大腸内視鏡

英

colonoscope

同

下部消化管内視鏡、大腸鏡、コロノスコープ

関

大腸鏡、結腸鏡

• 虚血性腸炎後、大腸癌が疑わしくなければ治癒後一ヶ月程度に検査をやるのがよい。

WordNet

1. an elongated fiberoptic endoscope for examining the entire colon from cecum to rectum

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/09/13 08:11:44」(JST)

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大腸内視鏡（だいちょうないしきょう）は、肛門より挿入し、直腸から結腸もしくは回腸末端にかけて、診断・治療を行う器具としての内視鏡、もしくは手技のこと。英語では器具は"colonoscope", 手技は"colonoscopy"と綴りが異なるが、日本では同じ語句を用いることが一般的である。

歴史

大腸内視鏡の歴史は3つの段階に分けられる。第1段階は機器の開発である。開発者は東大の丹羽、弘前大の松永、東北大の山形である。

第2段階は挿入法の開発である。弘前大の田島が世界で初めて盲腸まで挿入する方法を確立した。今日、多くの専門家が田島を開発者と認識している。その後、ドイツのデイレ、アメリカの新谷によりSDJでループを解除するという方法が開発され、これが今日の標準的手技となっている。

第3段階は治療＝ポリペクトミーの開発である。1968年、東大の丹羽、常岡により高周波スネアーが開発され、胃のポリペクトミーが成功した。そして1969年、オリンパスの一人の社員を通じてスネアーがアメリカの新谷に渡り大腸ポリペクトミーが成功した。1968年になぜ、日本で大腸ポリペクトミーがおこなわれなかったのかには、いくつかの理由があるが、1968年の東大紛争による研究の中断と、当時の日本では大腸癌が多くなく重視されなかった事情の2点が大きいといえる。いずれにせよ、「切るだけで縫合しない」大腸ポリペクトミーが手術として「完成」したのは1970年代以降に内視鏡による縫合技術（クリップ）が林、蜂巣により開発されてからである。

内視鏡の種類

• ファイバー内視鏡

日本においては光ファイバースコープが以前は主流であったが、画質・機能・弯曲性能が電子スコープに劣るため、次第に市場から消えつつある。日本以外では依然として用いることがある。

• 電子スコープ

CCDを先端にとりつけた内視鏡。現在発売されているのはこれらが主流である。

• カプセル内視鏡（開発中）

小腸内視鏡は製品化されているが、大腸はバッテリーの持続時間の問題などがあり、開発段階である。

• 仮想内視鏡

正確には内視鏡検査ではないが、CTを用いて、腸管内腔を3次元再構成し、粘膜面の凹凸の評価を行う検査。術後や子宮内膜症、クラミジア感染などにより、腸管の癒着がひどく、電子スコープ内視鏡検査が困難な例などでは有用とされる。ただし出血や色調の評価、生検などはできないため、内視鏡検査の代わりとは成り得ない。CTコロノグラフィーは、大腸内視鏡と比較して、6mm以上の病変に関する感度85.3%、特異度87.8%であり、やむを得ない場合の内視鏡の代替手段と考えられている。

仮想内視鏡は気管支や副鼻腔でも行われる。

検査の対象

症状

• 血便・黒色便
• 長引く下痢
• 便潜血陽性
• 突然発症の便秘
• 便柱狭小化 ( = 排泄された便の径が細くなる)
• 腹痛
• 腹部の腫瘤 (一般的にはエコーやCT、血液検査など前処置の不要な検査を行った後に行われる。)
• 腸閉塞

疾患

• 大腸癌
• 大腸ポリープ
• カルチノイド
• 悪性黒色腫
• 悪性リンパ腫
• 潰瘍性大腸炎
• クローン病
• 粘膜逸脱症候群 (mucosal prolapse syndrome; MPS)
• 虚血性腸炎
• アメーバ赤痢
• 腸結核
• 偽膜性腸炎
• 大腸憩室
• 動静脈奇形
• 遺伝性非ポリポーシス大腸癌 (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer : HNPCC)
• 家族性大腸腺腫症 (Familial Adenomatous Polyposis : FAP)
• 腸管子宮内膜症
• 腸管のう胞様気腫症
• 腸間膜静脈硬化症

