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1. 続発性性腺機能低下を呈する男性における生殖能の誘導 induction of fertility in men with secondary hypogonadism
2. 男性不妊症の治療 treatment of male infertility
3. 不育症の男女のマネージメント management of couples with recurrent pregnancy loss
4. 卵巣過剰刺激症候群の予防 prevention of ovarian hyperstimulation syndrome
5. 体外受精（IFV） in vitro fertilization

Japanese Journal

P2-1-1 hMG-hCG療法後に脳梗塞を発症した卵巣過剰刺激症候群の一例(Group73 生殖医学(症例)1,一般演題,第63回日本産科婦人科学会学術講演会)

荻野弓希子,高木綾子,沼尾彰子,川内博人,石川雅一,大類恵美子,海野信也
日本産科婦人科學會雜誌 63(2), 708, 2011-02-01
NAID 110008509548

難治性排卵障害患者に L-カルニチンとデヒドロエピアンドロステロンが奏効したと思われる一症例

西修
日本補完代替医療学会誌 6(2), 119-121, 2009
… HMG-HCG 療法による排卵誘発法に抵抗性であった難治性排卵障害を有する患者に，L-カルニチン (LC) とデヒドロエピアンドロステロン (DHEA) を投与後 HMG-HCG 療法を行い，排卵，妊娠成立をみた一症例を報告する． …
NAID 130000129040

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HMG－HCG療法療法（hMG-hCG療法これは HMG－HCG療法とようですね hmg hcg 療法治療法ゴナドトロピン(hMG-hCG)療法とは hMG製剤は数種類あり、若干濃度

★リンクテーブル★

リンク元	「多嚢胞性卵巣症候群」「卵巣過剰刺激症候群」「ゴナドトロピン療法」
関連記事	「法」「HMG」「HCG」「hCG」「療法」

「多嚢胞性卵巣症候群」

　　[★]

英: polycystic ovary syndrome, polycystic ovarian syndrome, PCOS
同: スタイン・レーヴェンタール症候群スタイン・レーベンタール症候群スタイン-リヴェンサール症候群 Stein-Leventhal症候群 Stein-Leventhal syndrome
関: 多嚢胞性卵巣症候群、スタイン・レヴェンタール症候群

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スタイン・レーヴェンタール症候群 : 11 件
スタイン・レーベンタール症候群 : 98 件

概念

両側の多嚢胞卵巣、排卵障害、月経異常(無月経)、不妊、不育、肥満、多毛、男性化症状などを呈する病態

病因

インスリン抵抗性　→　高インスリン血症　→　莢膜細胞肥厚　→　アンドロゲン産生促進

病態生理

内莢膜細胞層の肥厚、間質細胞の増生　→　テストステロンとアンドロステンジオンの分泌亢進。

過剰産生されたアンドロステンジオンは末梢の脂肪組織でエストロゲンに変換される。

過剰のエストロゲン　→　肥満

卵巣の白膜が肥厚、卵胞の発育抑制　←　アンドロゲン過剰による

白膜下に小嚢胞が多数発生　→　超音波エコー所見でnecklace signと呼ばれる

過剰のテストステロン・アンドロゲン　→　にきび、声の低音化、多毛、男性化症状

卵巣の顆粒細胞層は萎縮し、アロマターゼ活性低下　→　エストラジオール産生は増加しない。

症状

日本では月経異常(92%)、不妊(99%)の訴えが多い。多毛(23%)、肥満(20%)は少ない

月経異常：無月経、希発月経、無排卵周期症　→　初経時から月経不順であることが多い (QB.Q-220)

合併症

耐糖能異常、脂質代謝異常、2型糖尿病、高血圧、心血管病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群
子宮体癌

参考1

メタボリックシンドロームの臨床像である耐糖能異常、脂質代謝異常、2型糖尿病、高血圧、心血管病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群を罹患する、あるいは将来罹患すると考えられている。排卵障害に起因するエストロゲンへの恒常的曝露により、子宮体癌に進展するリスクが高い。

参考2

過剰に産生されたアンドロステンジオンは脂肪組織でエストロゲンに変換され、子宮内膜がエストロゲンに暴露され、無排卵周期であるためにプロゲステロンが分泌されず暴露は継続的となる(子宮体癌との関連は限定的という研究もあるが)。しかし、PCOSでは高インスリン血症、IGF-1高値、抗アンドロゲン血症、肥満が見られ、これは子宮体癌のリスクファクターとなっている。

参考3

PCOSでは排卵の頻度が少ないかあるいは無敗卵となるために正常量のプロゲステロンが分泌されない。高レベルのエストロゲンを拮抗できないために子宮内膜過形成と過多月経のリスクを上げる。

検査

ホルモン検査

(also see 参考3)

アンドロゲン：高値
LH/FSH≧1　LH：高値　。FSH正常～低値

テストステロン：やや高値、アンドロステンジオン：高値
エストロン：高値、エストロン/エストラジオール比上昇

LHRL負荷試験：LH：過剰反応。FSH：正常範囲

経腟超音波検査

卵巣に多数の嚢胞が認められる(necklace sign)

