁欠損
- ドレナージにもかかわらず重度のエアリークを認める、あるいは肺拡張が不十分な場合
- 大血管損傷
- 食道損傷
- 横隔膜損傷
- 心臓損傷(外傷性の中隔損傷あるいは弁膜損傷
- 2. 臨床的に安定：血液検査(血算、凝固など)、起座位でのエコー検査、胸部CT
- 2-1 血液の貯留が少量の場合(300ml未満)
- 疼痛コントロール、6時間後、24時間後に胸部レントゲン
- 2-2 血性胸水が300mlを越えて貯留している場合
- 胸腔ドレナージの適応
- 2-2-1. (安定：1500ml/24hr未満、250ml/3h未満)胸腔ドレーン留置、VATS、開胸術
- 2-2-2. (不安定：1500ml/24hr超、250ml/3h超)VATS、開胸術
病因
WordNet
- accumulation of blood in the pleural cavity (the space between the lungs and the walls of the chest) (同)haemothorax
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/05/05 16:19:17」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
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- 1. 成人における鈍的胸部外傷の初期評価およびマネージメント initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults
- 2. 成人における胸水の診断的評価：初期検査 diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults initial testing
- 3. 胸腔ドレーンの留置およびマネージメント placement and management of thoracostomy tubes
- 4. Clinical features, diagnostic approach, and treatment of adults with thoracic endometriosis
- 5. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
Japanese Journal
- 肋骨骨折に伴う横隔膜損傷による遅発性血胸の1例
- 奥谷 大介,森山 重治
- 日本呼吸器外科学会雑誌 = The journal of the Japanese Association for Chest Surgery 25(7), 747-750, 2011-11-15
- NAID 10029652499
- 喀血と血胸を来し緊急手術を要した肺葉内肺分画症の1例
- 岡川 武日児,宇佐美 範恭,岡阪 敏樹,川口 晃司,福本 紘一,横井 香平
- 日本呼吸器外科学会雑誌 = The journal of the Japanese Association for Chest Surgery 25(7), 723-726, 2011-11-15
- NAID 10029652420
Related Links
- 血胸。血胸とはどんな外傷か 胸腔内に血液がたまった状態を血胸といい、心・大血管 損傷、肺損傷、胸壁(きょうへき)血管損傷（内胸動静脈(ないきょうどうじょうみゃく)損傷、 肋間(ろっかん)動静脈損傷）などに伴って gooヘルスケア 家庭の医学。
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| 関連記事 | 「胸」 |
「098B009」
- 75歳の男性。血痰を主訴に来院した。
- 1か月前から時に血痰を自覚していたが次第に増強してきた。
- 18歳ころ肺結核で人工気胸術を受けた。
- 身長165cm、体重56kg。体温36.5kg、脈拍84/分、整。血圧104/72mmHg。胸部聴診では心雑音なく、右呼吸音を聴取しない。腹部で右肋骨弓下に肝を3cm触知する。
- 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)。
- 血液所見：赤血球378万、Hb12.8g/dl、白血球8,700、血小板17万。
- 血清生化学所見：総蛋白5.6g/dl、アルブミン2.7g/dl、尿素窒素10.9mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、AST32単位(基準40以下)、ALT28単位(基準35以下)、LDH222単位(基準176～353)、CRP19.8mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098B008］←［国試_098］→［098B010］
「112D031」
