病因

I型：アルギニノコハク酸合成酵素遺伝子の異常。
II型：SLC25A13の遺伝子異常。

遺伝

(I型)常染色体劣性遺伝

病態

I型は新生児期に発症
II型は思春期以降に発症。

検査

血中シトルリン濃度上昇
血中アンモニア濃度上昇
その他：フェニルアラニン、メチオニン、ガラクトースが高値で見つかることがある、らしい。だから新生児マススクリーニングで見つかることがある？？？　←　出典不明！！！！！！！！！！！！

参考

1. CITRULLINEMIA, CLASSIC - OMIM

http://omim.org/entry/215700

2. [charged] Urea cycle disorders: Clinical features and diagnosis - uptodate [1]

UpToDate Contents

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1. 尿素サイクル障害：管理 urea cycle disorders management
2. 尿素サイクル障害：臨床的特徴および診断 urea cycle disorders clinical features and diagnosis
3. 先天性代謝異常：分類 inborn errors of metabolism classification
4. 小児における急性肝不全：病因および評価 acute liver failure in children etiology and evaluation
5. 幼児および小児における小頭症の病因および評価 etiology and evaluation of microcephaly in infants and children

Japanese Journal

生体肝移植術が施行された成人発症II型シトルリン血症の1例

羽賀敏博,諸橋聡子,佐藤冬樹,赤坂治枝,神寛之,工藤康之,原精一,堤伸二,袴田健一,鬼島宏
診断病理 : Japanese journal of diagnostic pathology 27(2), 100-104, 2010-04-30
NAID 10026431078

シトリン欠損症研究の進歩 : 発症予防・治療法の開発に向けて

大浦敏博
日本小児科学会雑誌 113(11), 1649-1653, 2009-11-01
NAID 10026276463

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★リンクテーブル★

リンク元	「ライ症候群」「マススクリーニング」「ASS欠損症」「シトリン」「アルギニノコバク酸合成酵素欠損症」
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関連記事	「リン」「トル」「シトルリン」「症」

「ライ症候群」

　　[★]

英: Reye's syndrome, Reye syndrome
同: Reye症候群
関: インフルエンザ、水痘、アスピリン

図：APT.205(肝臓。HE)

概念

ウイルス感染後に乳幼児期・小児にみられる急性脳症
全身の臓器、特に肝の脂肪変性とミトコンドリアの変化ならびに脳浮腫を来す
原因となるウイルス感染症は、小児例では水痘、インフルエンザが多く、成人例ではEBウイルス感染が多い。

臨床像

発熱・下痢などの上気道炎症状が先行し、回復期の4-7日後に反復性嘔吐を前兆として、傾眠、錯乱、せん妄と言った意識障害とてんかん発作を発症する。
急速に発症・進行する脳症で、黄疸を伴わない肝障害、高アンモニア血症を認める。

疫学

5-15歳に好発する。
80%例は6歳以下の小児であり、成人発症はまれ。
乳幼児に発症：かつては5歳以上の小児に多発していた　→　解熱剤としてアスピリン服用中止によって患者数が激減。

原因

小児のインフルエンザ(特にB型)、水痘、帯状疱疹に対する解熱に、アスピリンなどのNSAIDsを用いると発症することがある

小児のウイルス感染症に対しする解熱にはNSAIDsを避けてアセトアミノフェンを使うのが一般的。

病態

ミトコンドリアの機能不全による
蛋白質・脂肪酸の急激な異化亢進　→　アシルCoA増加

(1) カルニチン欠乏(ミトコンドリアへの転送障害、β酸化障害)
(2)ω酸化の亢進(ジカルボン酸尿)
(3)糖代謝障害(乳酸、ピルビン酸上昇)
(4)尿素サイクルの障害(高アンモニア血症)

病理

肝臓の脂肪変性：微小脂肪滴が肝小葉全体に沈着、Kupffer細胞の腫大
脳浮腫

症状 (GOO.682, SMB.467)

発熱、低酸素血症、血圧低下
脳症 encephalopathy：嘔吐、意識障害、痙攣、除脳硬直
黄疸は伴わない(肝不全は呈するのにビリルビンの上昇は伴わない。)

診断

肝生検による脂肪変性・ミトコンドリアの腫大の証明により確定診断となる(確定的ライ症候群)が、肝生検まで行われない場合がありその場合には臨床診断となるが(臨床的ライ症候群)、検査所見が一致しない場合もある(疑似ライ症候群)。

鑑別診断

細菌性髄膜炎、ウイルス性脳炎：脳脊髄液検査で除外する。
劇症肝炎：ビリルビンは高値となる
ショック：原因疾患スクリーニング
敗血症：原因疾患スクリーニング
先天性代謝異常症：幼小児期に明らかとなるはずであるが、成人では明らかとなりうる物に全身性カルニチン血症、グルタル酸尿症、シトルリン血症がある。
薬物中毒：アセチルサリチル酸中毒、バルプロ酸中毒

病期

Clinical staging in Reye syndrome.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4834984

National Institutes of Health, Bethesda. Diagnosis and Treatment of Reye's syndrome=Consensus conference. lAMA 1981;246:2441-4.

http://archive.nmji.in/approval/archive/Volume-4/issue-3/review-articles-2.pdf

検査

血液検査：低血糖、トランスアミナーゼ上昇、低プロトロンビン血症、高アンモニア血症。血清ビリルビンは不変 (APT.205)
血液ガス検査：アシドーシス程度、血糖・乳酸評価。
頭部CT：脳血管障害スクリーニング、脳浮腫の有無程度を評価
脳脊髄液検査：髄膜炎除外
脳波：非特異的徐波