検査

前処置

検査前の準備は二つ、1.被検査者自宅での準備と2.病院での準備であり、いずれも大腸内部をきれいにして、検査を確実にできるようにするためである。

1. 検査前日は、食物繊維含有量を少なくした検査用食事（朝昼夕3食）と夜8時頃下剤服用。水分は多めに摂る。
2. 当日は、水分の摂取を控え朝食も摂らず診察に臨み、液体または錠剤の経口腸管洗浄剤を服用する。
   液体の腸管洗浄薬の場合、1時間当たり1リットル。2時間で2リットル程度を内服する。
   錠剤の場合、水と共に約10錠ずつ合計50錠程度のリン酸ナトリウム錠剤の下剤(商品名ビジクリア(ゼリア新薬販売))を内服する。ただビジクリアはセルロース残渣が多いという問題がある。この残渣対策としてベリチームの処方が検討されつつある。
3. 何れも、排便に、便粕がなくなり、黄色で透明な液体になったときに検査実施可となる。

※検査直前には、疼痛を和らげるためドルミカムとオピスタンを、腸管の運動を抑制するためにブスコパンまたはグルカゴンを投与することが、施設によっては行われている（Wikipedia英語版によると欧米ではフェンタニルも使われることがある。日本では呼吸抑制が強いため使用されていない。ミダゾラムは1 - 4mgと記載されており、日本と同様である）。

※日本ではドルミカムは成人男性で3.5 - 4mgをボーラス投与する施設が多い（保険適用外）。女性や小柄な体格では、その50%～70%へ減量する。オピスタンは、12～35mgを体格にあわせ用いる施設が多い（地域によっては保険適応となる）。両者を単独または併用する。

※検査中止の場合、前日夜に服用した下剤による排便の有無を確認し、「消化管の閉塞、またはその疑いのある者、および重症の硬結便」が想定される場合、腸管洗浄薬の服用による腸管内圧上昇による腸管穿孔などを起こす恐れがあるため検査は行わない。

内視鏡の把持

検査実施可となったら患者は検査衣と検査用下着に着替える。検査用下着は紙製のデスポーザブルのもので、肛門部にスリットが開いている。こうすることで患者の緊張感と羞恥心の緩和を図っている。

患者は一般的に背中を医師に向け、左側臥位となる。医師は内視鏡をアングルを含む操作部を左手に把持し、CCD、チャンネルを含むスコープ先端を右手に把持する。左手はガンシューティングスタイルでアングルを縦に把持し、アーレンキーのようにスコープを回転できるようにする（アングルを水平に把持するとアングルとスコープの連結部が曲がるばかりで、アーレンキーのようにスコープ先端側が回転しない）。

スコープの滑りを良くするため、キシロカインゼリーが、旧来はスコープ側面に塗布されてきた。リスクマネジメントの観点から、現在はリドカイン総投与量を減らすため、リドカイン非含有ゼリーの使用が推奨されている。K-Y (ジョンソンエンドジョンソン製) やスループロゼリー (カイゲン販売) 、エンドルブリ (オリンパス製、カインゼロゼリー (富士フイルムメディカル販売) ) など各社から内視鏡製品関連の多くの会社から発売されている。またリドカイン非含有潤滑剤の使用は、泌尿器科での膀胱鏡・尿道カテーテルや放射線科での注腸X線検査など他の医学領域でもすすめられている。

挿入法

大腸は、上部消化管と異なり、直腸-_RS-S状結腸-_{Sigmoid-descending colon junction(SDJ)}-下行結腸-_{脾彎曲部(SF)}-横行結腸-_{肝彎曲部(HF)}-上行結腸と生理的な屈曲が4箇所ある（上部消化管では胃角と十二指腸角のみ）。またS状結腸と横行結腸は自由に形状をかえるため、スコープを挿入方向に押し込んでも、中間部でたわんでしまうことがあり、上部消化管内視鏡のように、単純に押し込むことでは深部へは挿入できない。そのため挿入技術に関しては種々の技法があり、解説した書籍もある。

かつてはスコープ操作とアングル操作を分担した二人法も行われていたが、現在は一人法が主流である。また従来はX線透視を用いてスコープ形状を確認していたが、現在はX線を用いずに挿入する技術が普及している（無透視一人法）。

無透視一人法ではスコープの挿入方向と左右トルクのコントロールを右手で行うが、右手を放すと腸管がスコープを押し返してしまう。そのため、先進中に右手は腸管に押し負けない程度の力で常時スコープを保持しなくてはならない。右手の位置をずらす際にはシャクトリムシのようにスコープを送る。また左手だけで二つのアングル操作を行わなければならない。 (右 + Up) と (左 + Down) の組み合わせは、二つのアングルをそれぞれ逆方向に回さなくてはならない。 (右：中指 + Up：親指) と (左：親指 + Down：中指) の組み合わせで握りこむように操作すると比較的容易にできる。送気と吸引ボタンは、相反する機能であり、同時に双方を行う必要がないため、人差し指1本で切り替えて行う。詳細は下記リンクのブログを参照。