- 46歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前から胸部違和感と労作時呼吸困難とを自覚していたが、徐々に増強するため来院した。1週間前までは胸部にヒューヒューという音がしていたが、現在は消失しているという。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は40本/日を26年間。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。
- 異常所見の原因として最も可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112D030］←［国試_112］→［112D032］
「102C023」
- 35歳の男性。潰瘍性大腸炎のため中心静脈栄養を開始することとなった。右鎖骨下静脈を穿刺して中心静脈路を確保した後、確認のため胸部エックス線撮影を行おうとしたところ呼吸困難を訴えた。右胸部で打診上鼓音であり、呼吸音が減弱している。考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102C022］←［国試_102］→［102C024］
「111G010」
- 中心静脈カテーテルに関連する合併症として可能性が最も低いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［111G009］←［国試_111］→［111G011］
「109I010」
- StanfordB型急性大動脈解離の合併症として可能性が最も低いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109I009］←［国試_109］→［109I011］
「105A011」
※国試ナビ4※ ［105A010］←［国試_105］→［105A012］
「111G039」
- 胸腔ドレナージが行われるのはどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［111G038］←［国試_111］→［111G040］
「099B042」
- 胸腔ドレナージの適応でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099B041］←［国試_099］→［099B043］
「自然気胸」
自然気胸
概念
- 胸腔内に空気が貯留・肺が虚脱した状態(気胸)で、外傷性および医原性気胸を除いたもの。
分類
原因
- 原発性気胸：基礎疾患なし(肺尖部のブレブ、ブラの破裂)
- 続発性気胸：基礎疾患有り(COPD、喘息、肺癌、肺結核、肺線維症、肺炎、肺化膿症、肺膿瘍、サルコイドーシス、AIDS、肺吸虫症、子宮内膜症など)
重症度
- 肺虚脱の重症度分類(IMD.757)
定量的
- Kircherの虚脱率計算式(IMD.757)
病因 YN.I-138
- 原発性気胸：
- ブラ、ブレブの破綻による気胸
- マリファナの吸引はbullous lung diseaseの関係している。タバコは気胸の再発リスクを上げる。(CASES.188)
- 続発性気胸：COPD、喘息、肺癌、肺結核、肺線維症、肺炎、肺化膿症、肺膿瘍、サルコイドーシス、AIDS、宮崎肺吸虫症、子宮内膜症
- 胸膜の索状癒着の起始部の破綻
- 炎症・腫瘍などによる肺胸膜の断裂
- 月経随伴性気胸
- 子宮内膜症に伴う。臓側胸膜や横隔面に子宮内膜症の病変を認める。月経時に血性胸水を呈する。右側に多い
疫学
- 20歳代と50-60歳代にピーク
- 20歳代：ブラ、ブレブの破裂。若年男性、細長型、扁平胸郭に多い。基礎疾患無し。
- 50-60歳代：基礎疾患あり(慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息、肺癌など)
- 女性に特徴的な自然気胸：月経随伴性気胸(子宮内膜の胸膜内迷入)、過誤腫性肺脈管筋腫症
身体所見
- 打診：患側で鼓音
- 聴診：患側の呼吸音・声音振盪減弱。左側が患側の場合、心音減弱
- 肺が高度に虚脱した場合：頻脈、呼吸数増加、チアノーゼなど
症状
- 突然の胸痛(背部、肩に放散)、乾性咳嗽(発作的な咳)、呼吸困難。時に胸水 (YN.I-138)
検査
- 胸部単純X線写真：呼気位が有用。胸郭の容量が減少するため、空気の占めるスペースが相対的に大きくなり気胸を見いだしやすくなる。
- 適応：気胸を疑う例。重症度、基礎疾患。穿刺脱気例の前後。穿刺脱気時は、4-6時間後胸部X線写真を再検。チューブドレナージ例では、ドレーンからの空気の流出をみながら、治療効果判定のため頻回に撮影。
- 所見：虚脱した肺、縦隔の健側変位、患側の横隔膜下降
- 進行した慢性肺気腫に続発した気胸では、胸部X線写真で気胸腔を指摘するのが困難
- CT：外科手術が適応になる場合には撮る
- 小さなブラ、ブレブの診断や、肺疾患合併症の評価に非常に有効
- 血液ガス検査：肺気腫が重度の症例ではPaO2低下
診断
- 臨床症状と身体所見、ならびに胸部X線・CT検査などで気胸腔を確認
鑑別診断
- 胸痛を呈する疾患
- 心筋梗塞、狭心症、心膜炎、肺梗塞、解離性大動脈瘤、胸膜炎
合併症
治療
