UpToDate Contents
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- 1. 肝硬変患者に対する診断アプローチ diagnostic approach to the patient with cirrhosis
- 2. 肝硬変の合併症、予後、および管理の概要 overview of the complications prognosis and management of cirrhosis
- 3. 原発性胆汁性肝硬変の治療の概要 overview of the treatment of primary biliary cirrhosis
- 4. 肝線維症の病因 pathogenesis of hepatic fibrosis
- 5. 原発性胆汁性肝硬変の臨床症状、診断、および自然経過 clinical manifestations diagnosis and natural history of primary biliary cirrhosis
Japanese Journal
- 腹水を伴う肝硬変合併腎不全に腹膜透析を導入した2例 : 日本における報告例のまとめ
- 中川 卓,木村 庄吾,藤本 圭司,渥美 浩克,井村 淳子,近沢 芳寛,奥山 宏,山谷 秀喜,浅香 充宏,横山 仁
- 日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 43(1), 93-98, 2010-01-28
- … 移植腎不全例であり，導入時，低ナトリウム血症，低アルブミン血症，低血圧を認めた．塩分摂取の増量，分岐鎖アミノ酸による蛋白摂取の増量を行ったが，循環亢進状態に伴う低血圧が遷延した．導入16か月目，腹膜炎発症後から血圧維持が困難となり永眠した．2例目は74歳，男性，腹水を伴う原因不明の肝硬変，糖尿病性腎症による腎不全のためCAPD導入．導入40か月目，食道静脈瘤に対する硬化療法後から頻回にE. …
- NAID 10026316217
- 部分的脾動脈塞栓術, 経皮経肝的シャント塞栓術と外科的傍臍静脈結紮術が不成功に終わった特異な門脈大循環シャントの1例
- 柿沼 大輔,吉田 寛,真々田 裕宏,谷合 信彦,松本 智司,水口 義昭,清水 哲也,石川 義典,神田 知洋,秋丸 琥甫,田尻 孝
- 肝臓 = ACTA HEPATOLOGICA JAPONICA 47(9), 441-447, 2006-09-25
- … 食道静脈瘤に対する内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）後に出現し，脳症治療に難渋した特異シャントを経験した．症例は40歳代女性，原因不明の肝硬変にて2001年から他院で経過観察されていた．他院にて食道静脈瘤に対し2度のEVL歴，肝性脳症にて2度の入院歴がある．Lg-cf（F2, RC（-））の胃静脈瘤に対し，精査加療目的にて当科紹介となった．血管造影にて，左胃静脈と傍臍静脈を介する門脈大循環シャントを認め，脳症に …
- NAID 10018390234
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- 2006年11月3日 ... コラム: 見逃してはならない特殊な肝硬変 40歳以下の若年者で肝機能異常、病的骨折、 精神神経症状を認める場合はWilson病を疑います。 中年以降の男性で原因不明の肝腫大 と皮膚色素沈着、糖尿病、関節痛などを見た場合は原発性ヘモ ...
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| 関連記事 | 「肝硬変」「原因」「不明」「原因不明」「硬変」 |
「特発性肝硬変」
「原因不明性肝硬変」
「cryptogenic cirrhosis」
「肝硬変」
- 英
- cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis
- 関
- 肝臓
定義
(アトラス肝臓病 金原出版 谷川久一、阿部弘彦 昭和62年1月30日 p.57)
- 次の1. 2.を満たす
- 1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
- 2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの
概念
- 肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。
疫学
- 人口10万人あたりの死亡率12.5人
- 45-59歳の男性では死亡順位第4位
- 西日本に多い
病因
- わが国では成因として肝炎ウイルスの長期持続感染による症例が多く、C型肝炎ウイルスが約50%、B型肝炎ウイルスが約10%を占める。
- 日本での病因：HCV 49.2%, アルコール性 19.4%, HBV 11.8%, その他 (NASH、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞、ヘモクロマトーシス、ウイルソン病、PBC、Budd-Chiari症候群、うっ血性心不全)
病理
- 炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
- ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
- アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。
病態生理
- 肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。
- 非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。
症状
- 門脈圧亢進症 →肝脾腫、食道静脈瘤、痔核
- 代償性
- 非代償性
合併症
- 参考2
身体所見
- 皮膚：手掌紅斑
- 腹部：脾腫 ← 門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)
検査
血算
- 汎血球減少 pancytopenia
-
- 血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)
- 白血球減少 ← 門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。 骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)
血液生化学
- 肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映
- 蛋白合成能低下：
- 解毒能低下
- 総ビリルビン T-Bil：上昇
- アンモニア NH3：上昇
- Fischer比：低下
- 肝臓の線維化
- 線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン)：上昇
- 膠質反応(TTT,ZTT)：上昇
- γグロブリン：上昇 ← 門脈血に含まれる細菌の抗原が肝臓をシャントしてリンパ組織に到達するためとされている(uptodate)
- 肝細胞障害
- トランスアミナーゼ(軽度)上昇。 AST優位(AST>ALT) ← 肝硬変の90%で(QB.B-299)。 ← なんでだろ？ アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ#意義
- γ-GTP：上昇するとの記載はないが、上昇することがある程度
- 排泄能低下
- ICG試験：(15分停滞率, R15)上昇
- 糖代謝異常
- 糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。
- 低アルブミン血症に続発
- 低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下 ← 血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。
免疫血清検査
- 多クローン性γグロブリン血症
- IgG：増加する傾向あり。 ← 門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
- IgM：高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)
- 壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。
画像
- (US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)
腹腔鏡、肝生検
- 診断のgolden standard
Fischer比
- 分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)
診断
治療
- IMD 参考2 YN.B-47
- 治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
- 方針：原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。
- (1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる：原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
- (2)他の原因による肝臓障害を予防する：肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
- (3)合併症の予防：肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
- (4)肝移植の時期を決定：
代償期
- 食後の安静、適切な熱量(25-30kcal/kg/日)で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
- 肝庇護薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチンなど)
非代償期
- 腹水に対する治療
- 食事療法：
- 食塩制限(5-7g以下)。飲水制限(1L/day)(腹水貯留時)
- 蛋白質の補充：分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
- 膠質浸透圧の維持：アルブミン製剤
- 早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)
- 利尿薬：抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、トルバプタン、フロセミド、サイアザイド → 後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+ ⇔ NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。
- 腹水濃縮再注入法
- 肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術
- 食道静脈瘤の治療：内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
- 肝性脳症の治療：腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
- 肝移植
予後
- 死因：(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併
- (1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。
参考
- 1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [1]
- 2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [2]
国試
「原因」
- 英
- cause、source、(病気の)etiology、pathogenesis、causal、due to
- 関
- ソース、ために、引き起こす、必然的、病因学、病因論、病原、病原性、理由、出所、原料、源、発病、原因となる、せい、成因、供給源、病変形成
「不明」
- 英
- unclear、not clear、unknown、uncertain、unidentified、unexplained、obscure、unrevealing
- 関
- 不確定、不明瞭、未解明、未知、未定、未同定、不確か、あいまい、知られていない、不確実、不明確、未確認
「原因不明」
- 英
- idiopathic、cryptogenic
- 関
- 特発性