挿入に際しては

• ループ解除法…挿入時に一旦ループを形成したとしてもループを解除し、直線化を図る（二木会流など）。
• 軸保持法…ジグリング、ライトターンショートニングを駆使して腸管を畳込むように短縮を図る。
• 浸水法…管腔を追うため注水する方法。重力を利用した「水ナビ」とは異なる手法。

などがある。

補助技術としては、圧迫によるスコープコントロール(スコープのたわみを体外からの用手圧迫で補正する)や患者の体位変換などがある。

S状結腸と横行結腸は、固定されていないため腸管の形態が変化する。

S状結腸は、頭側・背側へは進展しやすく腹壁・骨盤側へは伸展しにくい。ひとつにはS状結腸間膜によりS状結腸は、その可動域を制限されるためである。腸間膜起始部へ向かう頭側・背側への動きは、腸間膜が緩むため、S状結腸が自由に動ける。腹壁側・下方へは腸間膜が張るため、S状結腸の動きは制限される。そこでスコープの右回転（右トルクとも呼ばれる）により、伸展しにくい方向へ腸管の形態をコントロールするとよい。ただS状結腸に沿うような適切な角度を与えないとミスマッチを来たすので、回転させるペースには注意を要する。特にSDJが背側からまわりこんでくる大腸過長症例では一旦180度左ターン→引き込み→右ターンといった操作が必要となることがある。

横行結腸は、尾側・臍側へは伸展しやすい。背側に脊椎があるため左半と右半では腸管のコントロールが異なる。横行結腸の短縮には、左半横行結腸では脊椎を乗り越えるため右トルク、右半では脊椎を支点として左トルクを用いるとよりスムーズにスコープを挿入できることが多い。

内視鏡の「たわみ」が大きいほど（「Ω」型・「Λ」型）、たわみの頂点ではターン操作によるモーメントが大きくなる。モーメントが大きくなると腸管は内視鏡に追随する動きをする結果、ループを形成することとなる。「たわみ」の小さい状態（「へ」型）ではモーメントが小さいため、ターン操作によるトルクは腸管からの反作用としてスコープ側面を圧迫し、スコープ先端の推進力へと変換される（スコープは腸管に押し負けて先端は先進しつつ「ー」型になる。）。できるだけ腸管を引き込む操作を行い、「Ω」・「Λ」型を作らず「へ」型にすることがターン操作によるスコープ先進には重要である（この理論はいわゆるライトターン・ショートニングとは原理が異なる）。

体位変換はルーチンで行う施設もあるが、挿入困難例のみで行う施設もあり、一様には用いられていない。

S状結腸での挿入困難例では右側臥位が有用なことがある（RS～SDJが若干伸びて、急な屈曲がとれ、やや真っ直ぐになるため）。

用手圧迫で痛みを訴えるときには、腹臥位でのスコープの圧迫が有用なことがある。

詳細は下記リンクを参照。

観察・処置

• 一般的に、大腸内視鏡は盲腸（医師によっては回腸末端）まで挿入したうえで、内視鏡を抜去しながら粘膜面を観察する。
• 染色、光学的検査などを行い病変の評価を行う。
  • 染色にはインジゴカルミン、クリスタルバイオレット、メチレンブルーなどがある。
  • 光学的には拡大内視鏡、NBI、FICEなどがある。
  • 大腸は管腔が狭く、上部消化管内視鏡のような反転操作が困難であり、ひだの陰の病変は観察困難である。どうしても観察できない病変がありうることを念頭に置かなければならない。また検査を行ったとしても、その後病変が出現することもあるため、適切な間隔をおいて検査を行う必要がある。
• ポリープ、潰瘍などの病変が発見された場合。その状態に応じ観察→生体検査→内視鏡的切除術などの処置を行う。
• 生検検体を鏡検・培養し、炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎)や感染症(アメーバや嫌気性菌)の診断の一助とする。
• 生検検体を病理検査に提出し、悪性腫瘍(カルチノイド・大腸癌・直腸癌・メラノーマなど)の診断の一助とする。
• 著明な出血がみられるときは、その場でクリッピング・アルギン酸噴霧・トロンビン噴霧・高張食塩水注入・エタノール注入などを行い止血処置を行う。
• 内視鏡的切除術には、ポリペクトミー・ホットバイオプシー・EMR・ESDなど種々の手技がある。