診断

続発性無月経、不妊を主訴　→　視診(多毛、陰核肥大、肥満など)　→　内診(両側卵巣腫大)　→　経膣超音波検査(多数の卵胞が卵巣表面に並んで見える)　→　血液生化学(LH高値、アンドロゲン高値、LH-RH負荷テストでLHの過剰反応)　→　(治療的検査？)腹腔鏡検査

治療

排卵障害・月経異常

参考1

1. 挙児希望せず

ホルムストルム療法
カウフマン療法

2. 挙児希望する：排卵誘発が目的

1) クロミフェン療法：第1度無月経を呈するPCOSに対してクロミフェンを投与。50%の排卵率と10-20%の妊娠率が得られる
2) ゴナドトロピン療法(hMG-hCG療法)：クロミフェン療法が無効の場合に適応となる。多胎と卵巣過剰刺激症候群が起こりやすいので注意する。
3) 腹腔鏡下卵巣多孔術：クロミフェン療法が無効の場合に適応となる。電気メスやレーザーにより、卵巣表面に多数の穴を開ける腹腔下手術である。メリット：効果はゴナドトロピン療法に匹敵、OHSSや多胎のリスクが少ない、受診回数が少なくて済むなど。デメリット：排卵誘発剤の補助的併用が必要になる場合がある、効果の持続は1-2年以内と比較的短い、手術のリスク。
4) 生殖補助技術：1)-3)で不成功に終わった場合適応。

参考

1. E．婦人科疾患の診断・治療・管理 3．内分泌疾患 - 日産婦誌60巻11号

http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6011-477.pdf

2. [charged]Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults - uptodate [1]
3. [charged] Steroid hormone metabolism in polycystic ovary syndrome - uptodate [2]

国試

103F022、102I042

「卵巣過剰刺激症候群」

　　[★]

英: ovarian hyperstimulation syndrome、OHSS

定義

多数の嚢胞による卵巣の腫大と血管内からの急激な体液移動により生じるたもの(参考1)
合併しうる病態としては、腎不全、循環血液量減少性ショック(hypovolemic shock)、血栓塞栓症、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)、死亡がある。

疫学

排卵誘発(hMG-hCG療法)で20-30%で起きる。　←　クロミフェンはエストロゲン受容体拮抗薬でhMG-hCGより卵胞刺激作用は弱い

病態

血管透過性亢進　→　循環血漿量減少　→　ARDS, DICと同じような病態：循環血液量減少性ショック

参考1

OHSSは、多数の卵胞が成熟し黄体となる過程で放出されるいくつかの血管作動性物質の過剰な放出が引き金となり、毛細血管の透過性が増加することによると思われる。
卵胞由来の血管内皮成長因子(VEGF)(これだけではないと思うが)がOHSSの引き金となる。
血管内皮成長因子(VEGF)には2つの作用がある；(1)血管新生の強力なpromoter、(2)(多分)(部分的にNOを介して)血管透過性の亢進作用(→機能的な血管床の整合性/完全性(integrity)が損なわれる)、(3)細胞のアクチン線維を変化させて、接着結合を弱める(かもしれない)。
血液中の血管内皮成長因子はOHSSの発症と重症度と正の相関関係にある。

発症までの流れ

1. 多数の二次卵胞(antral follicle)が発育を始め、ついには排卵を迎える
2. 発育した多くの卵胞から過量の血管内皮成長因子(VEGF)が産生される。
3. 卵胞周囲の透過性の亢進した血管新生がおきる。
4. 多量のVEGFを含んだ濾胞液(follicular fluid)や濾胞周囲の血管が腹腔に流れ込み、VEGFなどが全身の血管床に吸収される。
5. 全身の血管の機能が異常となり、血管内の水分が多量に細胞間質(third space)に移動する
6. 循環血液量減少と共に、浮腫、腹水、胸水、心嚢液貯留をきたす。
7. 心機能、腎機能、肺、肝機能が悪化する

参考5改変

ゴナドトロピン製剤の投与により主席卵胞の発育と同時に小卵胞の閉鎖化が抑制され、多数の卵胞発育が起こる。この結果、多数の卵胞からエストラジオールが分泌され、また内因性黄体化ホルモン(LH)の分泌が亢進する。(排卵を誘発するために？)hCGを投与すると、内因性のLHとあいまって黄体細胞から血管透過性を亢進させる物質が過剰に分泌される。

身体所見

検査

超音波検査：多数の卵胞・黄体濾胞、胸水、腹水
血液検査：(血液濃縮の所見)、低蛋白血症、凝固能亢進

症状

G9M.88

腹部膨満感、悪心、嘔吐、乏尿、呼吸困難

治療

G9M.88

補液、アルブミン投与、低用量ドパミン持続投与

参考

1. [charged] Pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome - uptodate [3]
2. [charged] Classification and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome - uptodate [4]
3. 〔産科合併症とその対策〕OHSS の発生原因とその管理 - 日産婦誌５０巻６号

http://www.jsog.or.jp/PDF/50/5006-135.pdf