治療

根治療なく、支持的治療、対症療法が主である。

脳浮腫による頭蓋内圧亢進の抑制　→　マンニトール投与
代謝障害の補正：低血糖、低血圧、高アンモニア血症
低酸素血症の治療：酸素投与、挿管
血液凝固異常の治療：血漿交換

予後

死亡率10-20%
予後規定因子：意識障害の程度と持続時間が神経後遺症、生命的予後を決定する。*AST、ALT、アンモニア、血糖などでは予後の判定はできないとされる。

参考

uptodate

1. [charged] 小児における急性中毒性代謝性脳症 - uptodate [2]
2. [charged] アスピリン：リウマチ性疾患における作用機序、主な毒性、および使用 - uptodate [3]
3. [charged] 小児および思春期におけるサリチル酸中毒 - uptodate [4]

「マススクリーニング」

　　[★]

英: mass screening
同: 集団スクリーニング
関: 新生児マススクリーニング、ガスリー法、スクリーニングテスト、先天性代謝異常症

従来のガスリー法を用いた新生児マススクリーニングが拡大され、タンデムマス法を採用したマススクリーニングの採用が推奨されつつある。

分類	#	疾患名	遺伝性	頻度
アミノ酸代謝異常症	1	フェニルケトン尿症	AR	1/8 万
	2	メープルシロップ尿症	AR	1/60 万
	3	ホモシスチン尿症	AR	1/100 万
	4	シトルリン血症	AR	1/50 万
	5	アルギニノコハク酸尿症	AR	1/8 万(軽症例を含む)
有機酸代謝異常症	6	メチルマロン酸血症	AR	1/3 万(軽症型)
	7	プロピオン酸血症	AR	1/40 万(重症型)
	8	イソ吉草酸血症	AR	1/100 万
	9	メチルクロトニルグリシン血症	AR(AD)	AD は１家系
	10	ヒドロキシメチルグルタル酸血症	AR
	11	複合カルボキシラーゼ欠損症	AR	1/20 万
	12	グルタル酸血症1型	AR	1/10 万
脂肪酸代謝異常症	13	中鎖アシルCoA 脱水素酵素欠損症	AR	1/10 万
	14	極長鎖アシルCoA 脱水素酵素欠損症	AR	1/15 万
	15	三頭酵素欠損症(TFP欠損症)	AR	日本では稀
	15	長鎖3-ヒドロキシアシル脱水素酵素欠損症(LCHAD欠損症)	AR	日本では稀
	16	カルニチンバルミトイルトランスフェラーゼ-1欠損症(CPT1欠損症)	AR	1/20 万
糖質代謝異常症	17	ガラクトース血症(I～III型)	AR	1/42000
内分泌疾患	18	クレチン症(先天性甲状腺機能低下症)	AR(AD)	1/3000～4000( このうち15～20%が遺伝)
内分泌疾患	19	先天性副腎過形成症	AR	1/15000

「ASS欠損症」

　　[★]

英: ASS deficiency
関: シトルリン血症

「シトリン」

　　[★]

英: citrin
関: シトルリン血症

「アルギニノコバク酸合成酵素欠損症」

　　[★]

同: シトルリン血症

「高オルニチン血症-高ホモシトルリン血症-高アンモニア血症症候群」

　　[★]

英: hyperornithinemia-hyperhomocitrullinemia-hyperammonemias yndrome
関: HHH症候群

「リン」

　　[★]

英: phosphorus P
関: serum phosphorus level

分子量

30.973762 u (wikipedia)
単体で化合物としてはP4、淡黄色を帯びた半透明の固体、所謂黄リンで毒性が高い。分子量124.08。

基準値

血清中のリンおよびリン化合物(リン酸イオンなどとして存在)を無機リン(P)として定量した値。

(serum)phosphorus, inorganic 2.5–4.3 mg/dL(HIM.Appendix)
2.5-4.5 mg/dL (QB)

代謝

リンは経口的に摂取され、小腸から吸収され、細胞内に取り込まれる。
骨形成とともに骨に取り込まれる。
腎より排泄される。

尿細管での分泌・再吸収

近位尿細管	70%
遠位尿細管	20%

排泄：10%

尿細管における再吸収の調節要素

臨床検査

無機リンとして定量される。

血清や尿(蓄尿)で定量される。

基準範囲

血清

基準範囲：2.5-4.5mg/dL

小児：4-7mg/dL
閉経後女性は一般集団より0.3mg/dL高値となる

尿

基準範囲：1g/日

測定値に影響を与える要因

食事。食前に測定するのが好ましい。

臨床関連

参考

1. wikiepdia

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%AA%E3%83%B3

「トル」

　　[★]

英: Torr
関: 圧力

圧力の単位。

1 torr ≒ 1 mmHg

(1) 760 mmHg = 101325.0144354 Pa

(2)
  1 torr = 1 atm(1気圧(標準大気圧)) / 760
  1 atm = 101325 Pa = 760 torr

 ∴ (1)と(2)はわずかに異なる。

「シトルリン」

　　[★]

英: citrulline
関

アルギニン残基がペプチジルある銀・デイミナーゼによって変換されたアミノ酸。

「症」

　　[★]

英: sis, pathy

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