合併症

• 脆くなっている大腸の場合、内視鏡による穿孔がごくまれにみられる。
• ポリープなどを切除した場合に、穿孔したり、出血がとまらないこともまれにみられる。

出典・脚注

参考文献

• 大腸内視鏡挿入攻略法―「モニター画像」と「手の感覚」から判断する ISBN 9784524240234
• 腸にやさしい大腸内視鏡挿入法
• 大腸内視鏡挿入法
• 図解 挿入法マニュアル―基本と応用のA to Z

関連項目

• 内視鏡
• 消化器学
• 経口腸管洗浄剤

外部リンク

• 大腸内視鏡（下部消化管内視鏡検診） 国立がん研究センターがん予防・検診研究センター
• 大腸内視鏡トレーニングシステムについて 浜松医科大学
• 大腸内視鏡ピリペクトミー 国立病院機構 大阪医療センター
• NACKの大腸内視鏡講座 大腸内視鏡挿入法の解説

UpToDate Contents

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• 1. 成人における大腸内視鏡検査の概要 overview of colonoscopy in adults
• 2. 成人におけるS状結腸鏡検査および大腸内視鏡検査のための前処置 bowel preparation for colonoscopy and flexible sigmoidoscopy in adults
• 3. 大腸癌のスクリーニング：平均的リスクの患者における戦略 screening for colorectal cancer strategies in patients at average risk
• 4. 成人におけるごく少量の直腸からの出血へのアプローチ approach to minimal bright red bleeding per rectum in adults
• 5. 成人における急性下部消化管出血に対するアプローチ approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults

Japanese Journal

• 臨床研究・症例報告 健康小児に発症したClostridium difficile関連腸炎の4例

• 小児科臨床 68(11), 2055-2060, 2015-11
• NAID 40020618261

• 大腸内視鏡診断支援のための複数サイズの階層的検出ウィンドウを用いたタイプ識別ハードウェア (リコンフィギャラブルシステム)

• 電子情報通信学会技術研究報告 = IEICE technical report : 信学技報 115(109), 23-28, 2015-06-19
• NAID 40020523479

• リンチ症候群のサーベイランスの意義と課題 (がん検診認定医制度と第8回がん検診認定医習熟講習会 特集号)

• 日本がん検診・診断学会誌 22(3), 259-267, 2015-06
• NAID 40020510788

Related Links

• 大腸内視鏡・・・・・大腸COM・大腸癌、大腸検査の総合サイト

大腸内視鏡は苦しい？ 大腸癌が増えてきたのが比較的最近のことであるため大腸内視鏡は経験の多い医師がまだ多くありません。結論を言いますと、大腸内視鏡は大腸内視鏡の専門医に受けられることをお勧めします。

• 痛くない検査は大腸内視鏡コム

なぜ、麻酔なしで痛くなく 検査できるのか？ その前に、大腸内視鏡が痛い理由をご存知ですか？ それは「スコープを押しすぎる」からです。それはなぜか？その理由はたった1つ。「空気を入れすぎる」のが原因です。

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★リンクテーブル★

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関連記事	「大腸」「内視鏡」「腸内」「鏡」

「106A030」

　　[★]

• 62歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。以前から時々便秘をする以外は自覚症状はなかったが、昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に血便を認めた。腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。 2時間前に再度血便を認めたため受診した。 10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。意識は清明。身長153cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。 SpO2 98%(room air)。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、 Blumberg徴侯と筋性防御とを認めない。腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。血液所見:赤血球350万、 Hb11.0g/dl、Ht43%、白血球9,200、血小板38万。血液生化学所見:尿素窒素19mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl。 CRP5.0mg/dl。立位と臥位の腹部エックス線写真(別冊No. 8A、 B)を別に示す。
• 入院後の対応として適切なのはどれか。

• a　イレウス管による減圧術
• b　開腹手術
• c　カテーテル塞栓術
• d　大腸内視鏡による減圧術
• e　保存的治療

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106A029］←［国試_106］→［106A031］

「111A031」

　　[★]

• 82歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。以前から時々便秘になること以外に自覚症状はなかったが、昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に排便したところ血便であった。腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。その後も血便が続いたため受診した。10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。意識は清明。身長 153cm、体重 54kg。体温 37.2℃。脈拍 88/分、整。血圧 120/84mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98%(room air)。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。血液所見：赤血球 350万、Hb 11.0g/dL、Ht 43%、白血球 9,200、血小板 38万。血液生化学所見：尿素窒素 19mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL。CRP 5.0mg/dL。立位と臥位の腹部エックス線写真(別冊No. 11Ａ、Ｂ)を別に示す。
• 入院後の対応として適切なのはどれか。