- 軽度例：保存的療法(安静のみで虚脱肺の再膨張)
- 中等度以上：保存的療法(脱気)
- 脱気(胸腔ドレナージ)：胸腔穿刺、低圧持続吸引、水封式脱気など
- 過大な陰圧をかけて吸引すると再膨張性肺水腫を見ることがある
- 第2肋間から16Frのカニュラをつかって前から吸引する(100CASES.73)
- 胸膜癒着術：テトラサイクリン、OK432、ヒトフィブリノゲンを胸腔内に注入
- 2回気胸が生じたとき、あるいはプロの運転手やパイロットのかたにはpleurodesisが勧められる。(100CASES.73)
- 手術療法：根治的治療であり、胸腔鏡を介して行う
- 次の場合、手術療法を考慮
- 1. 大量の気漏、気漏の持続
- 2. 多量の血胸
- 3. 両側気胸
- 4. 再発性気胸
- 5. 初発例でも明らかな嚢胞を認めるもの
予後
- 保存的治療での再発率は高い(20-40%)。
- 1回の気胸の既往がある場合には20%再発、2回の既往がある場合には50%再発。(100CASES.73)
国試
「胸水」
概念
- 胸膜腔内の液体。
- 元々は壁側胸膜で産生され、胸膜腔に開口部を有する壁側胸膜のリンパ管から排出されると考えられている。
- 生理的に少量20ml程度の胸水が存在し、壁側胸膜と臓側胸膜との摩擦を低減させ、呼吸運動を円滑にする作用がある。
- 病的な状態の存在により、産生と排出のバランスが崩れると胸水が貯留する。
組成
- IMD.457
| 量 | 0.1-0.2 ml/kg |
| 細胞数 | 1000-5000 /ul |
| mesothelial cells | 3-70% |
| monocytes | 30-75% |
| lymphocytes | 2-30% |
| granulocyte | 10% |
| 蛋白 | 1-2 g/dl |
| アルブミン | 50-70% |
| 糖 | 血糖と同じ |
| LDH | 血清レベルの50%以下 |
| pH | 血清よりややアルカリ性 |
種類
| 漏出性胸水 | 滲出性胸水 | |
| 外観 | 透明 | 混濁 |
| 比重 | ＜1.015 | ＞1.018 |
| タンパク | ＜2.5 g/dL | ＞3.0 g/dL |
| LDH | ＜200単位 | ＞200単位 |
| Rivalta反応 | （－） | （＋） |
原因疾患
- 漏出性胸水：うっ血性心不全が多い
- 滲出性胸水：結核性胸膜炎と癌性胸膜炎が半数以上
漏出性胸水(transudative pleural effusion)と滲出性胸水(exsudative pleural effusion)の鑑別
Lightの基準(Light's criteria) (Chest 1995;107:1604)
- 以下いずれかに合致する場合、滲出性胸水と判断する。感度98%、特異度83%。ただし、25%の例で漏出性胸水が滲出性胸水と判定される場合があるので、特異度の高い検査で確認する。
- 1. 胸水蛋白/血清蛋白＞0.5
- 2. 胸水LDH/血清LDH＞0.6
- 3. 胸水LDH＞血清LDH上限の2/3
より特異度の高い検査
- 血清Alb-胸水≦1.2 ならば滲出性胸水である。(感度87%、特異度92%)
- 血清TP-胸水TP≦3.1 ならば滲出性胸水である。(感度84%、特異度91%)
- 胸水コレステロール > 45mg/dLかつ 胸水LDH > 200 (感度90%、特異度98%)
漏出性胸水
原因による分類
- 静水圧↑：うっ血性心不全、収縮性心膜炎、アミロイドーシス
- 血漿膠質浸透圧↓：ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養
滲出性胸水
- 感染症
- 一般細菌
- 結核性
- 真菌性
- ウイルス性
- 寄生虫性
- 悪性腫瘍
- 肺癌
- 転移性肺癌：乳癌、胃癌など
- 悪性胸膜中皮腫
- 白血病、リンパ腫
- 肺血栓症・肺塞栓症
- 消化器疾患
- 自己免疫疾患
- 薬物性
- その他
- 血胸
- 乳糜胸
身体所見
- 打診
- 肺肝境界：(右肺ならば)上昇
- 心濁音境界：(十分に貯留していれば)消失
- 聴診
- 呼吸音：減弱～消失。
- 肺胞呼吸音減弱
- 気管支呼吸音増強
検査
- 胸部レントゲン
- CPAがdullであれば300mlの胸水貯留が示唆される
- 胸部CT
診断
- 胸水の有無についての診察と画像検査で確定できる。
- 原因については、スクリーニング検査を追加する必要がある。
治療
「胸腔穿刺」
- 姿勢：
- 前傾姿勢。上肢は挙上して机などの上にのせる。(手技みえ2.100)
- 穿刺部位： ← 目的により穿刺部位を変えるらしい
- 外傷では、緊張性気胸で鎖骨中線第2肋間を至急穿刺する場合を除いて、乳頭の高さ、腋窩前～中線(第4，5肋間)の部位を穿刺する(YN.L-35)
- 後腋窩線上の第8,9肋間肋骨上縁とする。(手技みえ2.100) ← 下位肋間では腹部内臓系の危険がある
- 副作用
「血気胸」
- 英
- hemopneumothorax
- 同
- 気血胸 pneumohemothorax
- 関
- 気胸、血胸