• a　イレウス管による減圧術
• b　開腹手術
• c　カテーテル塞栓術
• d　大腸内視鏡による減圧術
• e　保存的治療

[正答]

E

※国試ナビ4※　［111A030］←［国試_111］→［111A032］

「099H013」

　　[★]

• 66歳の男性。朝から腹痛が出現したため来院した。開腹歴はない｡2日前から排便・排ガスがない。来院時の腹部エックス線単純写真を以下に示す。
• 次に行うべき検査はどれか。

• a. 胃内視鏡
• b. 小腸造影
• c. 腹部大動脈造影
• d. 腰椎MRI
• e. 大腸内視鏡

[正答]

E

※国試ナビ4※　［099H012］←［国試_099］→［099H014］

「CF」

　　[★]

• 冠状動脈血流 冠動脈血流 coronary flow
• 補体結合反応試験 complement fixation test
• 嚢胞性線維症 cystic fibrosis
• ロイコボリン leucovorin calcium
• 登上線維 climbing fiber climbing fibre
• 楔状束 cuneate fasciculus
• 冠血流 coronary flow
• 大腸ファイバースコープ colon fiberscope、大腸内視鏡、下部消化管内視鏡

「大腸鏡」

　　[★]

英

colonoscope

関

大腸内視鏡、結腸鏡

「colonoscope」

　　[★]

• 大腸内視鏡、大腸鏡、結腸鏡

　

「大腸内視鏡検査」

　　[★]

英

colonoscopy

関

結腸鏡検査、大腸鏡検査、結腸内視鏡検査

「仮想大腸内視鏡」

　　[★]

英

virtual colonoscopy

関

コンピュータ断層撮影コロノグラフィー

「全大腸内視鏡検査」

　　[★]

英

total colonoscopy TCS

関

全結腸内視鏡検査

「大腸」

　　[★]

英

large intestine (Z)

ラ

intestinum crassum

小腸と比べたときの大腸の特徴 (M.149)

1. 結腸ヒモという縦走筋繊維からなる3本の太い帯を有する
2. 結腸膨起という結腸ヒモの間の膨らみを有する
3. 腹膜垂という脂肪の塊を含む
4. 内径は小腸よりも大きい

大腸を構成する部位

1. 盲腸
2. 結腸(上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸)
3. 直腸
4. (虫垂)

生理

　1)膨起性往復運動 haustralshuttling movement
　2)(単一)膨起性移送運動 segmentalhaustralpropulsion
　3)多膨起性移送運動 multihaustralpropulsion
　　1) 2)により内容物のゆっくりした移動(5cm/hr)
　　　→　48hrで上行結腸よりS状結腸へ
　4)総蠕動mass movement(mass peristalsis，maSS PrePulsion)
　　　　1-3回/日、強い蠕動→結腸内容物が直腸へ移動(→排便誘発)
　5)収縮回数：直腸　＞　S状結腸　のため内容物はS状結腸へ移動
　　　(通常は、直腸に内容物(-))
　6)胃大腸反射 gastro-colonic reflex
　　小腸大腸反射 ileo-colonic reflex：胃、小腸に内容物－→結腸に総蠕動(+)

*排便
1)解剖
①内肛門括約筋internalanal
②外肛門括約筋externalanal
sphincter－－－平滑筋
sphincter山－一横紋筋

2)排便のメカニズム
i)総蠕動一糞便直腸へ
ii)直腸内圧〉20Ⅷ舶g　⇒　直腸壁伸展⇒　仙髄排便中枢(S2-4)
　　⇒　　①高位中枢(便奇形成)
　　　　　　②排便反射defecation reflex
　　　　　　　　　　　内肛門筋弛緩
　　　　　　　　　　　外肛門筋収縮(一過性)
　　　　　　　　　　直腸蠕動運動(⇒内圧をさらに高める)
iii)　内圧45－55mmHg以上
　　　　内容物200ml以上
　　　　便意による排便動作　外肛門筋弛緩
　　　　　　　　　　　　　　　腹筋、横隔膜収縮

「内視鏡」

　　[★]

英

endoscope

同

エンドスコープ

関

小腸内視鏡、大腸内視鏡、電子内視鏡

「腸内」

　　[★]

英

enteric、enteral

関

腸管、経腸、経腸的、経腸性

「鏡」

　　[★]

英

mirror

関

写す